Grupo Interinstitucional de Comunicação e Educação em Saúde de Santa Catarina
SAÚDE: O TUDO PARA TODOS QUE SONHAMOS E O TUDO QUE NOS IMPINGEM OS QUE LUCRAM COM ELA
Gilson Carvalho
carvalhogilson@uol.com.br
A Constituição Federal, na Seção Saúde, mais precisamente nos artigos 196 e 198, declara que saúde é direito de todos e dever do estado, com acesso universal e igualitário e com atendimento integral. Dois pilares estão colocados com característica pétrea. A UNIVERSALIDADE, como definição do “PARA TODOS “. A INTEGRALIDADE como definição do “TUDO”. Em resumo: O DIREITO À SAÚDE GARANTE, NO BRASIL, O TUDO PARA TODOS. Os milhares, de nós, que ajudamos a escrever e a legitimar o texto Saúde na Constituição Cidadã, tínhamos e certeza de que queríamos e lutávamos pela UNIVERSALIDADE. Direito à saúde, para todos os seres humanos, cidadãos e políticos, brasileiros, por nascimento ou adoção. Sem distinção de raça, credo, cor, gênero. Igual para todos. Um princípio pétreo, inegociável. Também defendemos a INTEGRALIDADE da atenção. Igualmente inegociável a atenção a todos os tipos de doenças e agravos em todos os níveis de complexidade e com ações de promoção, proteção e recuperação da saúde. Quando discursávamos a integralidade, tínhamos em mente um novo modelo de fazer saúde, com sérias críticas ao modo vigente, no período pré-constitucional, de pensar e fazer a integralidade. O “tudo” da integralidade teria, e tem que ser revolucionado como consta em todos os documentos que fundamentaram a proposta da CF. O “tudo” que estava inscrito, era com mudança radical do modelo de saúde. O modelo vigente à época, já plantado e crescente em sua voracidade, defendia e praticava o exagero em atenção especializada, em desnecessárias internações gerais e de UTI, em equipamentos, materiais e medicamentos. Contra – hegemonicamente, se defendia, na constituinte, um modelo baseado na integralidade da atenção em sua dupla concepção. Uma delas a integralidade vertical, tentando prevalecer a visão do ser humano como único e inteiro, sem a partição estanque em sistemas e aparelhos. Nem, muito menos, seres encarados como doenças e agravos. A outra a integralidade horizontal onde se defendia a proposta constitucional de que as ações e serviços de saúde devessem ter, como objetivo, a promoção da saúde (trabalhar sobre as causas das doenças), proteção da saúde (trabalhar sobre os riscos de adoecer) e recuperação da saúde (trabalhar doenças e agravos à saúde: o homem já doente ou acometido). O modelo novo, defendido como objetivo, é aquele centrado nesta integralidade do ser humano, vertical e horizontal. Completando-a se defendia o renascimento dos laços de relacionamento entre o profissional de saúde e o cidadão, usuário dos serviços de saúde, o que se denominou de humanização da relação. Criar, aumentar e alimentar os vínculos interpessoais. Tínhamos, e temos, uma crítica severa ao modelo tecnicista de fazer saúde. O progresso da ciência, tão essencial ao menos sofrer e ao sobreviver do ser humano, foi, muitas vezes, incorporado acriticamente e sob o quase exclusivo domínio e tirania do capital. Sem contar o pretenso científico que, por vezes fez o mesmo caminho. O interesse econômico, motor da humanidade, não se limitou a dar respostas às necessidades, mas passou a induzir, fortemente, o surgimento de novas necessidades, de justificativa, muitas vezes, duvidosa. Deste embate entre tecnicismo e humanismo, entre integralidade e “des-integralidade” (fragmentação) , entre um capital despudorado e o científico-humanizado, tivemos o desprazer e decepção de assistir à preponderância do interesse do capital. O que queríamos ver sepultado, saiu revigorado e resplandecente. A lógica do capital introduziu novos equipamentos, cada vez com menor vida útil e mais dependente de novos "especialistas", de manutenção sofisticada e insumos cada vez mais caros. Vários novos equipamentos, com nova tecnologia, não “aposentaram” os antigos recursos tecnológicos. Conviveram simultaneamente, por exemplo, no campo da imagem, as máquinas de RX, ultra-som, tomografia computadorizada, ressonância magnética e outros. Cada vez mais caros e onerando abusivamente seus usuários. De outro lado, o trabalho humano da atenção, da escuta, do atendimento, cada vez mais aviltado em valor, remuneração e prestígio. Por conseguinte, desvalorizado e desinteressante. O