Grupo Interinstitucional de Comunicação e Educação em Saúde de Santa Catarina 

Sete teses sobre a educação sanitária para a participação comunitária(1)
Roberto Briceño-León(2)
(1) As pesquisas nas quais se fundamenta o presente trabalho foram financiadas pelo programa especial em pesquisa e treinamento em doenças tropicais TDR, PNUD/Banco Mundial/ OMS.
 

(2)Roberto Briceño-Leon -  Laboratório de Ciências Sociais, Universidade Central de Venezuela. Apartado 47795, Caracas 1040-A, Venezuela.

 
 

Sumário
O artigo procura estabelecer alguns postulados que possam orientar a educação sanitária com a finalidade de fomentar a participação comunitária. Parte-se das teorias da ação humana para poder estabelecer as duas correntes que pretendem explicar a ação ou não-ação das pessoas. Se propõem  dois princípios de trabalho – é necessário conhecer e contar com o ser humano – que se expressam em duas premissas: "Só conhecendo o indivíduo e suas circunstâncias é possível uma ação eficiente e permanente em saúde"; e "Ninguém pode cuidar da saúde de outro se este não quer fazê-lo por si próprio". A seguir se propõem as sete teses: I - Não há um que sabe e outro que não sabe, mas dois que sabem coisas distintas. II - A educação não ocorre só nos programas educacionais, mas em toda o ação sanitária. III - A ignorância não é um vazio a ser preenchido, mas um cheio a ser transformado. IV - A educação deve ser dialogada e participativa. V - A educação deve reforçar a confiança das pessoas em si mesmas. VI - A educação deve procurar reforçar o modelo de conhecimento: esforço – recompensa. VII - A educação deve fomentar a responsabilidade individual e a cooperação coletiva.
Palavras-chave: Educação Sanitária; Participação Comunitária; Saúde Pública.

Nas doenças metaxénicas, uma grande maioria delas conhecidas também como doenças tropicais, intervêm três fatores: o parasita, o vetor e o ser humano. Dos três fatores sabemos relativamente bastante sobre o parasita e o vetor, mas muito pouco sobre o ser humano, apesar de que é o indivíduo que sofre a doença e que pode ser um fator importante em sua transmissão, ou em sua prevenção e controle. Este é o caso da malária, da doença de Chagas,  esquistossomose, a filariose, a leishmaniose, dengue, raiva e várias outras mais. Nos ciclos destas doenças as pessoas são importantes porque é sua ação, ou sua não-ação, num meio ecológico determinado, que vai permitir a transmissão da doença ou seu controle. É sua ação quando, por exemplo, no caso da  esquistossomose, o indivíduo defeca num rio onde mais tarde se banha ou lava suas roupas; ou no caso da leishmaniose,  quando entra numa selva a passa a noite ali. Ou é sua não-ação quando, como no caso da doença de Chagas, deixa as paredes de sua casa sem rebocar e permite a presença dos vetores em seu próprio lar. As ações de controle que tradicionalmente têm sido aplicadas nestas doenças estão centradas no parasita ou no vetor mas, em comparação, muito pouco se tem feito em relação aos seres humanos. As ações de tratamento, prevenção ou controle têm dado muito pouca ênfase às pessoas. Hoje em dia, e como resultado destas políticas de controle aplicadas por anos, de uma maneira repetida e - temos que reconhecer -, perseverante e eficiente, se produz uma tripla resistência: uma resistência dos vetores aos inseticidas, uma resistência dos parasitas aos produtos químicos e uma resistência nas pessoas a este tipo de programa autoritário e vertical. As pessoas nas distintas zonas endêmicas demonstram se cansar frente às inspeções domiciliares, ao consumo de comprimidos, ao uso de inseticidas, à tomada de amostras de sangue, enfim, a todo um pacote de ações sobre as quais não são consultadas nem lhe explicam o todo. Mas, na maior parte, ante um pacote de ações que não entendem bem nem aceitam sobretudo em situações de baixa endemicidade, pois não se compreende bem nem as doenças - algumas delas assintomáticas -, nem a necessidade de um controle vetorial e parasitário para diminuir o risco de reinfecção e reinfestação numa comunidade (Service, 1993).
A resistência dos seres humanos obriga a uma mudança nos programas e em especial na maneira de entender a relação das pessoas com o controle das doenças e os programas de controle. Um aspecto importante a considerar aqui é a educação, mas uma educação que tenha como objetivo não só vencer a resistência dos indivíduos, mas estimulá-los a participar ativamente nas ações de cuidados ambientais que requer o controle das doenças metáxenicas. Se busca uma educação que propicie a participação comunitária e não outro tipo de educação sanitária (Villarroel, 1993).

