Adeliana

Grupo Interinstitucional de Comunicação e Educação em Saúde de Santa Catarina

O gestor tem instrumentos para organizar os serviços de saúde
Adeliana Dal Pont analisou no II Encontro Estadual de Comunicação e Educação em Saúde os mecanismos institucionais que visam o fortalecimento do Sistema Único de Saúde

A vice-presidente do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde - CONASEMS - Região Sul Adeliana Dal Pont afirmou que é preciso ter sempre em mente a construção do SUS. Para ela, que é engenheira sanitarista e secretária de saúde de São José, Santa Catarina, as normas operacionais dão condições aos gestores municipais para implementar o sistema. Veja, a seguir, a íntegra da palestra que subsidiou oficina temática sobre instrumentos institucionais do SUS no II Encontro Estadual de Comunicação e Educação em Saúde realizado em outubro no Hotel Valerim em Florianópolis.

"A primeira norma operacional básica olhava os municípios e o estado da mesma forma que um prestador de serviços privado"
"Vou tentar apresentar de uma forma bastante clara os intrumentos que os gestores têm para organizar os serviços de saúde, o sistema de saúde. Os gestores têm que ter uma preocupação de não fugir da sua população porque a cada dia são editadas 50, 100 normas, portarias. A gente tem que dar conta daquilo e saber que estamos à frente de um serviço para a população. É um problema que se vive interiormente todos que chega a dar alguns sustos.
Vou começar falando das normas operacionais, que são instrumentos jurídicos editados pelo Ministério da Saúde que devem ser precedidos de ampla discussão, tanto pelo Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde como pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde e depois aprovados pelo Conselho Nacional de Saúde. Depois da promulgação da Constituição Federal, a primeira norma operacional básica foi editada em 91, a NOB 91. Esta norma olhava os municípios e o estado somente como prestadores de serviços, da mesma forma que um prestador de serviços privado. O município atendia a população, emitia um relatório ao Ministério da Saúde como um simples prestador para receber através de uma tabela os valores referentes ao serviço efetuado. Então, ainda era um gestão bastante centralizada. Nós ainda tínhamos o INAMPS, que foi extinto só em 93.

"A NOB 96 ampliou a condição do gestor municipal estabelecendo, além da atenção básica, as atividades de vigilância sanitária e vigilância epidemiológica e controle de doenças"
É preciso fazer uma diferenciação entre o que é gerente e o que é gestor. O gerente é apenas um administrador de uma unidade, que é como éramos tratados pela NOB 91. Já o gestor tem a responsabilidade de comandar o sistema de saúde. Em 93 houve o desencadeamento de um processo de municipalização, em que os muncicípios e os estados se habilitaram junto ao Ministério da Saúde em uma das três formas de gestão: incipiente, parcial e semi-plena. Tivemos um avanço considerável já nesta época. Alguns municípios se habilitaram na gestão semi-plena e recebiam recursos diretamente do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde. Há critérios a serem obedecidos na habilitação e o principal deles é estar com o seu plano municipal de saúde e, o que é fundamental, o seu conselho municipal de saúde funcionando. O conselho tem que ser paritário. A comunidade tem que ter assento e ter voz no conselho, para discutir as suas dificuldades ali naquela mesa de negociações.
Foi criada também nesta época a Comissão Intergestores Bipartite, a CIB, e a Comissão Intergestores Tripartite, a CIT. A Bipartite é formada por secretários municipais de saúde e pela secretaria de estado da saúde. É uma mesa de negociação para que a gente possa avançar neste processo de construção do SUS.
Nós somos muito imediatistas porque as nossas dificuldades são para hoje e o nosso sistema de saúde pública no país é muito novo. Foi instituído em 88 e a gente tem que estar com o processo de construção sempre em mente. A Constituição Federal determinou que todo o mundo tinha direito à saúde mas nós não tínhamos estrutura para atender todo o mundo. Então, nós estamos no processo de construção da estrutura, da organização desse serviços, porque nós temos serviços em tudo quando é canto, às vezes de uma forma desorientada e desorganizada. Então, foram constituídos estes dois importantes espaços de negociação, a CIT e a CIB. No nosso estado a Bipartite funciona com seis secretários municipais e seis representantes da secretaria de estado da saúde, com mais seis suplentes. Naquela época nós tivemos um avanço porque alguns municípios de Santa Catarina puderam se habilitar na gestão semi-plena e ficaram com a responsabilidade de comandar todo o seu sistema de saúde municipal.
O avanço foi ainda maior com a edição da NOB 96, que é com o que estamos trabalhando ainda hoje. A habilitação se alterou. Ao invés de o município se habilitar nas gestões incipiente, parcial ou semi-plena, ficaram apenas duas formas de gestão. Uma é a gestão plena de atenção básica e a outra é a gestão plena do sistema municipal. A primeira inclui todas as atividades de atenção básica enquanto na NOB 93 havia apenas as consultas básicas e os procedimentos básicos de enfermagem e odontologia. Na NOB 96 a gente amplia a condição do gestor municipal estabelecendo, além das atividades de atenção, as atividades de vigilância sanitária e vigilância epidemiológica e controle de doenças.