capital, sem alardes, subverteu a lógica do novo sistema de saúde e apropriou-se do termo “integralidade” dando a ele o conceito pleno de que todos os exames, todas as terapias, todas as especialidades, sem o mínimo critério, devam ser dispensados a todos. O capital, entendido como seus efetores, a indústria e comércio, fez três grandes alianças para lograr êxito. Aliou-se a profissionais de saúde, a cidadãos usuários e, mais recentemente, ao Judiciário e ao Ministério Público. Esta última aliança veio unilateral, inconfessa e indireta. Tudo muito bem mediado pelo marketing. Existe uma nova lógica de incorporação desregulada de equipamentos, medicamentos, procedimentos e especialidades de saúde mediada pelos que dela levam lucro... e quanto! A aliança com profissionais se dá desde o aparelho formador, até a fidelização do receituário profissional, estimulada e conferida pelas visitas de “propagandistas” e seus pequenos “mimos”. Existem profissionais de saúde treinando e sendo treinados, especializando-se e sendo especializados, nesta nova lógica, muito das vezes com recursos públicos e “pacientes do sistema público”. No Brasil, hoje, não existe profissional de saúde que não tenha se utilizado de pacientes da previdência, do Sistema Único de Saúde ou da indigência, para aprenderem e aperfeiçoarem suas profissões e especializações. A velha constatação de minha amiga Veva: “pela pobreza ao mercado”. Por tamanha eficiência desta empreitada tecnicista-consumista, supõe-se a existência de formadores de opinião, no campo da saúde financiados pela indústria e comércio para induzirem necessidades e consumos, públicos e privados. Possibilidade de financiamento “espúrio”: para revistas “científicas e nem tanto”; para “visitas de estudo às matrizes” no exterior, por vezes incluindo cônjuges e filhos no tour de lazer; para presença em congressos, reuniões de trabalho, jantares científicos... Fala-se, até mesmo, de associações de doentes sendo financiadas pelos fabricantes de medicamentos, equipamentos. Tanto na sua constituição e funcionamento, como na garantia dos serviços de apoio jurídico para assegurar medicamentos e equipamentos denominados de alto-custo. Supõe-se que, indústria e comércio, hoje, paguem ágios a formadores de opinião, profissionais e instituições por indicação e uso de órteses e próteses. Supõe-se que, até mesmo, no âmbito do SUS, existam estas comissões. A imprensa norte americana surpreendeu a todos mostrando o submundo do marketing em saúde através de um artigo de Gardiner Harris no NYTimes de 27 de junho de 2004.“O cheque de U$10.000,00 chegou pelo correio sem ser solicitado. O médico que o recebeu da companhia farmacêutica Schering-Plough disse que o cheque foi feito para ele em troca de um acordo em anexo de “consultoria” que requeria nada além se seu comprometimento a prescrever medicações da companhia. ...Estes e outros cheques, alguns com valores de mais de U$100.000,00 estão sob investigação federal em Boston como parte de uma iniciativa governamental de investigar as táticas de marketing das industrias farmacêuticas. Outras grandes indústrias como Johnson & Johnson, Wyeth e Bristol-Myers Squibb também receberam intimação judicial. ...No coração de várias investigações no marketing da indústria farmacêutica, está a questão se estas companhias estão persuadindo os médicos – freqüentemente através de pagamento – para prescrever drogas que os pacientes não necessitam, não deveriam utilizar ou para as quais existem alternativas mais baratas. Suas equipes de venda ... oferecem aos médicos atenção, comida e – até a indústria farmacêutica recentemente concordar em terminar com esta prática – presentes caros, somente para conseguir 2 a 3 minutos de atenção para lançar suas mercadorias. Mês passado a Pfizer aceitou pagar U$430 milhões e admitiu a culpa criminal envolvendo o marketing para o analgésico Nuerontin, da unidade Warner-Lambert da companhia. AstraZeneca pagou U$355 milhões ano passado e a TAP Pharmaceuticals pagou U$875 milhões em 2001; cada uma admitiu a culpa criminal por fraude por induzir médicos a cobrar do governo por algumas drogas que a companhia deu a eles de graça. Dr. Chris Pappas, diretor de pesquisa clínica do Instituto de Fígado do Texas St. Luke em Houston, disse que a Schering-Plough “inundou o mercado com pseudo ensaios clínicos”. Dr. Pappas