Dois postulados básicos
 Para vencer a resistência das pessoas se requer uma maior ênfase no fator esquecido, no ser humano (Gillet, 1985). Esta mudança de ótica envolve dois princípios que devem guiar qualquer ação sanitária:
a) é necessário conhecer o ser humano;
b) é necessário contar com o ser humano.
Conhecer o ser humano
Este princípio tem um postulado que poderia se definir assim: só conhecendo o indivíduo e suas circunstâncias é possível uma ação eficiente e permanente em saúde. Conhecer o indivíduo significa compreender:
a) Suas crenças: o que o indivíduo acredita sobre a forma de transmissão ou de controle é fundamental para sua ação. Se o indivíduo acredita que se cura a doença com bruxaria não fará nada a respeito que seja diferente da feitiçaria. Ou se o homem pensa que os comprimidos de cloroquina lhe darão impotência, ele não vai engolí-las. Num povoado africano se observou que as doenças foram classificadas em cinco tipos: as naturais, as causadas pela magia negra, as causadas pelos bruxos, as causadas pelos espíritos e as dadas por Deus. Só o primeiro tipo de doenças podia ser tratado pela medicina ocidental, as outras quatro deviam ser tratadas pela medicina popular ou pela medicina islâmica (Hielscher & Sommerfelde, 1985). O contexto em que está inserida a doença é extremamente importante para seu tratamento e a abordagem de prevenção ou controle que se queira fazer. As crenças são importantes porque a realidade é, para efeito de comportamento, como as pessoas acreditam que é; a qual não necessariamente coincide com como outra pessoa ou como cientificamente demonstrada se pense que a realidade é de verdade.
 b) Seus hábitos e papéis: as pessoas fazem atividades ou deixam de fazê-las habitualmente, e isto as expõe ao risco de adquirir a doença ou impede seu controle, pois os hábitos significam maneiras tradicionais de viver, são o que as pessoas fazem porque sempre o têm feito dessa forma e, sem pensar, repetem, como uma verdade que se impõe em atos. Esse é o caso dos hábitos sanitários de disposição de excretas que dificultam o uso das latrinas; ou dos hábitos de convivência e descanso familiar que coincidem com as horas de maior picada dos mosquitos, ou os hábitos de lavação de roupa ou recreação nos rios contaminados. Alguns desses hábitos estão relacionados com as condições nas quais se vive; outros, de ordem mais ritual, estão associados com as crenças. Mas estes hábitos estão associados com os costumes, os papéis individuais, em particular os de idade e gênero. As atividades derivadas da divisão sexual do trabalho afetam significativamente a exposição ao risco de contrair ou não certas doenças, assim como as formas de comportamento diferentes diante do tratamento ou da prevenção. Da mesma forma a idade condiciona os papéis e obriga ou impede de executar certas tarefas ou realizar certos trabalhos dentro ou fora do lar (Briceño-Leon & Pinto Dias, 1993).

c) Suas circunstâncias: são as circunstâncias materiais reais sobre as quais se desdobra a ação ou não-ação dos indivíduos. São as condições objetivas da situação na qual vivem as pessoas. Estas circunstâncias são da pessoa, da família, da comunidade ou da sociedade na qual se encontram. Estas circunstâncias nos permitem, por exemplo, compreender em seu contexto o que está acontecendo com os depósitos de água, ou seja, porque uma família pobre sem serviço de água potável deve guardar o líquido em recipientes que permitem os criadouros de Aedes aegypti; ou porque uma família rica planeja as possíveis ações de controle, tanto as globais como as mais individuais. Não é factível dizer a uma população rural que melhore suas casas quando ela pouco tem para se alimentar, nem dizer às pessoas que tomem comprimidos a cada exatas seis horas quando elas não têm relógio. Do ponto de vista social são importantes para compreender as circunstâncias alguns aspectos básicos: a moradia - o microambiente central onde a família vive e onde passa boa parte do dia -  e os serviços dos quais dispõe na moradia ou nos seus arredores, pois isto pautará os hábitos e costumes dos indivíduos. É preciso conhecer também o local de trabalho das pessoas, o outro microambiente no qual se  desdobra a ação cotidiana das pessoas e onde passam a outra maior parte do tempo diário, e a renda familiar, que permite conhecer as limitações ou possibilidades de ação individual - familiar e a qualidade da vida derivada do consumo possível (Briceño-Leon, 1993b).

