Agueda1

Grupo Interinstitucional de Comunicação e Educação em Saúde de Santa Catarina

MICRO PODERES NO COTIDIANO DE UM CONSELHO DE SAÚDE(1)

Águeda Wendhausen(2)

INTRODUÇÃO:
A participação social é uma idéia que possui várias significações no mundo contemporâneo. Há inúmeras formas de participação: política, econômica, associativa etc. Se tomarmos a participação no sentido de produção, gestão e usufruto com acesso universal, o contrário da participação é o fenômeno da exclusão, que pode se apresentar de diferentes modos. Neste estudo partimos do pressuposto que participação social é um fenômeno maior do que apenas tomar parte nos rituais eleitorais.

Na área da saúde a 8a Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília em 1986, é considerado um momento histórico em termos de participação, pois várias tendências de esquerda e do movimento popular tiveram um papel decisivo na instituição da Reforma Sanitária no Brasil, abrindo-se a possibilidade para um modelo de saúde democrático, em oposição ao modelo tradicionalmente autoritário e excludente.
A partir daquele momento, ficou acordado que o “controle social” e a descentralização política e administrativa seriam elementos importantes para garantir o direito universal e igualitário à saúde, objetivo central da Reforma Sanitária Brasileira.

O controle social constitui-se na participação da sociedade civil, incluindo aqui usuário dos serviços, na concepção, controle e avaliação das políticas e ações de saúde. Em 1991 é sancionada a Lei no 8.142/90, que prevê a instituição de fóruns institucionalizados de participação através da formação de conselhos federal, estaduais e municipais de saúde e a realização periódica de conferências de saúde, também nestes três níveis(3).

Os conselhos de saúde passam a ser considerados os principais órgãos de controle social na definição do sistema e dos serviços de saúde. Em sua composição deve haver paridade entre o número de usuários, presentes no conselho, e os demais segmentos, ou seja, 50% dos representantes do conselho são usuários e os demais segmentos seriam distribuídos entre os 50% restantes (Ministério da Saúde, 1998).
Segundo a Resolução 33/92, do Conselho Nacional de Saúde, a composição dos conselhos de saúde deve ser como mostra a figura abaixo:

USUÁRIOS

TRABALHADORES DE SAÚDE
PRESTADORES DE SERVIÇOS PÚBLICOS E PRESTADORES DE SERVIÇOS PRIVADOS

Essa institucionalização da participação na área da saúde no Brasil, veio a legitimar, de certo modo, aquilo que já vinha acontecendo a partir dos movimentos sociais do final dos anos 70 e início dos 80 e, por assim dizer, potencializá-lo, proporcionando uma estrutura organizativa tal que garantisse a participação popular nas decisões governamentais e sua efetiva descentralização.

Entretanto, considerando que as transformações se concretizam, de fato, nas práticas e saberes, possíveis a um determinado momento político, passada quase uma década de implantação destes mecanismos participatórios, faz-se necessário olhar de forma perspectiva e histórica para os diversos discursos que ali se produziram, percebendo os limites e possibilidades que se configuram, a partir das práticas (políticas, econômicas e sociais) que se impuseram ao longo desses anos. Até mesmo, percebendo que a opção - institucionalização da participação - não era algo unânime entre os próprios defensores da Reforma, além de sofrer outros tipos de resistência dentro da cúpula governamental quando de sua implantação. Disto decorre, que a participação deve ser encarada como um processo, com avanços, recuos e, inclusive equívocos, para os quais devemos estar atentos.

Pensando especificamente na participação da população, através dos conselhos de saúde, creio que além de avaliações quantitativas para averiguar a existência mesma destes órgãos, seria necessário empreender outras análises que privilegiem a qualidade dessa participação.

Durante algum tempo em que participei do Conselho de Saúde no Município em que resido, vislumbrava problemas para a efetivação da participação neste espaço. Além disso, alguns estudos como os de Gerschman, (1995); Dallari et. al.(1996); Ramos (1996); ABRASCO (1993) e Cortes (1998), também identificavam problemas para que a participação se efetivasse, tais como: - a ambigüidade do Estado, que institui a participação popular e, ao mesmo tempo perpetua e incentiva a continuidade de práticas autoritárias como o clientelismo, o fisiologismo, Tc, solapando qualquer possibilidade de efetivação deste mesmo controle; - sonegação de informações; - manipulação política na indicação de conselheiros , principalmente aqueles advindos dos usuários; - e a falta de instrumentos que possibilitem um olhar avaliativo sobre as ações de saúde.
Paralelamente a estas reflexões, quando do contato com os estudos de Foucault sobre o poder, abriu-se uma perspectiva de análise que me pareceu proveitosa, pois seu trabalho permitia uma apreciação das relações de poder/saber que permeiam os segmentos envolvidos na participação popular em saúde, especialmente a dos conselhos de saúde.

No meu entender, as relações entre o saber e o poder na área da saúde dizem respeito à possibilidade concreta que as pessoas têm de participarem das decisões sobre sua saúde. Determinadas “verdades” que sustentam as práticas podem invalidar outras que não façam parte da mesma lógica. No caso da saúde é comum, por exemplo, invalidarmos práticas e falas que não sejam “científicas”, como as que são trazidas por nossos usuários quando procuram ajuda profissional. Um dos efeitos disto é que nossos usuários ficam impossibilitados de participarem ativamente do enfrentamento de seus problemas.

