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As necessidades de saúde da população são essencialmente e simultaneamente necessidades por ações de promoção da saúde (intersetoriais, mas também setoriais), de proteção da saúde (às várias situações de risco), e de recuperação da saúde nos vários níveis de densidade tecnológica (baixa, média e alta). Essas necessidades são por atenção integral à saúde, tanto às pessoas como às coletividades.

Entre as várias formas, duas se destacam e devem ser articuladas entre si, visando a formulação de “mapas” de necessidades:

- Perfis demográfico, sócio-econômico e epidemiológico da população, sendo que o último jamais deve limitar-se à morbi-mortalidade, e sim estender-se aos determinantes sociais das doenças e aos riscos específicos, como estratos sociais, condições de emprego, trabalho, moradia e meio-ambiente, o stress urbano, a violência, a idade, a raça, o gênero e tantos outros. Estes perfis, correlacionados entre si, adquirem seu maior significado ao nível de micro-regiões e regiões, devido à enorme diversidade regional em nosso país.

- Percepção e verbalização da população através das entidades da sociedade organizada e dos seus representantes nas conferências e conselhos de saúde. Apesar da grande influência do predomínio quase absoluto dos serviços curativos (consultas, exames, medicamentos e internações), nas lutas sociais pela saúde, a legitimidade dos direitos manifestados pela população usuária, é fonte inabdicável para a formulação das necessidades de saúde em cada região e micro-região.

A articulação e cruzamento das duas formas acima expostas deve proporcionar o ponto de partida para o mapeamento das necessidades de saúde (de atenção integral à saúde), diversificado em cada região, cada micro-região, e se necessário, cada bairro.
O “mapa” de necessidades deve identificar as desigualdades entre as necessidades, entre os estratos sociais e entre os graus de exposição aos riscos à saúde e à vida.
Finalmente, o “mapa” das necessidades e das desigualdades deve ser comparado com o “mapa” da atual oferta e utilização de todos os serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde na região. Esta comparação indicará o grau com que a oferta e a utilização contemplam os mais e os menos necessitados, inclusive quanto aos serviços curativos nos seus níveis de densidade tecnológica. Em outras palavras, o grau de iniqüidade da oferta e utilização dos serviços.

Como as necessidades de saúde da população podem orientar o novo modelo de oferta e utilização dos serviços?

A oferta e utilização dos serviços devem ser planejadas e executadas, considerando obrigatoriamente, a oportunidade da intervenção e as prioridades, sempre combatendo as iniqüidades identificadas. Este planejamento e execução devem ser realizados a partir dos “mapas” das necessidades e desigualdades, ao nível da comunidade, da micro-região e da região, porque é na região, e somente na região, que a atenção integral à saúde se completa: vigilâncias em saúde, demais ações de promoção e proteção, e a recuperação nos vários níveis de densidade tecnológica.
Em outras palavras: é ao nível da comunidade, da micro-região e da região, que a oferta e utilização dos serviços devem ser desiguais, na medida da desigualdade das necessidades, preservando-se sempre o direito universal. Ou: a Eqüidade é o verdadeiro caminho para a Universalidade.

Quais as grandes questões e desafios na implementação do novo modelo da oferta e utilização dos serviços?

1. O enorme desperdício estrutural do Sistema Único de Saúde encontra-se no grande numero de ações curativas sofisticadas e caras (internações, cirurgias, exames, etc), todas evitáveis, se houvesse atendimentos oportunos e precoces, no inicio das doenças, em unidades básicas de saúde suficientes, acolhedoras, resolutivas e com equipes vinculadas e responsabilizadas a grupos de famílias nos bairros urbanos e vilas rurais. Encontra-se também no grande número de doenças contraídas (cardíacas, metabólicas, neoplasias, mentais, infecções, traumas, etc.), todas evitáveis, se houvesse intervenções oportunas de vigilância sanitária, educativa, de meio ambiente, etc., reduzindo os riscos e protegendo as pessoas e coletividades. Outras formas de desperdícios, encontram-se nas ações curativas simplesmente desnecessárias, mas prescritas como necessárias, tornando clientes em meros pretextos para realização de exames, consumo de medicamentos, consultas especializadas e até mesmo internações e cirurgias, simplesmente desnecessárias sob o ângulo técnico-científico.

2. Um grande número de ações curativas, das mais simples às mais complexas e caras, fazem parte das necessidades reais e direitos da população, e são realizadas simultaneamente e nos mesmos serviços que realizam outro grande número de ações evitáveis ou desnecessárias, e o resultado final é a predominância dos interesses das indústrias e comércio dos equipamentos médico-hospitalares, dos medicamentos, dos kits laboratoriais, dos hemoderivados, assim como de boa parte dos estabelecimentos de assistência á saúde e dos profissionais. Este é o chamado modelo da oferta, isto é, com base nos interesses da oferta de serviços, quase sempre opostos ao modelo com base nas necessidades da população. Como subordinar os interesses da oferta às necessidades da população, sem deixar de reconhecer os direitos dos profissionais, dos estabelecimentos de saúde e da indústria?