e outros oito especialistas em fígado que foram entrevistados disseram que o sistema funciona desta maneira: Schering-Plough paga aos médicos U$1.000,00 a U$1.500,00 por paciente para prescreverem Intron A, o medicamento da empresa para o tratamento da hepatite C. Porque os pacientes geralmente recebem o tratamento com Intron A por quase um ano e a terapia custa milhares de dólares, o pagamento da Schering-Plough aos médicos deixa ainda espaço de sobra para que a companhia tenha lucro, dizem os médicos. Dr. Pappas, que no passado foi um consultor para Schering-Plough e trabalhou para Roche, disse que estórias sobre as enormes quantias que a Schering-Plough paga aos consultores são comuns entre os especialistas em fígado. “Estes eram acordos de consultoria de alto valor com líderes selecionados que pareciam pagamento de dinheiro sem acordo claro sobre o que deveria ser realizado”, disse Dr. Pappas. O inquérito em Boston sobre pagamentos suspeitos e marketing impróprio realizado pela Schering-Plough pode levar mais alguns meses para ser resolvido, disseram algumas pessoas envolvidas com a investigação. A Schering-Plough poderá também ser acusada por obstrução da justiça e destruição de documentação como parte do inquérito, baseado nos documentos entregues pela companhia. “ O aliado cidadão, aparente beneficiário e muitas vezes vítima, foi objeto de inúmeras estratégias de convencimento ao consumo. Para isto usou-se do poder das instituições de saúde, dos profissionais e da mídia. Instituições e profissionais, sempre, foram indutores fortes do uso de terapias e exames de elucidação diagnóstica e procedimentos. Uns com pleno conhecimento de causa e convencimento científico. Outros com convencimento pretensamente científico, muitas vezes até buscado em publicações científicas e congressos onde formadores de opinião nem sempre declaram, explicitamente, suas fontes de financiamento. O grande agravante, por estas e por outras, hoje o próprio cidadão usuário pressiona pelo uso, desconhecendo seu papel de objeto do capital. De alguns anos para cá existe um outro foco de investimento do capital. Completando o trabalho de aliciamento dos profissionais e convencimento dos cidadãos, o capital descobriu uma outra via. Passou a investir no campo jurídico. Advogados, Ministério Público e Judiciário são convencidos, sob o argumento correto de defesa de direito à saúde, à defesa do uso duvidoso, senão indevido de procedimentos, medicamentos, equipamentos e órteses e próteses. Descobriu-se o filão de conseguir o “consumo da tecnologia” na pressão do discurso do direito amplo, somado, por vezes ao emocional. É evidente que, quem tem dinheiro, ou é financiado indiretamente, terá acesso a certos bens de saúde por meio de advogados ou mesmo do Ministério Público, a que faz jus. Os que não têm dinheiro recorrem ao Ministério Público que faz a advocacia justa do direito universal e integral à saúde como direito de cidadania. Entretanto, por vezes, em última análise, acaba advogando para o capital que quer impingir medicamentos, equipamentos, procedimentos que transitam entre os eficientes e necessários e os ineficientes e prejudiciais. As decisões favoráveis ao uso ou vêm pelo convencimento negociado do Ministério Público ou pela decisão do Judiciário. Ouvindo o Judiciário e o Ministério Público o argumento deles procede linearmente. Se o direito à saúde é integral, incluindo todos seus níveis, com a assistência farmacêutica, não se pode negar nada em saúde. Nem os procedimentos mais sofisticados, nem o tratamento no exterior, nem o último medicamento lançado no exterior e ainda não autorizado no Brasil etc. etc. Seu alicerce é a integralidade garantida pela lei, mas, a sustentação da necessidade advém de uma prescrição médica. Ministério Público e Judiciário têm certeza do direito e partem da confiança numa prescrição julgada inquestionável, pois pressupõe que seja científica, ética e desprovida de todo e qualquer interesse comercial, direto ou indireto. Não têm como negar. A negação a uma prescrição de profissional de saúde seria o mesmo que Juiz, Promotor e Advogado transferirem a si a responsabilidade pela vida de alguém a partir de um conhecimento técnico que não é o seu. Para mediar e lubrificar tudo isto, entre os profissionais, cidadãos usuários e Ministério Público e Judiciário, aparece a mídia sendo