E, de fato, se entendemos que a participação efetiva, em qualquer atividade, se dá a partir de um sujeito ético e politicamente autônomo(4), compreendido aqui como alguém que pode fazer determinadas escolhas mediante alguns argumentos, fica difícil imaginar a possibilidade de existência desse espaço ético nas diversas instâncias de assistência e de decisão em saúde perante a crescente medicalização da existência, com a qual vimos convivendo, a partir da modernidade.
Por medicalização entende-se a incorporação gradual de padrões sociais, culturais e políticos a partir de parâmetros instituídos pela ciência médica. Isto tem como conseqüência uma subjetividade que reclama a necessidade (demanda) crescente por atos médicos normalizadores e interventivos sobre a vida e a saúde (5).

Decorre daí que o controle social reivindicado pelo Movimento Sanitário pode ter um duplo sentido: o de legitimar a ordem existente, que acaba submetendo o usuário a pautas que lhe são estranhas ou o de resistir à medicalização, que significa buscar mais autonomia para o usuário.

Como vemos, a participação nos Conselhos e demais instâncias de saúde, parece não depender exclusivamente da capacitação para participar, mas, também, da possibilidade de emergência de uma nova subjetividade em saúde, capaz de produzir sujeitos mais autônomos e reflexivos, pois as mesmas representações e práticas que permeiam as relações entre instituições/profissionais da saúde/clientes tendem a expressar-se nos níveis mais coletivos como, por exemplo, os conselhos de saúde. Aí a pertinência pensar o tema da medicalização, como um ponto de partida para compreender as relações de poder que se estabelecem entre usuários e o setor saúde, sejam elas individuais/privadas ou coletivas/públicas.

Estes problemas, inicialmente levantados, compeliam-me a buscar respostas que fossem um pouco além do que já havíamos identificado. Tal análise teria que, em princípio, abdicar de uma estratégia de análise descendente, que vai do macro ao micro, considerando o ‘Estado Moderno’, como única matriz de exercício de poder sobre os indivíduos. Deveríamos assim, privilegiar o nível micro de exercício do poder e dele partir para compreender a rede de poderes que sustenta e se relaciona com o nível mais geral de poder constituído pelo Estado. São os pequenos ‘fascismos cotidianos’ que vão corroendo, pouco a pouco, a possibilidade de que vivenciemos, de fato, a democratização na área da saúde.

Deste ponto de vista, a análise das relações de poder num Conselho de Saúde permitiria um avanço na compreensão dos discursos e das práticas, ali presentes, seus pontos de inflexão, tipo de resistências e qual a topografia (localização) dos atores que lá atuam.

Tentando contribuir para esta reflexão, propus este estudo, tendo como objetivo mostrar a cotidianidade de um conselho de um Município do litoral de SC, através da análise das relações discursivas que operam em suas práticas, pensando-o, como espaço de participação e diálogo e como instância de exercício de poder.

II – A TRAJETÓRIA METODOLÓGICA:

O local do estudo foi o Conselho de Saúde de um Município, localizado no litoral de Santa Catarina, com uma população em torno de 140.000 habitantes. A implantação do Conselho Municipal de Saúde (COMUSA), se deu em 1992, compondo-se de 18 membros. Através das atas, constatamos a falta de continuidade em relação à presidência do Conselho (4 presidentes em duas gestões) e vários períodos de interrupção das reuniões.

Na tentativa de buscar dados que revelassem as práticas do COMUSA, tomamo-lo como uma “máquina” no sentido foucaultiano, ou seja, como um aparelho heterogêneo que reúne práticas discursivas e não-discursivas.
Para Foucault (1996), “a produção do discurso é ao mesmo tempo controlada, selecionada, organizada e redistribuída por certo número de procedimentos”. Meu objetivo foi, pois, captar estes procedimentos que no COMUSA, fizeram com que determinados discursos fossem possíveis e outros não, que condições estariam postas para que fossem aceitos, ao recair sobre determinado corpus, o que calam.

Os elementos de análise foram, 39 atas(6) das reuniões (relativas a 2 gestões: 92-94/94-96); entrevistas com 7 conselheiros(7) que fizeram parte das gestões analisadas e minha participação como conselheira.

3- O ESTUDO DE CASO: OS PODERES E RESISTÊNCIAS NO ÂMBITO DE UM CONSELHO DE SAÚDE

3.1 - A DISSIMETRIA ENTRE OS ATORES:

De modo geral, os conselheiros encontram-se numa faixa etária entre 30 e 50 anos e há eqüidade na distribuição de representantes do sexo masculino e feminino.O nível de escolaridade predominante é o 3o grau completo, que se concentra totalmente no segmento governamental, no dos representantes de serviços privados e no dos profissionais de saúde. Destes a maioria tem a profissão ligada à área da saúde – são médicos (4), enfermeiros (2), farmacêutico (1) e engenheiro sanitarista (1). No segmento dos usuários a maioria possui o 1o grau incompleto e apenas um possui 3o grau. Quanto às profissões apenas 2 são da área da saúde.

Considerando que o conselho foi criado tendo como princípio a participação efetiva de todos os setores sociais no controle e avaliação das políticas de saúde, fica difícil pensar que isto possa ocorrer, com facilidade, diante da diferença de preparo entre o segmento dos usuários e os demais segmentos.