"Quando se municipaliza não se transfere todas as responsabilidades para o município. Todo o mundo é co-responsável. Municipalizar não é lavar as mãos"
Às vezes as instâncias superiores, o governo federal e o governo estadual, estão prestando um determinado serviço para a população. Aí de repente municipaliza o serviço. No outro dia, de manhã, a secretaria municipal de saúde já tem que estar executando aquele serviço. Então, se hoje a secretaria municipal faz o atendimento com três médicos. No outro dia a gente já tem que ter quinze médicos para executar aquele novo serviço. Eu acho que está faltando a todos os gestores, municipal, estadual e federal, entender que quando se municipaliza não se transfere todas as responsabilidades para o municío. Todo o mundo é co-responsável. Então, municipalizar não é lavar as mãos. Nós percebemos, neste processo de municipalização, o estado meio que lavando as mãos. Quer dizer: 'O município é semi-plena? Então, te vira!'. O Ministério faz a mesma coisa. Ele tira uma responsabilidade de si, ajuda a financiar e diz 'Te vira'. E a gente tem que dar conta desta organização. Aquilo é importante porque é aquilo que nós queremos. Mas no outro dia a gente tem que estar com aquilo pronto ... mas nós temos a demanda batendo na nossa porta. É uma demanda há muito tempo esquecida, seis meses esperando uma consulta de especialidade ... Eu acho que os gestores fazem este jogo do empurra-empurra para saber de quem é a responsabilidade. Aí vem também a questão política: se tu és contra, aí é pior ainda, não é? A gente fica neste emaranhado de situações. Mas eu acho que, mesmo assim, nós tivemos grandes avanços com a municipalização. Eu sempre defendi o gestor municipal mas a gente sabe que às vezes tem gestor municipal que esquece das suas funções... Então, acho que não é questão de culpa, a gente tem que ir construindo este sistema.
Com a NOB 96, foi importante a instituição do PAB, o Piso de Atenção Básica. Então o município passava a ser responsável não pela produção do seu serviço, não precisava vacinar trinta crianças e marcar que tinha vacinado trinta crianças, para receber o equivalente àquilo. Nós estamos recebendo pela população existente no município. Tenho algumas considerações sobre isto porque a gente sempre tem uma população maior do que aquela informada pelo IBGE...
Foi instituída uma direção única em cada nível de governo. Então o gestor municipal passa a ter responsabilidades de organizar o seu sistema. Os fóruns de negociação da CIB e da CIT foram mantidos e também foi instituído o incentivo para o Programa de Saúde da Família e do Programa de Agentes Comunitários da Saúde. O PAB trouxe alguns vantagens para alguns municípios. São José, por exemplo, teve seus recursos financeiros dobrados. Isto deu condições para a gente se organizar e oferecer serviços melhores e maiores aos nossos municípios.
Foi instituída a PPI... Vocês me desculpem as siglas mas, se a gente olhar só na NOB 96 tem umas trinta siglas. E estas siglas às vezes afastam a gente da população. A gente se acostuma a falar estas siglas mas as pessoas têm dificuldade de assimilar rapidamente. A PPI, a Programação Pactuada Integrada, foi um instrumento negociado com os gestores, para que constasse o que cada município iria produzir, e que estivesse referenciada também a população. Nós fizemos aqui em 98 um documento e o que estava escrito eram principalmente os tetos financeiros, que a gente briga sempre... mas nós não conseguimos nos utilizar deles. A única coisa que a gente usa da PPI hoje é o total que o município pode gastar em média complexidade. Então a PPI não é um instrumento que a gente possa trabalhar e dizer: 'Para o município A estava prevista a produção de tanto de consultas de especialidade e tanto vai ser de referência para outro município'. Isto a gente não conseguiu utilizar.