financiada pelo capital. Esta foi sempre usada, a larga mano. Existe uma mídia extremamente receptiva ao financiamento para marketing e merchandising dos insumos de saúde: materiais, medicamentos, equipamentos, além da indução a serviços e procedimentos. Não apenas indução ao consumo de alto custo, mas também medicamentos ditos populares. Inúmeros programas radiofônicos e televisivos têm como fonte de financiamento maior a propaganda de medicamentos, inteiramente legal mas, sob suspeita de propaganda enganosa quanto ao conteúdo das mensagens. Chegou-se a um impasse. Já seria impasse se se tivesse todo o dinheiro do mundo e continua sendo impasse com o “menos” dinheiro do mundo. Quando se pretendia a INTEGRALIDADE dentro dela estava explícito o novo modelo com promoção, proteção e recuperação. Pretendia-se a regulamentação da incorporação tecnológica cerceando o uso indevido das mais variadas tecnologias. Pretendia-se e pretende-se uma INTEGRALIDADE mais racionalizada, alicerçada nos princípios científicos da Medicina Baseada em Evidências - MBE. Uma integralidade protocolizada com base na evidência científica que, sabemos, nem sempre será pura e impoluta, mas que é a forma mais segura de se estabelecerem os procedimentos adequados a cada caso. Como vamos sair deste dilema: a INTEGRALIDADE baseada em evidência e sustentada pelos protocolos de conduta ou a INTEGRALIDADE impingida pelo capital sem freios, sem amarras e sem disciplina? Defendemos que não se pode praticar integralidade de medicamentos, sem se discutir a desmedicalização das pessoas em quantidade e qualidade. A segurança e eficácia dos produtos. Não se pode praticar a integralidade dos exames, sem discutir que exames fazer, para que agravos prescrevê-los. Não se pode praticar a integralidade da hospitalização, da internação em UTIs, sem antes discutir quais agravos precisam de UTI e de internações. Não se pode encaminhar para especialistas e outros profissionais de saúde, sem antes discutir o que deve ser encaminhado, para complementação diagnóstica ou terapêutica. Não se pode passar todos os cidadãos sempre e quase exclusivamente por consulta médica, sem definir quais condutas e procedimentos dependem exclusivamente do profissional médico e os que, não só podem, como devem ser encaminhados a outros profissionais. Não podemos ignorar que a ausência de regulação em uma série de procedimentos diagnósticos e terapêuticas pode desencadear sérios efeitos colaterais nos pacientes como intoxicações, radiações, infecções e traumatismos em procedimentos invasivos. Tenho defendido que os protocolos têm como objetivo principal a proteção e defesa do ser humano. Em segundo protege os profissionais e em terceiro as instituições. Protocolo terá efeito econômico como “efeito colateral” ao policiar melhor o abuso do poder econômico, ainda que não seja esta sua finalidade precípua. Saídas e caminhos nem sempre existem. Precisam ser construídos e trilhados concomitantemente. (“O caminho se faz ao caminhar!”) Quero não apenas definir e analisar o problema, mas, tentar contribuir na construção da saída, da superação do problema. Como saída proponho:
1. É fundamental que o processo educativo perpasse todos os seres humanos envolvidos nesta questão: os cidadãos usuários, os educadores e estudantes das diversas profissões da saúde, os profissionais, os fabricantes e comerciantes de material relativo à saúde, a mídia, os gestores de saúde, o judiciário, o ministério público.
2. Este trabalho tem que envolver, no mínimo, a seu tempo, hora e fórum, as seguintes instituições: Conselhos, Associações e Sindicatos profissionais de saúde, destacadamente os do campo médico; OAB, Ministério Público e Judiciário; Conselhos de Saúde; Confederação Nacional de Saúde, Confederação das Misericórdias, ABRAIDI e outras, além de representantes de instituições de ensino em saúde.
3. Tem-se que estabelecer e fazer cumprir paradigmas para a incorporação de novas tecnologias e protocolização das atuais, baseados no conhecimento científico internacional, patrimônio da humanidade.
4. Tem-se que estabelecer e fazer cumprir regulação e paradigmas éticos rigorosos para os fabricantes e comerciantes de material de saúde para que deixem de usar de expedientes de moral duvidosa, tanto com os profissionais, como com o aparelho formador dos profissionais de saúde e com os cidadãos.