Primeiro porque diante do técnico competente dificilmente uma pessoa comum sente-se à vontade para discordar ou colocar seu ponto de vista. Como lembra Chauí (1993, p.11) a condição para o prestígio e para a eficácia da competência como discurso do conhecimento depende da afirmação tácita e da aceitação tácita, da incompetência dos homens enquanto sujeitos sociais e políticos. Isto fica patente nos registros do Conselho estudado: em quase todos os momentos de fala dos usuários registrados em ata, fosse qual fosse sua escolaridade e/ou competência, havia dois tipos de respostas que eram comuns:
a) não havia interlocução (pelo menos registrada) em relação ao que era colocado. Isso acontece, por exemplo na Ata 16/I, onde encontramos a seguinte colocação que não possui nenhuma resposta ou interlocução:
Um conselheiro “manisfesta descontentamento com os conselhos, nada de positivo é feito e sente-se cobrado pela comunidade”; a seguir (o mesmo conselheiro) “... denuncia que agendamento das consultas nos Postos é feito num só dia da semana e sugere auditoria”.
b) respostas que utilizam fortemente o jargão técnico, de modo que é o próprio discurso competente que coloca o outro no lugar do silêncio.
Um conselheiro usuário “pergunta se a Secretaria de Saúde teria condições de fornecer um balancete que todos pudessem compreender. Ouve como resposta do presidente do conselho que” esta é a maneira correta e legal, cabendo ao conselho avalizá-la e ao tribunal de contas aprovar ou não estas contas. (Ata 38/II)

3.2.- O QUE SE FALA E O QUE SE CALA NO CONSELHO

Dizer algo no conselho apareceu como a categoria mais presente nas atas. Entretanto, as falas não são distribuídas conforme a presença quantitativa de conselheiros em cada segmento. Em relação às comunicações, por exemplo: são 28 falas do presidente do conselho (o secretário da saúde) e 17 falas dos demais conselheiros ou falas impessoais. Nos esclarecimentos temos ao todo 80 registros, sendo que 33 de falas do presidente e 20 de outros representantes governamentais. Somando os esclarecimentos, temos 50 registros do segmento governamental, ou seja, 62.5% das falas, contra 17 registros dos outros segmentos, sendo que 10 são dos representantes dos segmentos privados.

Estes dados mostram que há um largo predomínio das falas do governo em relação aos demais segmentos, cujos conteúdos, em sua maioria são relativos a trabalhos realizados pela Secretaria de Saúde. Evidencia-se, ainda, que essas falas são, em grande parte, dos presidentes que comandam o Conselho, nas duas gestões analisadas.
Tomando aqui o critério da paridade como parâmetro, poderia inferir que apesar dos usuários juntamente com os demais segmentos ocuparem grande parte dos assentos – algo em torno de 80%, no Conselho estudado - eles têm “pouco a dizer”. O que se constata aí é a velha prática de técnicos falando para leigos, ou o que poderia ser pior, o uso instrumental de um espaço que se pretendia “democrático”, para legitimar ações governamentais e não para “controlá-las” e avaliá-las, como seria a proposta de papel para os conselhos.

Mas a presença do discurso competente vai além da questão técnica. Para Chauí (1993, p. 7), o discurso competente é o discurso instituído, no qual a linguagem sofre uma restrição que poderia ser assim resumida: “não é qualquer um que pode dizer a qualquer outro qualquer coisa em qualquer lugar e em qualquer circunstância”.

Uma das conseqüências deste processo de hierarquização e organização é:
1- Que o poder não depende daquele que ocupa o posto, mas pertence ao próprio degrau hierárquico.
Este efeito da burocratização sobre o poder dos representantes do Conselho fica claro, por exemplo, na 1a e 2a gestão, quando 2 dos secretários da saúde, eram leigos em saúde, mas conseguiam fazer com que sua palavra fosse reconhecida como uma verdade irrefutável. Além disso, o período de suas gestões, com exceção de algumas resistências pontuais, se caracteriza como o período de maior passividade do Conselho. Alguns conselheiros entrevistados que participaram destas gestões falam sobre a dificuldade que era se pronunciar no Conselho, à época, como mostra a fala a seguir:
“Agora existe muita abertura, (referindo-se à 3a gestão que se iniciava no período da entrevista), antigamente não. Era só aquilo que podia ser dito. Não davam muita importância ao Conselho, a prestação de contas já vinha feita. Nós temos uma Secretaria que é no cabresto, quer dizer, tem determinadas coisas que só vai até ali...” (C.4/2a).

Quero dizer, que mesmo tendo a sua frente alguém que não tinha a competência técnica, este se encontrava num cargo que, por si mesmo, lhe dava autoridade para falar sobre saúde e isto bastava para que o ritual se consolidasse – a missa, só o padre poderia rezá-la. Quem é, senão o Secretário da Saúde, a pessoa mais autorizada e capacitada para falar da saúde de um município?

Como vimos os interlocutores deste discurso já foram previamente reconhecidos como tendo direito de falar e ouvir, os lugares e as circunstâncias já foram predeterminadas, para que seja permitido falar e ouvir e o conteúdo e a forma já foram autorizados, segundo os cânones da esfera de sua própria competência. Ao mesmo tempo em que o governo se coloca como o único que sabe lidar com o sistema de saúde, delega aos outros, também, um lugar de escuta e de assentimento, que acaba por legitimar todo o seu discurso.

Se levarmos em conta, ainda, que além de Secretário de Saúde do Município, o presidente desses conselhos em muitos casos é um médico, isto poderia aumentar ainda mais esse monólogo do governo com os demais participantes.
O aspecto ritualístico das reuniões e as várias interrupções das reuniões, nas duas gestões, são fatores que parecem corroborar para colocar o Conselho nesse lugar de passividade.

Considerando que o uso do discurso competente provocava um silêncio em torno da participação principalmente dos usuários, inclino-me a pensá-lo como um silenciamento , no sentido colocado por Orlandi (1995, p. 55), de que “como o sentido é sempre produzido de um lugar, a partir de uma posição do sujeito – ao dizer, ele estará necessariamente, não dizendo ‘outros’ sentidos.

Este tipo de silenciamento, que aconteceu inúmeras vezes no Conselho estudado, esteve relacionado, na maioria das vezes, ao uso do jargão médico ou técnico administrativo.