"A NOAS trouxe para o estado uma responsabilidade excessiva porque, se o município não fizer, o estado fica com o direito de intervir e de realizar. O estado não pode mais ser um executor de ações... O mais importante na NOAS é a regionalização"
A partir de 2001, com o objetivo de reorganizar os serviços e ampliar as responsabilidades dos gestores, nós estamos com a NOAS 01, que é a Norma Operacional de Assistência à Saúde. Na NOB 96 o que aconteceu é que o estado tinha ficado sem função. Os municípios se habilitavam diretamente junto ao Ministério da Saúde e o estado ficou num vazio, que eu acho que não é bom. Já a NOAS trouxe para o estado uma responsabilidade excessiva porque se o município não fizer o estado fica com o direito de intervir e de realizar. Eu acho que o estado não pode mais ser um executor de ações. Ele tem outra função, acho que a NOAS pecou aqui.
Para mim, o que é mais importante na NOAS é a regionalização. Porque o município já faz atenção básica com tranquilidade. Clínica médica, pediatria, ginecologia, os procedimentos de enfermagem e odontologia. Para isto a gente consegue ter profisional para fazer. O grande nó, o grande problema, do Sistema Único de Saúde hoje são os procedimentos de média complexidade. Todas as consultas de especialidades. O cidadão precisa de uma consulta de oftalmologia, a responsabilidade é do estado. Aí não tem, a pessoa espera mesmo seis meses na fila. É esta a grande dificuldade para a consolidação do SUS. O cidadão precisa ser tratado de uma forma integral. Tem que cuidar inteiro, tem que resolver até o final os seus problemas. Então a NOAS traz para a discussão a regionalização desses serviços. E estabelece também a hierarquia dos serviços. Então não é preciso que o município tenha todos os tipos de serviço mas é importante que o cidadão saiba onde procurar os serviços que necessita. A NOAS apresenta o Plano de Regionalização, que cria Regiões de Saúde - não é a unidade regional da secretaria de estado da saúde -, contemplando todas as características demográficas da população, as características geográfias e sanitárias. É o que a gente pode chamar de um desenho do nosso estado. A secretaria estadual de saúde começou a elaborar, e o COSEMS, o Conselho de Secretários Municipais de Saúde de SC, participou, da elaboração de um desenho dos serviços do nosso estado, de onde estão os serviços e quem pode ser referência. Na NOAS isto se chama Módulo Assistencial, que é o conjunto de municípios que vão formar a Região de Saúde. E tem a Sede do Módulo, que tem que estar em gestão plena do sistema e ter capacidade de oferta dos serviços, para si e para os seus vizinhos. E tem o Município-Pólo que tem condições de fazer qualquer tipo de atendimento. O Módulo Assistencial cuida dos serviços de primeiro nível de referência, que estão estipulados na norma. Quando se fez este desenho para o estado, percebeu-se que tinha que haver investimentos em algumas regiões. Por exemplo, se a gente olhar o mapa de Santa Catarina, na região do Meio-Oeste, de Joaçaba, a gente percebe um verdadeiro vazio. Há uma concentração de oferta de serviços na capital porque todos os hospitais públicos e serviços foram concentrados aqui. O Oeste está bastante debilitado. Por isto há esta rotina de pacientes na estrada, isto é bastante desumano. Então, foi feito o desenho, com a possibilidade de se fazer um plano de investimentos.