Contar com o ser humano
Este princípio tem uma premissa que poderia se postular assim: ”Ninguém pode cuidar da saúde de outro se este não quer fazê-lo por si mesmo”. Isto quer dizer que as pessoas devem agir para poder garantir sua própria saúde, quer dizer que os programas não podem ser impostos à comunidade, que a comunidade deve compartilhar o tipo de programa de saúde que vai ser implantado. E por que isto deve ser assim? Acreditamos que isto deve ser feito desta forma por um princípio ético e um princípio de eficácia e sustentabilidade das ações. Do ponto de vista ético, o princípio reside na consideração pela liberdade individual e pela capacidade de cada indivíduo decidir sobre seu destino, saúde e risco da doença. Entretanto há alguns conflitos a este respeito, pois há também o princípio ético da proteção do outro, da saúde coletiva. As ações sanitárias autoritárias podem justificar-se muito bem em casos de epidemias, pois aí o princípio se baseia na proteção de um terceiro que representaria a coletividade, que deve ser protegida e cujos direitos estariam acima dos direitos do indivíduo. Mas é difícil sustentar a idéia da imposição e da proteção do indivíduo sem contar com (ou apesar de) sua vontade em condições não epidêmicas. Nesses casos, o princípio implícito é que o outro é ignorante ou socialmente inferior e, conseqüentemente, deve-se protegê-lo ainda (e apesar de) que ele ou ela não queira proteger a si mesmo. Esta razão tem dominado muitas orientações dos programas verticais de controle de doenças e tem se sustentado na existência de uma população pobre e analfabeta, ou de muito baixa instrução, que deveria aceitar a ação civilizadora e sanitária dos programas governamentais.
Os programas verticais e autoritários estavam historicamente assentados na existência de governos igualmente autoritários. Mas, ao mudar a situação política e social, estabelecer-se a democracia e os direitos individuais e mudarem as circunstâncias educativas da população, não é possível continuar com o mesmo posicionamento autoritário. Nesses casos o princípio tem sido então do tipo paternalista e civilizador: deve-se ajudar a população, deve-se fazer algo para tirá-la da miséria e da doença mesmo que ela não deseje isto. Aqui a crítica pode ter um aspecto filosófico: “com que direito alguém vai fazer a alguém um ‘bem’ que esse alguém não quer?”. Mas tem também um aspecto mais prático, e é que bem pouco podem durar as ações realizadas por agentes externos que não conseguem despertar a vontade  nem envolver a participação dos próprios indivíduos em situação de risco ou que padecem da doença.  Só serão sustentáveis as ações que envolvam os indivíduos e as comunidades. É possível que muitas ações verticais possam ter uma maior eficácia imediata, mas a permanência destas ações no tempo é mais frágil, pois os indivíduos não cooperarão para mantê-las porque não as consideram próprias ou porque criaram uma rejeição e uma resistência em continuar aceitando-as. Contar com o ser humano envolve aceitar o risco da liberdade do outro, único fundamento para a construção de uma sociedade democrática.