Enfim, nas entrevistas, principalmente com os representantes usuários esse silenciamento, estes “não-ditos” vão aparecer claramente em suas falas.

“Tenho que ir para o Posto (de saúde) à meia-noite, (para pegar a ficha para o dia seguinte), senão não pego”.(C.6/2a).Aí se eu chego no Conselho e falo isso, tem 5 ou 6 que falam: não, não é bem assim. Mas a gente sabe, que a realidade é essa...”(C.6/2a)”.

Este assunto nunca foi debatido no Conselho, e é exemplo claro de que há não-ditos ali. Não-ditos que poderiam ser importantes para que efetivamente o Conselho de Saúde fosse o espaço popular que se pretendia que fosse.
Se, em nível local as práticas para escamotear o poder (burocratização, tecnocracia, manipulação, clientelismo, fisiologismo), continuam as mesmas, como garantir que essa descentralização de fato ocorra, não somente em nível administrativo, burocrático, mas com uma real distribuição do poder?

Em relação aos conteúdos discutidos nas reuniões do Conselho, constatamos que no conjunto, o tema mais discutido é o da assistência médica. Em outras palavras, tendo como base as reflexões do início deste estudo, estaríamos diante de um Conselho medicalizado. Evidentemente nossa crítica reside no lado perverso da medicalização, no sentido da imposição de pautas, da absolutização do saber médico, enfim, de ser mais um instrumento de controle das pessoas em sua existência.

Assim, na prática o Conselho não se constitui em espaço para estudar e planejar outras formas de se obter e manter a saúde, que não seja aquela vinculada necessariamente a consultação médica. Vale salientar, aqui, a pertinência das reivindicações que permeiam o Conselho, a questão é sua exclusividade na pauta de discussões e por conseqüência a ausência de várias outras, como saneamento e poluição ambiental, doenças previníveis, informação à saúde de modo geral, saúde do escolar, etc., e, finalmente a discussão sobre a mudança do próprio modelo atual de assistência que é o curativo, para um modelo de promoção à saúde, ensejado pelo SUS.

O planejamento em saúde, para o qual nunca foi dada muita importância no Conselho estudado, talvez, fosse um interessante instrumento para que os conselheiros pudessem ter uma visão um pouco mais ampliada a respeito do que afeta a saúde dos cidadãos do Município em questão.

Essa medicalização, presente nas práticas do Conselho pode se expressar, ainda, a partir da relação dissimétrica dos competentes com os leigos. De algum modo, isto fica bastante claro no Conselho analisado. Hierarquicamente, falam os tecnocratas do governo, os profissionais do serviço privado, os representantes profissionais e, aos usuários, resta uma parcela ínfima de espaço para dizer algo que muitas das vezes nem tem a devida consideração e respeito.

Diante do que constatamos, cabe o questionamento de Bobbio (1997): é possível a subsistência de um sistema democrático em uma sociedade não democrática. Quero dizer, a estrutura do Conselho mesmo sendo democrática, pode não garantir que suas práticas também o sejam.

Mas, se este estudo se pretende coerente com suas bases teóricas, é importante lembrar que no jogo do poder sempre aparecem resistências. Vejamos, então, como elas se expressam, qual é sua racionalidade, enfim qual é a possibilidade de fazerem circular o poder.

3.3 – A VOZ ATIVA DAS RESISTÊNCIAS:

Mesmo diante dessa tendência de fixação das relações poder, sustentada por mecanismos de micropoder que reforçam a dissimetria, as resistências, como não poderia deixar de ser, estão presentes no Conselho de Saúde analisado. Porém, sua expressão, um tanto desarticulada, indica que o mecanismo é tão ajustado a ponto, mesmo, de neutralizá-la como contra-poder, em certos momentos.

A categoria que denominei embates permite uma visualização das resistências. Ali se constata uma presença mais forte do segmento dos usuários e dos profissionais de saúde, nos registros, além do governamental e do privado.

A análise de 4 momentos de embates registrados em ata permite uma visualização de como se caracterizavam no Conselho estudado.
1) Um momento de confronto, foi o da aprovação do 1o planejamento da saúde para o Município, que ocorreu na primeira gestão do Conselho. De um lado, manifestações no sentido de aumentar o número de reuniões, esgotando as dúvidas e discussões e, de outro, a necessidade de agilização do processo.

Os registros das reuniões mostram uma tensão entre o tempo necessário para eleger uma proposta e a "solicitada e constante" urgência (eficácia) para tomada de decisões, principalmente por parte do segmento governamental. Considerando que eram as primeiras reuniões de um Conselho recém instalado, imagine-se as dificuldades dos leigos, e mesmo dos profissionais, em analisar um plano de saúde para um município de aproximadamente 140.000 habitantes. O Conselho, segundo solicitação do presidente, deveria aprová-lo em duas reuniões que, para agilizar o processo, sugere a formação de uma equipe técnica.

Não estaríamos desse modo mais uma vez, dentro do próprio Conselho, privilegiando decisões apenas de caráter técnico, distanciando-nos mais uma vez das necessidades sentidas pela população. Expressa-se aí um dos dilemas de nossas democracias, a tensão entre a eficiência técnica e a participação. Mas, pela resistência dos conselheiros acaba sendo dado mais tempo para se decidir sobre o plano, o que demonstra que existe um espaço de possibilidades de atuação nessa tensão, entre o que é técnico e o que é político, dependendo do modo como estas questões são encaminhadas.
2) Outro momento que suscitou polêmica, ainda na 1a gestão, foi o da troca da secretária eleita pelo Conselho por uma indicada pela prefeitura. Nesta reunião questionou-se, além da troca da secretária eleita, a escolha da secretaria da saúde como local das reuniões, o convite informal para a reunião, enfim a tendência manifesta por parte do segmento governamental de "prefeiturizar” o Conselho. A oposição dos membros do Conselho, à época foi bastante veemente.