3. A Rede de Unidades Básicas de Saúde e demais ações e serviços ao nível da Atenção Básica, deve ser contemplada com verdadeiro salto de qualidade no investimento, custeio, organização em função da adscrição de clientela, do acolhimento, da atenção integral, da alta resolutividade e valorização do seu pessoal, sem o que permanecerá sem potencial para exercer seu caráter estruturante do sistema. Caso contrário, os serviços de urgência e os consultórios de especialidades continuarão acumulando o papel de porta de entrada, altamente congestionados, geradores de altos índices de atos desnecessários desperdiçados, e reproduzindo a lógica do “modelo da oferta”, contra o modelo das necessidades da população.

4. Ao priorizar a oferta e utilização da atenção integral aos mais necessitados, a gestão do SUS ao nível regional, municipal, micro-regional e da própria unidade de saúde, não deve subtrair recursos e serviços utilizados pelos menos necessitados e realocá-los aos mais necessitados, o que significa “nivelar por baixo” e produzir o “SUS pobre para os pobres”. A estratégia da gestão deve ser a de identificar e realocar recursos desperdiçados em atos desnecessários, ainda muito freqüentes (requisições de exames, encaminhamentos, prescrições e outros), e de conquistar recursos novos, principalmente para fortalecer a Atenção Básica, isto é, “nivelar por cima”.

5. A oferta de serviços eqüitativa, integral e universal, ao nível da região é preceito Constitucional, em função do qual as autonomias das esferas de Governo e a Direção Única em cada uma estão compelidas a sinergizar suas competências e atribuições legais por meio de um processo permanente de pactuações e repactuações.

6. A sociedade civil e os conselhos de saúde devem receber ou conquistar a transparência dos critérios dos gastos, com vistas a participar na sua formulação, em função de garantir a oferta e utilização dos serviços com base nas necessidades da população. Exemplos:

· Relevância das ações e serviços de promoção e proteção da saúde (preventivos) igual ou maior que os curativos, que deve constar do conhecimento e da consciência das necessidades de saúde, da população, das entidades dos usuários e dos conselhos de saúde, integrando definitivamente a sua pauta de consciência de direitos, de reivindicações e de mobilizações;
· Critérios básicos da alocação dos recursos financeiros: na promoção, na proteção e na recuperação da saúde, como também na Atenção Básica e serviços de média e alta densidade tecnológica, ou ainda, quanto aos investimentos e custeio, e também na valorização e desenvolvimento dos recursos humanos;
· Critérios básicos para a aquisição e alocação de equipamentos médico-hospitalares em relação às necessidades da população;
· Critérios básicos dos montantes e modalidades dos repasses federais e seus vínculos a programas e estratégias federais, estaduais, regionais ou municipais;
· Critérios básicos das modalidades de remuneração dos serviços, que privilegiam a produção de serviços curativos especializados, dependentes de equipamentos e produtos sofisticados geralmente importados, necessários ou não, em detrimento da Atenção Básica e das ações de promoção e proteção da saúde, ou então as que deveriam privilegiar a atenção integral e eqüitativa à saúde, segundo as necessidades e prioridades de cada região, e
· Critérios básicos da regulação das operadoras privadas de planos e seguros de saúde, que sobrevivem e lucram desonerando seus custos através de verdadeira promiscuidade da demanda dos seus clientes consumidores, competindo vantajosamente com os usuários “SUS-dependentes” e que fornecem argumentos para o lado perverso da política econômica para a permanência do desfinanciamento do SUS.

7. Por final, deve ser levado em conta que o baixo financiamento do SUS favoreceu mais o modelo da oferta do que o das necessidades da população pela atenção integral à sua saúde. Os interesses por trás da oferta, ainda são maiores que as pressões da população e da sociedade civil pelos seus direitos; redobram suas negociações, lobies e pressões sobre o Estado, em nome da sua sobrevivência no mercado. A travessia do modelo da oferta para o modelo da população só pode ser efetivada com recursos novos e crescentes, pelo menos o mínimo apontado pela Constituição Federal em 1988, de 30% do Orçamento da Seguridade Social, quase o dobro do financiamento atual.

Setembro/2004

Nelson Rodrigues dos Santos, Médico, Professor Doutor da Universidade Estadual de Campinas - Unicamp (Faculdade de Ciências Médicas/Departamento de Medicina Preventiva e Social) e Diretor na Secretaria de Gestão Participativa do Ministério da Saúde. Foi Secretário de Saúde de Campinas e do Estado de São Paulo e Coordenador do Conselho Nacional de Saúde. Reconhecido como um lutador pelo direito à saúde, participou da construção do PIASS, do Movimento Municipalista da década de 70/80, das AIS, SUDS, e, finalmente, do SUS.
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