As teorias da ação
 Mas, por que as pessoas agem?  Há  diferentes teorias nas Ciências Sociais; há diversos enfoques na chamada teoria da ação, e é algo que por anos têm tentado compreender sociólogos, psicólogos, politólogos. Poderíamos resumir e dizer que há duas grandes correntes teóricas: as que dizem que as pessoas agem pelas circunstâncias, pela situação em que vivem, e as que dizem que as pessoas agem por seus valores ou por suas crenças (Strmiska, 1979; Boudon, 1975, 1979; Weber, 1969). As teorias que postulam que as pessoas agem pela situação incluem posturas políticas muito distintas, que vão desde o marxismo (Marx, 1971) até o neopositivismo contemporâneo (Popper, 1967, 1981). Sustentam que são as circunstâncias que fazem com que o homem atue de determinada maneira, ou seja, que alguém agirá ou escolherá  seu comportamento de acordo com as circunstâncias. Mas outras teorias sustentam que o fundamental são os valores, que a situação tem pouca importância, que o mais importante é em que o homem acredita, o que o indivíduo pensa, são seus hábitos, suas crenças. Porque se as pessoas crêem em algo ou têm consciência de algo atuarão de acordo com isso. E se a explicação do comportamento se baseia nas circunstâncias internas do indivíduo, o mais importante é a educação, porque não mudaremos as circunstâncias se não mudarmos as pessoas. Se tomamos, por exemplo, as interpretações que se dão ao comportamento relativo ao uso das latrinas nas comunidades rurais e pobres, poderemos ver claramente como se enfrentam estas duas teorias. Aqueles a favor da primeira teoria dizem que a latrina não é usada porque são famílias pobres e não têm recursos para possuir um sistema de disposição de excretas sanitárias; por isto, vão defecar no rio e propagam doenças. Dizem, também, que pouco importa a cultura, a instrução do homem, já que o fundamental tem sido que não se tem tido os meios objetivos para propiciar os hábitos sanitários adequados. Aqueles a favor da segunda teoria propõem algo distinto. Dizem que não é assim, que nada se ganha ao oferecer ou possuir a latrina se a pessoa, sua instrução, sua cultura, seus hábitos não mudarem; pois se se der uma latrina ao indivíduo - como efetivamente se tem feito muitas vezes -, ele não  vai utilizá-la. Ele vai dar outro uso ao cômodo, ou vai vender as peças, mas não vai utilizar para defecar, já que sua cultura, seus valores, seus hábitos, o levam a atuar assim e o que importa são as circunstâncias internas do indivíduo, não as externas.  De outra perspectiva poderia se dizer que para as teorias situacionais o único importante é o presente, pois são apenas aqueles elementos que intervêm na situação, tal como está num dado momento de decisão da ação, o que importa. Os aspectos do passado não são importantes se não se encontram condicionando objetivamente o presente.
Ao contrário, para muitas das teorias culturais, o passado é muito importante, pois são os elementos cognitivos ou valorativos herdados ou aprendidos de experiências passadas que vão definir as decisões de comportamento, e não as ações objetivas presentes. Estas ações serão avaliadas e consideradas, mas vistas à luz da cultura herdada do passado pessoal e social. Se analisarmos ambas as teorias, as duas parecem tentadoras e convincentes. Por isso hoje em dia nas ciências sociais há grupos e individualidades tentando, com muita dificuldade, trabalhar numa combinação das duas teorias. Trata-se de pesquisadores que estão buscando ferramentas para poder trabalhar com a união de ambas teorias e ver como é possível propor um modelo de transformação do ser humano e suas circunstâncias (Strmiska, 1985, 1989; Briceño-León, 1990).
Conhecer o ser humano e contar com ele tem derivações diretas para a teoria da ação e para os programas de saúde. Aí surgem perguntas importantes: como fazer para conhecer o homem e suas circunstâncias utilizando duas teorias diferentes? Como saber que coisas podem induzir a uma pessoa a agir e a participar e que coisas podem inibir seu agir de acordo com cada teoria? Como acreditar que a comunidade possa assumir responsabilidades e agir? Como implementar ações onde o programa de saúde não seja imposto, mas compartilhado? Quando falamos de educação para a participação comunitária nos programas de saúde, estamos pensando na maneira como é possível utilizar os conhecimentos das teorias da ação individual e social para conseguir uma mudança no comportamento dos indivíduos. A educação é uma maneira como os conhecimentos que têm derivado da pesquisa científica são utilizados e postos em funcionamento para que o ser humano aja ou deixe de agir, ou seja, participe, de forma tal que contribua para o controle das doenças.

Sete teses sobre educação para a participação
 Propomos sete teses sobre a relação entre educação sanitária e participação em saúde. Não consideramos que são exaustivas, mas sim importantes para compreender o que acontece nesta relação e contribuir para uma melhor educação e participação das pessoas. A propomos em forma de teses para facilitar sua compreensão e seu questionamento (Popper, 1981).