Todavia o que vamos perceber é que se sucedem tentativas de “prefeiturização”, porém de modo bem mais sutil, ao mesmo tempo em que as resistências passam a diminuir. Por exemplo, mais adiante, no final da 1a gestão, o local de reuniões que era fora do âmbito governamental, é fixado na Secretaria de Saúde, sem que haja nenhuma resistência manifesta.

Há vários entrevistados, que fazem menção à presença demasiada da Secretaria de Saúde no Conselho, inclusive denunciando sutilmente que há conselheiros que são defensores de seus interesses, como afirma um dos conselheiros usuários:
“(...) o Conselho é a secretaria, bem dizer... Nós não temos um Conselho que é fora da Secretaria; porque a maioria dos representantes (...) é ligado a eles”.(C.6/2a)
3) Outro momento em que acontece uma clara disputa de poder entre o segmento dos usuários e o dos representantes privados, mais especificamente os do Hospital, tendo o governo como intermediário, aparece, também, na 1a gestão, a partir da denúncia de um conselheiro sobre o fato de que os dirigentes do Hospital haveriam diminuído os dias de visita aos doentes de 7 para 4 dias e tempo de visitação de uma hora, para trinta minutos.

A justificativa inicial da administração do Hospital para esta medida, foi que era preciso estabelecer normas numa instituição que transitam 1000 pessoas por dia. A implantação de crachás é outro motivo que aparece como explicação para esta decisão (atenção para o jargão técnico utilizado para justificar as medidas).

Em uma reunião, o Conselho delibera, por votos da maioria, que o Hospital volte à visitação diária dos doentes, com duração de uma hora, o que é exarado em forma de portaria, mas tal portaria não entraria em vigor. Na passagem do 2o para o 3o presidente/secretário (Ata 18/I), após sete meses de interrupção das reuniões do Conselho, o novo presidente do COMUSA propõe um “acordo feito entre o presidente/secretário anterior e a Direção do Hospital”, em que o Hospital mantinha a medida de diminuição das visitas que, afinal, acaba permanecendo por algum tempo.

A postura do 2o secretário parece denunciar a falta de compromisso para com as decisões que tomou juntamente com o Conselho. Denuncia, também, a dependência do Conselho das atitudes e posturas do Secretário da Saúde e seus superiores.

Após o período da discussão do horário de visitas, que se deu entre a Ata 13/I e a Ata 19/I, não houve confrontos de maior importância. Existem pequenas manifestações individuais de resistência, mas que não modificam a passividade, que se instala no Conselho durante algum tempo, o que é quebrado novamente no final da 2a gestão, quando começa a acontecer algo novo, no Conselho.
4) Isto se expressa mais claramente na 37a reunião (2a gestão), quando o Presidente diz que tem a planilha de custos dos prestadores em mãos, mas que não a colocará à disposição dos conselheiros por “questões éticas”. Alguém se manifesta que não concorda com a colocação, dizendo que “o Conselho é ético e seu papel é fiscalizar”. Nessa mesma reunião, um grupo de conselheiros que haviam sido nomeados pelo Conselho para auditorar as contas do Fundo Municipal de Saúde, relatam algumas irregularidades encontradas. O Presidente tenta se justificar dizendo, finalmente, que ele mesmo “se auto-auditora”.

Há questionamentos em relação às justificativas apresentadas pelo Presidente e, por fim, ele reclama que o Conselho o está “encostando na parede” e que espera que o “Conselho seja ético e que as coisas não vazem”. Alguém da Plenária diz que “o Conselho é ético e que não abriria...”.

Nestes dados emerge uma questão fundamental dentro da prática democrática que é a da publicidade/privatividade dos atos do Conselho. A ética ali fica entendida como manutenção de um segredo. Tal sentido é compartilhado pelos demais conselheiros, que acolhem a solicitação confirmando que “as coisas” não serão levadas adiante. Ora, se o Conselho é um espaço público, como omitir o que ali acontece pode ser considerado ético?

O fato de o Conselho compor-se de representantes. Bobbio (1997) estabelece o nexo entre o princípio da representação e o caráter público do poder. A representação é uma forma de representar, isto é, um modo de apresentar, de fazer presente, de tornar visível, o que de outra maneira restaria oculto. A representação, portanto, só pode ocorrer na esfera do público. Não parece estar muito claro para os conselheiros, que no Conselho estes representam um grupo, para o qual tem que obrigatoriamente prestar contas.

Se considerarmos o que Arendt (1995) coloca como sendo espaço público – aquele em que não há violência, visto que as relações são simétricas e a alteridade é bem vinda e necessária para manutenção da democracia – , concluiríamos que o Conselho se constitui em um espaço violento, em que não somente há desiguais a priori, como, também, suas práticas acabam por reforçar essa desigualdade, como, por exemplo, esta, da privatização de um espaço público e da negação do próprio princípio da democracia representativa.

Na reunião seguinte, 38a, o presidente não está na reunião e o vice-presidente assume. O clima continua tenso, como na reunião anterior. Neste momento, há uma série de questionamentos e uma reflexão do grupo de conselheiros sobre sua atuação. Isso se instala após um momento em que o Conselho, pela primeira vez resolve averiguar as contas apresentadas, encontrando ali as irregularidades, já mencionadas. Primeiro, o vice-presidente diz que o Conselho não tem feito nada e que a aprovação dos balancetes tem sido feita na base do "voto de confiança".