"Eu acho que você só pode ser gestor do município se tiver condições de comandar todos os níveis do seu município. Mas é preciso financiamento para essas responsabilidades"
Tudo isto no papel está muito bonito. A norma está escrita. Mas é preciso se adequar à realidade. E não é sempre que as partes interessadas querem esta adequação. No princípo do ano muitos municípios brigavam e eram contra muitas questões da NOAS. Na semana passada eu estive em Brasília e eu nos vi tendo que defender a NOAS para não retroceder. Então, tudo é questão de momento. A gente tem que brigar pela NOAS porque ela regionaliza, organiza um pouco melhor. Se a gente não brigar por ela a gente perde uma coisa muito importante que é o comando único do sistema. Eu acho que você só pode ser gestor do município se tiver condições de comandar todos os níveis daquele município. Senão a gente organiza a só a assistência básica. Todo mundo é atendido na sua atenção básica mas aí precisa de uma especialidade, aí precisa mandar adiante. Precisa de um hospital, não tem gerência para dizer: 'Não, este paciente da unidade de saúde pode ser internado'. Quer dizer, aí não tem resolutividade.
Na atenção básica nós tínhamos uma lista de atividades que estavam incluídas. Agora estas atividades aumentaram mas acho que não chega a ser um problema aumentar as responsabilidades. O que é importante é o financiamento dessas responsabilidades porque nós ouvimos bastante que o município recebe bastante dinheiro, e o bastante, no meu caso, por exemplo, é R$ 0,83 por habitante por mês para que se dê assistência básica a todo cidadão. Agora a proposta com a NOAS é aumentar R$ 0,50 por habitante por ano. É a proposta do Ministério da Saúde. E o secretário municipal aparece como o bandido...
A habilitação dos municípios é feita apresentando-se uma série de itens, encaminhados à CIB, que os aprova e encaminha ao Ministério da Saúde. Claro que precede uma discussão com o conselho municipal de saúde, que é um ponto fundamental para que isto aconteça. Conforme a NOAS, também temos que fazer a PPI, que já tem umas regras um pouco mais claras, que estabelecem os limites financeiros do Município-Sede e quanto destes recursos financeiros serão destinados ao atendimento da sua população e quanto será para atender a população referenciada. O grande problema desta questão é que, quando alguns municípios ficaram sob gestão plena, eles recebiam habitantes da vizinhança. Por exemplo, Criciúma era uma referência para toda a região Sul. E nós tivemos uma diminuição do serviço porque era para atender só o seu paciente. Aí o paciente do município vizinho, este cidadão, ficou sem esta porta de entrada. Acho que este foi um grande problema de algumas regiões. Com a NOAS isto muda porque tem um documento assinado que diz o que cada um tem que fazer para si e o que tem que fazer para o seu vizinho.

"O cartão do SUS vai ajudar o gestor a conhecer a população, a saber como ela usa os serviços"

A NOAS também prevê a implantação do cartão do SUS. Aqui no nosso estado quase todos os municípios já aderiram para fazer o cadastramento da sua população e ter o seu cartão. Eu acho que vai ser importante para o gestor também o cidadão ter o seu cartão. É uma forma de gerenciar melhor. Quanto mais nós conhecermos a nossa realidade, mais acertos nós teremos com as nossas ações. Conhecendo a população, sabendo como ela usa os serviços de saúde, o gerenciamento fica mais fácil. A maior dificuldade do gestor é tentar ser justo e acertar nas suas decisões. Há quem questione o fato de se conhecer demais o paciente, de o prontuário ficar à disposição, informatizado. Mas eu acho que, sendo utilizado de maneira profissional, nós teremos condições de fazer um bom uso do cartão nacional. Eu acho que a partir do final de 2002 talvez a gente já possa estar utilizando este instrumento que é importante para o cidadão e para o gestor.
Estes instrumentos todos que eu abordei aqui de uma forma bastante sintética, que viabilizam a construção da organização dos serviços de saúde, são importantes para que a população tenha assegurado o seu direito à saúde
Eu só gostaria, finalmente, de comentar uma colocação do seu Antonio de Paula aqui no II Encontro Estadual de Comunicação e Educação em Saúde sobre a falta de recursos humanos. É que tem o outro lado, o do gestor. Só vou dar um exemplo: o município de São José colocou edital para contratar 40 equipes de saúde da família, para que 90% da população tenham cobertura com assistência básica. Já estamos no terceiro edital. Tínhamos o compromisso de implantar 40 equipes, só conseguimos implantar 27 até agora. A gente não tem no mercado profissionais disponíveis. Nós temos disponibilidade financeira mas enfrentamos dificuldade em encontrar profissionais. Enfermeiro, auxiliar de enfermagem, são categorias fáceis de encontrar mas o médico é mais difícil. Se nós temos esta dificuldade aqui, ao lado da capital, imaginem no interior. Então, às vezes existe a necessidade de contratar, o gestor tem a vontade, tem o recurso, mas o mercado não tem profissionais.
Eu acho que as Universidades têm um papel fundamental, que é fazer a formação voltada para esta área."