Tese I
A educação não é só o que acontece nos programas educacionais, mas em toda a ação sanitária.
Poderíamos dizer que há dois tipos de educação sanitária. A primeira é a formal, é a que imaginamos quando pensamos em educação: uma conferência, um folheto, um filme, uns slides... Mas há outro tipo de educação informal que se desenvolve na ação de todos os dias dos programas de controle, que se desenvolve quando se executam os programas sanitários. Quando um inspetor (ou um agente de saúde) vai numa casa realizar uma investigação entomológica, ele transmite uma informação.  Se o inspetor fala e diz algo, já está realizando uma certa tarefa educativa, mas, inclusive, se é mudo ou, suponhamos que se faça de mudo, também em sua ação incessante de busca dos vetores está transmitindo uma informação. As pessoas compreendem uma mensagem e pensam: algo tem que ter estes insetos já que tanto os buscam. Também é o caso do inspetor que chega a uma moradia e pulveriza o inseticida e não informa ou não diz nada. Ali houve um processo de comunicação mesmo que não tenha  sido planejado ou pensado.  Algumas comunidades chegam a pensar que os caracóis devem valer muito dinheiro pois são procurados com tanta persistência . Ou quando se executam tarefas para controlar o vetor e não só não se informa nem se estimula as pessoas para que tentem uma ação, mas que, inclusive, se lhes impõem limitações para que possam realizar alguma ação para controlar o vetor. Nesses casos, sem dizer nada à família, nem aos membros da comunidade, nem estas atividades estarem formuladas como educativas, se está dizendo muito e se está dando uma educação. Em alguns casos, como podemos observar no trabalho, chega muita informação às pessoas através dos inspetores sanitários ou dos trabalhadores que aplicam inseticida nas moradias ou moluscicida num rio, e as famílias, ante o temor da doença, se mobilizam e participam voluntária e espontaneamente. Mas em outros casos, e lamentavelmente, pela maneira como se organiza o programa, se está dizendo ao indivíduo que ele ou ela não pode fazer nada, que eles são pouco importantes ou incapazes de participar do controle dos vetores. E sem desejá-lo nem planejá-lo, se está dando uma má educação para a participação.
Vejam o exemplo de duas famílias que analisamos e que viviam em duas casas de chão batido, de pau–a-pique, ou qualquer que seja o nome que se dê a este tipo de construção rural que existe em toda a América Latina. Uma das casas tinha as paredes rebocadas e a outra não tinha reboco, acabamento que impede sua colonização pelo vetor da doença de Chagas e outros insetos. Uma tinha o teto de chapa de metal e o teto da outra era de folha de palma. Ao chegar o programa de saneamento habitacional a comunidade - e com razões muito justificadas do ponto de vista da transmissão da doença de Chagas -, determina-se que a casa sem reboco e com teto de palma é onde há risco de transmissão. Assim, esta família é incorporada ao programa e sua casa é reformada ou substituída por uma nova casa construída pelo programa governamental de moradias rurais  sanitárias.
Os dois indivíduos tinham a mesma condição econômica, mas um, com seu esforço, seu trabalho e suas economias, tinha conseguido melhorar a casa. Enquanto isto, o Governo dá uma casa nova ou reforma a casa do seu vizinho, que tinha gastado mal seu dinheiro e não se esforçou para melhorar a moradia. As razões epidemiológicas da decisão podem ser justificadas mas seu efeito educativo é negativo, pois se dá um prêmio a quem não melhora a casa, sugerindo que é melhor não fazer nada por si mesmo (Briceño-León, 1990). O que queremos destacar é que em todas as ações que se fazem num programa de controle gera-se uma ação educativa e, por isso, devemos levar em conta a dimensão educativa não-intencional das ações cotidianas intencionais executadas pelos programas de saúde.

É importante insistir:  não falamos de intenções, mas de resultados.  O programa pode  ter muito boas intenções, mas os resultados de sua ação podem ser completamente distintos e não só porque o  inferno está repleto de  boas intenções, mas porque é muito claro, do ponto de vista da teoria sociológica, que um caso é a intencionalidade dos atores e outro, os resultados sociais, muitos deles indesejados, que se produzem quando uma determinada ação é executada (Boudon, 1979).  É por isso que, do ponto de vista social, deve-se estudar os efeitos das ações e não as intenções dos atores que as executam. Duas conclusões se derivam desta tese: uma conclusão evidente é que deve se estudar as formas de aplicação das políticas sanitárias em geral e ver qual o tipo de mensagem e qual o tipo de ação educativa que ali se desenvolve. Trata-se de um tipo de pesquisa operacional mas referida aos efeitos comunicacionais e educacionais das ações não intencionalmente comunicacionais nem educativas. E outra conclusão é que deve se preparar toda a equipe envolvida nas campanhas sanitárias desde o ponto de vista educacional e não exclusivamente aqueles que por sua função ou cargo corresponda a tarefa educativa.