A fala de um representante dos profissionais de saúde expressa o conflito estabelecido entre governo e Conselho. Mostra-se indignado com o descaso da secretaria em relação ao Conselho e diz que há muito tempo uma "reunião de verdade" não acontecia, pois o secretário estaria sempre cercado de assessores que intimidavam os conselheiros. Por fim, acrescenta que o Conselho deve se tornar mais ativo como no "tempo do conselheiro... “ - que todos podemos "ser um pouco este conselheiro...” - e que não aprova determinados gastos do fundo municipal de saúde.

Estas queixas denotam que os conselheiros não conseguem expressar-se como desejariam, no Conselho.

Finalmente, a denúncia de um dos conselheiros presentes de que o “Conselho só existe pró-forma” como que sintetiza, de certa forma, as falas desta reunião e os inúmeros não-ditos, de tantas outras reuniões, que se expressaram na maior parte das entrevistas. Entretanto, a reflexão do conselheiro propõe uma saída, que é a de que o Conselho seja “um pouco o conselheiro...”, ou seja, que se torne novamente ativo, questionador como o tal conselheiro e como acontecia no momento em que atuava no Conselho (1a gestão).

4 – AS LIMITAÇÕES DO “CONTROLE SOCIAL”: PAUTAS PARA UM RECOMEÇO

A relação dissimétrica entre os conselheiros usuários e os demais representantes (tanto na 1a, como na 2a gestão), é um dos aspectos que mais denuncia o uso de uma estratégia de silenciamento, através de discursos considerados “verdadeiros” ou “autorizados”, utilizada, principalmente pelo segmento governamental, que reforça seu poder.

Esta demarcação de lugares dos conselheiros, em determinados espaços de poder/saber expõe um jogo (uma rede) que coloca, principalmente a representação dos usuários, num lugar de silenciamento, no qual sua “verdade” nunca (ou quase nunca) pode ser pronunciada. Este silenciamento é possível graças ao uso de algumas estratégias que o dispositivo permite, que são a ritualização das reuniões, o uso do discurso competente, da circunscrição de determinados sujeitos em espaços demarcados a partir dos quais já há, a priori, uma expectativa. do que deve e pode ser dito.

Depreende-se daí que há uma tendência geral, no COMUSA de valorização apenas do “discurso competente” seja ele pronunciado pelos que detém a autoridade hierárquica ou pelos que detém um saber instituído, ainda que falem em nome do usuário. Pode-se constatar, de modo geral, o caráter monológico presente nas relações neste Conselho.

Sobre a constatação dessa falta de diálogo há dois pontos a considerar.
1. Através de um determinado saber e dos postos que ocupam aqueles que estão autorizados a dizê-lo, se podem exercer determinados poderes sobre as ações de outrem. Em nosso caso específico, estes poderes têm sido exercido hegemonicamente pelo segmento governamental que detém (e retém) determinados saberes, de modo que outros segmentos, principalmente o dos usuários, fiquem impossibilitados de exercer, de fato, o poder ou a resistência. Entretanto, é a partir mesmo dessa “vontade de saber” que se nos impõe, enquanto sujeitos da modernidade, que Foucault (1987,) vislumbra a saída contra os efeitos da dominação, ligados à estrutura da verdade ou a instituições encarregadas da verdade. Ninguém até agora mostrou que se possa definir uma estratégia exterior a tudo isto, ou seja, uma estratégia de resistência que esteja fora da produção da verdade. Depreende-se daí que uma das formas de contrapor-se ao que vem ocorrendo no Conselho, é esta busca da “verdade”, ou de outras verdades, além daquelas oficialmente permitidas e transmitidas; através da obtenção de um maior número possível de informações, acerca das temáticas que perpassam o Conselho.

Em nosso caso específico, há que se fazer com que a informação desça. Não só aquela que interessa ao segmento governamental, mas essa acrescida daquelas que interessam aos demais segmentos; e, também, que seja comunicada em linguagem acessível a todos. Faz-se necessário, também, um trabalho conjunto com os conselheiros tanto no sentido de instrumentalizarem-se para esta atuação específica, que são os conselhos na área da saúde, como também de lutar para que a comunicação se dê de modo tal que possa circular o mais possível e exista em quantidade e qualidade adequada, tanto para os conselheiros como para as comunidades em geral.
2. o tipo de relações que se estabeleceram no Conselho estudado, praticamente não tem permitido a existência do diálogo, aspecto fundamental, que nasce com a idéia mesma dos conselhos, concebidos como um órgão público que representa o conjunto dos setores sociais, que prestam e recebem ações de saúde.

O diálogo pertence à esfera pública, que os gregos consideravam a esfera da liberdade, pressupõe seres humanos iguais, mas que podem possuir pontos de vista diferentes, pois somente através do confronto de posições, de pontos de vista diversos, é que podem surgir opiniões verdadeiras (Caponi, 1996).

No Conselho estudado, esse diálogo que poderia ser a chave, para uma real democratização das instituições de saúde, acaba sendo, no próprio local destinado a isto, apenas um acessório, um “detalhe”, que só poderia interessar, na medida em que coloca em risco determinados benefícios. De fato, as práticas que observamos nos fazem crer que o diálogo é incipiente, por vezes nulo, ao longo das duas gestões.

Constatamos, pois, que há um longo caminho a ser percorrido para que transformemos as atuais relações dissimétricas em simétricas e os monólogos em diálogos, pois as práticas hegemônicas tendem a perpetuar o estado atual.

Estes pontos de reflexão impõe-nos uma retomada da ética. Ética que nos faz resgatar essas situações cotidianas, aparentemente banais, como a da falta de diálogo no Conselho, mas em cujo espaço vão se repetindo pequenas violências, que diminuem cada vez mais o que temos de humano, impondo um “ethos” que nos faz apenas comportar-nos, que nos condena à massificação, que nos retira o agir, que é propriamente o que nos diferencia como humanos.