5. Tem-se que estabelecer e fazer cumprir regulação e paradigmas éticos para os profissionais e empresas de propaganda e marketing e, para os proprietários da mídia, para que trabalhem com informações científicas sobre os produtos que divulgam e exijam esta certificação antes mesmo de propagarem seus efeitos.
6. Tem-se que estabelecer e fazer cumprir paradigmas éticos para os profissionais de saúde e aqueles que os formam, quanto à escolha de condutas e procedimentos de saúde com isenção e autonomia; com total vedação de que usufruam de vantagens, financeiras ou não, diretas ou indiretas, patrocinadas pela indústria e comércio de produtos médico hospitalares.
7. Construir um consenso político e social de entendimento entre Saúde, Ministério Público e Judiciário. Compreender cada qual o seu papel e o das outras instituições que têm em comum a responsabilidade pública, o múnus público. O setor saúde tem que conhecer melhor o mundo jurídico e o papel tanto do Ministério Publico, quanto do Judiciário. De outro lado Ministério Público e Judiciário têm que compreender melhor os objetivos, funções, diretrizes e princípios do SUS.
8. O setor saúde, nas três esferas de governo, principalmente na federal, tem que trabalhar com os conselhos, associações e sindicatos profissionais e com os profissionais de saúde para normatizar melhor o exercício profissional e estabelecer protocolos de conduta em relação aos agravos de saúde, ambos função precípua do SUS, tanto no âmbito público, como privado. Juntem-se a isto estudos e pesquisas através da OMS ou outros organismos internacionais para identificar a legislação e jurisprudência de outros países como Inglaterra, Canadá, Suécia, Dinamarca, França, Holanda na justificativa do que seja lícito e ético como limite da integralidade em saúde.
9. Ministério Público, Judiciário e Setor Saúde devem criar um mecanismo permanente de comunicação para troca de idéias e esclarecimentos. O Gestor de Saúde deve manter uma ou mais pessoas com disponibilidade de acesso rápido para emitir pareceres, prestar esclarecimento ao Ministério Público e ao Judiciário. O Ministério da Saúde, muito imediatamente, deveria provocar o Ministério Público Federal (PGR – PFDC) para criar uma Câmara de Arbitragem de Medicamentos. Seria um passo importante para induzir Estados e Municípios a repicarem a experiência em seu âmbito. A propósito, vale lembrar que iniciativas incipientes de entendimento e cooperação mútua já vêm acontecendo em alguns estados e municípios brasileiros
10. O Ministério Público e o Judiciário, com a contribuição e assessoria de técnicos da saúde, devem estabelecer formulários padrão de solicitação de procedimentos, material médico hospitalar, recursos diagnósticos e terapêuticos a serem preenchidos pelo profissional solicitante. Como por exemplo: descrição detalhada do estado de saúde do paciente, com todos os procedimentos prévios já executados e justificativa técnica detalhada dos procedimentos solicitados. Pode-se até solicitar parecer de junta médica de profissionais, sempre de diferentes instituições. Em tudo e sobretudo, tem-se que colocar o ser humano, cidadão e político como centro de nossa atenção. Tanto isto é importante para garantir-lhe o que precisa, como para protegê-lo do que lhe possa ser prejudicial. Procedimentos, internações, medicamentos, exames, atendimentos profissionais em saúde podem ser tanto “do bem”, quanto “do mal”. Podem salvar a vida e sua qualidade como podem levar a perdê-la. Gestores, profissionais, promotores, juízes e advogados podem todos imaginar estar servindo ao ser humano cidadão mas, no fundo, estão servindo à ganância dos que lucram com a doença alheia. Esta escolha é difícil e não bastam sentimentos, nem sentimentalismos, nem boa fé, nem boa vontade. É necessário conhecimento e racionalidade nas decisões e ações para que não ajudemos todos a, inocentemente, salvar o capital e seus detentores, mas a sermos parte da salvação do ser humano e da qualidade de seu viver, de seu bem-estar e felicidade.Gilson Carvalho é Médico Pediatra e de Saúde Pública. O autor adota o copyleft podendo este texto ser copiado, reproduzido e divulgado sob qualquer meio, independente de autorização, desde que sem fins comerciais. O artigo foi divulgado originalmente no Fórum Mundial de Saúde
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