Tese II
 A ignorância não é um vazio a ser preenchido, mas um cheio a ser transformado.
Existe a crença geral que a ignorância é um vazio que se deve encher, pois as pessoas não sabem e devem saber. Assim a educação é entendida  como um processo de transmissão de informação no qual se pretende preencher um vazio. De uma perspectiva global esta corrente tem  pensado a educação sanitária como propaganda sanitária. No caso da propaganda sanitária se presume que há uma transmissão de informação de um lado cheio para outro vazio, porque se presume que no outro o que existe é uma carência de informação (Freire, 1970).
Este tipo de pensamento considera igualmente que a ação dos indivíduos decorre de uma ausência de conhecimentos e foi assim que se formou o modelo que conhecemos como CAP (Conhecimentos, Atitudes e Práticas), que sustenta que os conhecimentos levam às atitudes e que as atitudes levam às práticas. Por este raciocínio, ao se  proporcionar a informação mudarão as atitudes das pessoas e, subseqüentemente, estas atuarão de outra forma.
Mas diariamente temos evidências de que isto não é assim, que as pessoas agem por coisas muito mais complicadas que as simples informações.  Se quisermos um exemplo bastante comum e simples é o dos fumantes. Não é porque um fumante sabe que o cigarro  faz mal que ele vai mudar de atitude e deixará de fumar.  Certamente é possível que isto aconteça, mas a explicação do comportamento é muito mais complicada e não existe uma relação de causalidade necessária entre a informação e o comportamento. Basta  ver o comportamento persistente dos médicos fumantes.
A ignorância então não é um vazio que deve ser preenchido. O indivíduo, presumidamente ignorante, tem muitos conhecimentos, tem crenças, tem opiniões, que um pode considerar como "más", "tradicionais" ou "incorretas", mas que são as que o indivíduo tem e as que guiam normalmente seu comportamento. Recordemos, além disso, que não estamos trabalhando com crianças, mas com adultos que têm uma perspectiva e uma visão geral do mundo. Trata-se então de conhecer quais são os conhecimentos, as crenças e os hábitos que os indivíduos têm para poder trabalhar sobre eles e tentar gerar uma transformação dos mesmos  em saberes novos, crenças modificadas, hábitos trocados.
O objetivo da educação nesta perspectiva não é cobrir o vazio da ignorância, mas transformar os cheios cognitivos e comportamentais  previamente existentes no indivíduo.  Por isso é muito importante conhecer os saberes e práticas da população,  identificar com clareza a matéria prima sobre a qual se deve desenvolver o trabalho educativo. Trabalhar os saberes que, em forma de idéias, de práticas ou de "hábitos" (Bourdieu, 1980), se encontram numa população envolve uma ação crítica, mas, ao mesmo tempo, respeitosa e solidária.

Tese III
Não há um que sabe e outro que não sabe, mas dois que sabem coisas distintas.
Se esta afirmação está certa, precisamos assumir então que tanto os camponeses ou os moradores de uma comunidade suburbana, como os técnicos de saúde ou os pesquisadores conhecem algo sobre o mundo. Todos conhecem. Certamente um camponês não saberá de entomologia, mas conhece bastante sobre os insetos. Não saberá de arquitetura, mas saberá fazer sua casa. Também não saberá de teoria sociológica mas saberá como organizar-se para cumprir seu papel na sociedade. Não sabe o que  qualquer professor universitário pode conhecer, mas esse camponês sabe muitas coisas sobre a terra, as sementes ou as chuvas; ou esse morador urbano tem saberes abundantes sobre construção, mecânica ou maneiras de organizar-se para sobreviver sem trabalho ou defender-se algumas vezes dos ladrões e outras da polícia. Sabe muito sobre outras milhares de coisas mais das quais os acadêmicos somos inteiramente ignorantes.
O processo educacional então não deve ser unidirecional, já que, se os dois sabem, os dois devem dizer algo. O processo educacional é bidirecional e ambas as partes geram um acordo de transformação de seus próprios saberes. Quando dizemos transformação de ambos, o fazemos em toda sua significação. Quando um assume uma experiência de trabalho com uma comunidade, uma experiência de trabalho com moradores do campo ou da cidade, resulta que, ao final do processo educativo, essa comunidade ou esse grupo de pessoas se  transformou, mas esse um também mudou muito. As visões que um tinha sobre o mundo, os conhecimentos que um tinha e a maneira de entender a vida e as formas como um compreende a sociedade também mudam, ou seja, um também se transforma. A educação é, então, um compromisso para transformar os saberes e o mundo.
O educador, como agente externo, pode motivar, mas se a própria gente não quer mudar, não quer educar-se, não  vai se  conseguir nada. E é por isso que insistíamos na premissa inicial: se alguém não quer fazer algo por sua própria saúde, outro não pode fazê-lo por ele ou ela. O Governo pode gastar milhões e mais milhões de dinheiro para tentar mudar as condições sanitárias, mas, se a gente não busca sua própria saúde, não adiantará  todo o dinheiro do mundo para mudá-las, porque o que  se faz com uma mão se perde com a outra. Por isso  é importante a participação das pessoas e aqui entramos na tese número quatro.