A ética, pensada como uma atividade de reflexão, que permite ao indivíduo pensar-se enquanto sujeito de sua própria ação pode ser uma das alternativas para alterar este estado. Uma ética que busca a “verdade” (o conhecimento) tendo como referência o outro.

Desta forma, faz-se necessário problematizar na relação entre conselheiros, o reconhecimento dos usuários enquanto sujeitos morais de suas ações. O papel da ética seria, justamente, o de colocar limites nas relações de poder de modo que não se tornem fixas. Mas estes limites não sobrecaem somente no outro que exerce o poder, mas servem de baliza para a ação de todos, de modo que poder transite o mais possível, tendo-se um mínimo de dominação sobre as ações do outro.

E é, a partir mesmo desse conceito foucaultiano de relações de poder, que tem como condição para o seu exercício a liberdade (ainda que relativa) do outro, que podemos pensar na existência de resistências no Conselho estudado. Estas resistências se expressam como tentativas, como estratégias, para reverter o poder.

Constatamos que tais resistências são originárias, principalmente do segmento dos usuários e dos profissionais de saúde. Caracterizam-se mais como reação às estratégias do segmento governamental ou do privado (mais raramente), cujo objetivo parecia ser o de sobrepor-se sobre as ações dos conselheiros. Avalio estas resistências como reativas, porque dificilmente o segmento dos usuários e/ou dos profissionais propunham algo (talvez não pudessem); sua atuação se caracteriza mais por denunciar o que não consideram correto. Eram, em geral, resistências pontuais e desarticuladas, à exceção de alguns momentos.

Diante destas constatações, penso que é preciso retomar e atentar para a importância da participação em todos os níveis do sistema de saúde, não somente em nível coletivo e em instâncias representativas, mas de forma mais direta nos serviços e nas comunidades. Neste sentido, faz-se necessária uma mudança de atitude daqueles que trabalham nestes serviços, estimulando o usuário a conhecer mais sobre a temática da saúde relacionando-a a seus direitos, seja a partir de sua própria experiência enquanto cliente que necessita assistência ou informações seja em órgãos comunitários onde são tratados problemas mais gerais e a participação pode ser mais direta.

As resistências, presentes no Conselho analisado estão aí para nos dizer que há brechas no sistema de poder, mas é preciso fortalecê-las, descobrir estratégias, criar táticas, a partir mesmo de onde provêm, dos usuários e profissionais de saúde.

Nesta perspectiva, é também através do diálogo e só neste âmbito, que o que é público pode ser apropriado pelo público e, portanto tornar-se ético. No caso do Conselho parece não haver, por parte dos conselheiros, uma clareza da dimensão que poderia ter a ética em suas práticas.

A sugestão do Ministério da Saúde (1998), em uma de suas últimas publicações sobre o controle social, é de que os critérios para funcionamento dos conselhos de saúde incluíssem, entre outros, a visibilidade e a permeabilidade, elementos que devem ser levados em consideração para que ele se constitua efetivamente num órgão público e que deveriam ser acolhidos pelo Conselho estudado.

O que parece ser mais presente em nosso estudo é a obstrução do diálogo, de modo que ao invés de ser espaço de dissenso e de alteridade (aceitação da diferença), acaba se tornando espaço de legitimação das mesmas relações de poder entre instituições/profissionais de saúde e população.

As reuniões, as atas, a presença das pessoas, a existência de um conselho, tudo isto comprova que temos a “participação popular”. Porém, ao analisá-la de perto, o que constatamos é um grande silêncio em torno da “participação”. Silêncio que se converte em silenciamento daquilo que se contrapõe a essa verdade, denunciando o risco de que as práticas de participação que temos podem contrariamente voltar-se contra a democracia.

Em meio a essa tensão dialética entre a participação requerida e aquela que, efetivamente, se vivencia, parece-nos fundamental à busca de uma via teórica que possibilite e potencialize a participação do usuário, desde os locais onde é prestada à assistência, sejam unidades de saúde ou hospitais, até os fóruns coletivos, como são as associações de moradores de bairros e os conselhos de saúde. Acreditamos, pois, que a própria demanda, tão enfatizada pela Reforma Sanitária, de que nos voltemos, antes de tudo, para os aspectos promocionais da saúde, pode ser um dos pontos de partida para o estabelecimento de um outro tipo de relação com os usuários dos serviços. Voltamos, portanto, ao que colocávamos no início deste estudo quanto à necessária relação entre participação institucionalizada e não institucionalizada.

A prática da promoção à saúde poderia ser, a partir dos serviços, um dos modos de provocar a participação do usuário, desde o momento em que aprende a conhecer seu corpo, detectar suas necessidades e buscar formas de lidar com elas, sejam aquelas já presentes no serviço, ou novas formas de satisfazer estas necessidades, que modifiquem o próprio serviço e/ou o meio em que vive.

Dentro desta perspectiva, creio serem as resistências a estes poderes que se impõem, uma das práticas a que devemos estar mais atentos, no sentido de torná-las mais estratégicas e orgânicas, pois em seu sentido mais profundo, é a expressão da liberdade que possuímos e desejamos ampliar. A prática da liberdade no dizer de Foucault (1987) é, em si ética, e a ética é a forma reflexiva que adota a liberdade.