Tese IV
A educação deve ser dialogada e participativa.
Se ambos sabem, o processo educacional é então um processo de diálogo entre saberes. Um processo de diálogo no qual ambos se comprometem a escutar-se e transformar-se. Mas um processo de diálogo é um processo participativo e a educação deve ser participativa em si mesma. Não é possível ensinar ou induzir a participação sem que o processo mesmo seja participativo, deve haver envolvimento da comunidade e dos moradores em todos os momentos, inclusive desde o início, desde o planejamento das ações.
Um programa dialógico e participativo em saúde envolve todos, que atuam por igual, embora com papéis diferentes. Não é que um instrui e outro obedece, que um projeta e o outro aplica. Um processo participativo envolve confrontação de perspectivas e prioridades; as do agente de saúde são tão legítimas e válidas como as da comunidade. Conseqüentemente, a idéia da participação comunitária como mão-de-obra grátis que executa as decisões dos órgãos da saúde fica inteiramente excluída.
Mas é preciso cuidar para que este espírito dialógico e participativo não se confunda também com  submissão por parte do educador. Uma conseqüência não desejada de algumas perspectivas igualitaristas da educação tem sido que, em muitas oportunidades, os educadores se sentem numa posição completamente inversa à que se tinha anteriormente. Se antes a tônica foi a do mestre, agora se vai ao outro extremo e se diz que o educador é quem não sabe, configurando-se uma atitude submissa, de aceitação de tudo o que diz ou faz o "povo". "Porque se a comunidade diz, é verdade", - pensam alguns. E isto não deve ser assim. Uma comunicação participativa e dialógica não pode basear-se na predominância de nenhum dos dois extremos. Todos participam, o educador sanitário, o médico e o camponês ou o morador urbano colocam seus saberes e sua vontade. O que se tem de buscar então é dialogar e intercambiar, é tentar confrontar os saberes sem dominação e sem submissão.
Mas nesta perspectiva é muito importante a negociação entre as partes. Poderia se dizer que há três tipos de participação das pessoas nos programas de saúde. Uma primeira, que é a aceitação dos programas e instruções da equipe de funcionários dos órgãos de saúde. Que poderíamos chamá-la de passiva. Embora seja muito difícil considerar a aceitação como participação propriamente dita, devemos reconhecer que há uma diferença importante entre recusar e aceitar uma proposta de ação sanitária. Aceitar já envolve um trabalho de cooperação e diálogo. Entretanto há outras duas modalidades que são as que poderíamos considerar propriamente participação: a ativa, que não só aceita mas que toma parte nas tarefas, executando-as com ou sem supervisão da equipe de funcionários de saúde mas que é, em essência, reativa, pois responde à iniciativa de um agente externo seja este o Ministério de Saúde ou uma organização não-governamental. Neste caso a comunidade não toma iniciativa nem planeja os programas ou se o faz é na forma e no momento que lhe atribui o agente externo. Como terceira e última modalidade se encontra a participação que se dá quando é a própria comunidade que toma a iniciativa, quando é a comunidade que propõe o programa de ação e atribui um papel ao Ministério da Saúde ou a qualquer outra agência governamental ou não. São escalas distintas da participação com modelos distintos de ação e decisão entre a comunidade e o Ministério de Saúde, entre a Sociedade Civil ou as ONG e o Estado. O singular é que cada uma destas modalidades implica de algum modo um processo de negociação, ou seja, de diálogo e de compromisso entre as partes (Briceño-Leon, 1994).