Não entendemos a busca de uma postura ética como “a solução” para a participação nos Conselhos, mas como uma alternativa a permear as práticas cotidianas de assistência à saúde (individuais e/ou coletivas), com potencial para atravessar essa rede de micropoderes encontradas no cotidiano. Creio que buscá-la pode contribuir, juntamente com outras práticas tão necessárias - como, por exemplo, a formação de conselheiros, a divulgação das discussões e decisões do Conselho em jornal próprio, a implantação de uma ouvidoria nos serviços de saúde, a criação de conselhos locais de saúde –, na criação de espaços que permitam maior circularidade e equidade na obtenção de informações e que o usuário exerça de modo mais direto sua participação, para a efetiva democratização das relações, evitando que a participação acabe confinada apenas a espaços institucionalizados, tão ajustados, que asfixiem a práxis fundadora da participação que permeia a Reforma Sanitária.

Creio, finalmente, que diante das limitações apontadas para que se concretizem os ideais de Controle social, a construção e ampliação dos espaços democráticos concernem a todos nós profissionais de saúde e usuários que, de algum modo, reivindicamos a “participação popular”, como uma das maneiras de reinventar os “fazeres” e “saberes” da assistência à saúde. A partir de formas estratégicas de resistência, poderemos contribuir para que a democratização das atuais relações de poder na área da saúde, se transforme numa participação que não seja contrária, e sim, a favor da democracia.

V-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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(1)Resumo de tese de doutoramento da autora apresentado à UFSC em 1999.
(2)Doutora em Enfermagem; Docente de Saúde Coletiva na Universidade do Vale do Itajaí/SC.
(3)Como veremos adiante, embora o foco deste estudo seja o de avaliar a participação institucionalizada, não há , nas práticas uma separação nítida entre esta e a participação não institucionalizada. O que constatamos, na verdade, é que os problemas de qualidade da participação mais informal, que se dá no cotidiano dos serviços de saúde, tem relação direta com a qualidade de participação possível de ser experimentada no âmbito institucionalizado. Em relação ao assunto vide artigo da mesma autora: a construção da subjetividade no cotidiano dos serviços: da sujeição à autonomia solidária; Texto & Contexto, Florianópolis, v.9, n.3, p.54-73, ago/dez.2000.
(4) “A palavra autônomo vem do grego: autos (eu mesmo, si mesmo) e nomos (lei, norma, regra). Aquele que tem o poder de dar a si mesmo a regra, a norma, a lei é autônomo e goza de autonomia e liberdade. Autonomia significa autodeterminação. Quem não tem a capacidade racional para a autonomia é heterônomo.”(Chauí, 1995, p. 338)
(5) A medicalização seria, na área da saúde, um dos efeitos daquilo que o discurso sociológico chama de “controle social”. Não estamos falando aqui do sentido de controle social proposto pelo Movimento da Reforma Sanitária, mas no sentido que lhe é dado tradicionalmente pelas ciências sociais, isto é, “que uma pessoa e sua ação está, de fato, condicionada e limitada pelos grupos, pelas instituições e pela sociedade inteira, da qual é membro”. Neste sentido os indivíduos estariam condicionados a mecanismos mais ou menos ajustados, a partir dos quais agiriam (Bobbio e Matteucci, 1981, p. 426).
Na área da saúde, o exercício deste controle social, foi construído a partir do saber/poder de várias instâncias, dentre elas, o Estado e a instituição médica, e sua conseqüência é a medicalização dos indivíduos e das populações. Autores como Illich (1975), Foucault (1993), Donzelot (1979), Costa (1989) e outros demonstram, através de suas obras, como a saúde, ao longo dos séc. XVIII e XIX foi sendo incorporada ao Estado capitalista como estratégia de controle sobre as populações, de modo que aspectos da existência como a alimentação, a procriação, a convivência etc., foram se tornando cada vez mais normatizados e esse saber ficou restrito a determinadas categorias profissionais, dentre elas a do médico. Visto deste modo, o controle seria o oposto aquele reivindicado pela Reforma Sanitária, pois a ação dos indivíduos, seja em instâncias individuais e/ou coletivas, estaria, a priori, limitada por uma série de imposições determinadas socialmente. Pela via da medicalização, o usuário acaba reclamando e até exigindo mais interferência e controles médico-políticos, que em outras circunstâncias poderiam ou deveriam ser rechaçados.
(6) Ao longo do texto o número que segue a Ata diz respeito a sua ordem da ata em relação à gestão e a seguir o número em algarismos romanos se refere à ordem da gestão.
(7) Os entrevistados serão identificados em nosso texto pela abreviatura “C”(conselheiro) e um número de ordem, seguido de barra e o número da gestão a que pertencia, por ex. C.6/2a - 6o conselheiro da 2a gestão.
(8) Em sua obra “As Formas do Silêncio no Movimento dos Sentidos”, Orlandi (1995) diferencia dois tipos básicos de silêncio: o silêncio fundante, aquele que é inerente a todo discurso , isto é, todo o processo de significação traz uma relação necessária ao silêncio, e o silenciamento ou política do silêncio. A diferença entre o silêncio fundante e a política do silêncio é que a política do silêncio produz um recorte entre o que se diz e o que não se diz, enquanto o silêncio fundador não estabelece nenhuma divisão: ele significa em (por) si mesmo.
(9) A “prefeiturização” segundo Mendes (1992), é definida como uma gestão concentrada na Prefeitura Municipal e reprodutora das intermediações clientelístico-corporativas, isto é, uma distorção do sentido de descentralização/municipalização da saúde. No nosso caso é bem clara a ingerência da Prefeitura em decisões que deveriam ser da competência da Secretaria de Saúde.
(10) Este conselheiro, C.11, participou na 1a gestão, representando os servidores do SUS. Sua presença ativa no conselho é notória pois seu nome é o mais citado nas atas da 1a gestão. Sua característica é a de questionar e argumentar em favor do que considera correto.
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