Tese V
A instrução deve reforçar a confiança das pessoas em si mesmas.
Há educadores, assim como muitos pais, líderes ou chefes de família, que criam, com sua ação e suas palavras, confiança na gente. E há outros que, ao contrário, geram desconfiança. Isto é muito importante pois a confiança é um fator fundamental no sucesso de uma ação. Se um indivíduo acredita que vai  alcançar um objetivo qualquer, fará um esforço especial para alcançá-lo, mas, se, pelo contrário, não acredita que possa conseguir, não fará nada. Estas crenças ou expectativas podem ter uma origem infantil distante ou ser recentes nos indivíduos. Mas sempre surgem de um aprendizado social, ou seja, da ação e das mensagens verbais dos outros indivíduos (Seligman, 1975). As ações que realizamos todos os indivíduos se baseiam numa expectativa de futuro. Quando iniciamos uma ação não podemos saber com certeza quais serão os resultados, mas sempre fazemos uma previsão do que  resultará de nosso proceder. E é esta previsão ou expectativa de resultado  que  nos leva a comportarmo-nos de uma determinada maneira. Só se assumirmos que os resultados serão de acordo com o desejado daremos início a nossa atividade; se pensarmos que não  vamos  conseguir, não o faremos. Como não é possível saber com absoluta certeza qual será o resultado real, pois é um evento de futuro, nossas decisões se fundamentam nas informações prévias que manejamos e na confiança que tenhamos nos resultados esperados. Ou seja, num juízo interno sobre o mundo real.
Em muitas oportunidades, e talvez com muito boas intenções, as ações que empreendem os órgãos de saúde em sua tarefa cotidiana levam a mensagem implícita que o indivíduo ou a comunidade não pode fazer nada porque só o governo pode controlar a endemia. O órgão de saúde é quem pode fazer a inspeção entomológica, é quem pode conhecer a doença, administrar os medicamentos, aplicar os inseticidas, melhorar as casas ou limpar os rios. Quando se atua desta maneira se está minando a confiança que os indivíduos possam ter em si mesmos e se está eliminando a possibilidade de sua participação. Se a participação da comunidade em saúde é, como diz a declaração de Alma-Ata, um dever e um direito, o objetivo da educação e a ação sanitária empreendida pelo Ministério de Saúde, ou pelos educadores, deve ser reforçar a confiança dos indivíduos em buscar e conseguir uma efetiva participação nos programas. Confiança em que cada indivíduo pode e deve fazer algo para manter sua saúde. Mas é possível que a proposta que se tenha da ação, por ser autoritária ou paternalista, possa desestimular e obstaculizar a participação.

 Tese VI
 A educação deve procurar reforçar o modelo de conhecimento: esforço – recompensa (resultado ou realização).
A educação não pode ser só verbal. Conquistar a confiança não pode ser só um ato de crença individual, pois, se assim fosse e contra todas as evidências externas se mantivesse a confiança, se estaria próximo da psicose. Se quisermos que as pessoas participem, e atuem, devem crer que sua ação vai  ter um resultado. Se não, para que vão fazê-la?
O que  derivado da tese anterior seria um reforço de tipo verbal se torna agora um reforço de tipo prático: as pessoas têm que crer que sua ação terá resultados, mas os resultados devem verdadeiramente existir (Rotter, 1966). Há um já clássico exemplo deste tipo de conexão. Imaginemos uma pessoa que chega a um edifício, toca a tecla do elevador porque presume que vai abrir a porta e aparecer o elevador. Mas isto não acontece. Espera cinco minutos, dez minutos mais e, mais tarde, como sua ação de chamar o elevador não tem resultados, decide ir pela escada. No segundo dia repete a mesma operação e o elevador também não chega. No terceiro dia talvez ainda repita a mesma operação. Mas já no quarto dia não pressiona a tecla para chamar o elevador e vai diretamente pelas escadas. A relação que existia, em seu conhecimento prévio, que sua ação sobre a tecla ia ter determinados resultados, foi extinguindo-se, pois a repetição da ação não obtinha  o resultado esperado. Esta separação entre esforço e realização é muito comum em todas as comunidades pobres rurais ou urbanas de América Latina. Em geral esta não-conexão tem como origem o fato histórico de ações que nunca se converteram em realizações, que nunca alcançaram o proposto. Ou seja, houve esforço mas não realizações. Esta é talvez uma das profundas origens do conformismo na América Latina. Mas existe também uma modalidade distinta, um tipo de separação diferente e que se tem dado em algumas sociedades que têm tido abundantes recursos, como sucedeu no passado na Venezuela, em que as pessoas obtém realizações, sem esforços, obtém resultados sem haver empreendido ações prévias. Os programas sociais ou sanitários, por razões populistas ou corruptas, ofereciam benefícios que as populações não haviam solicitado, não esperavam e muitas vezes também não valorizavam. Em ambos os casos se rompe a relação causal esforço-realização, embora por meios muito distintos. A ação educativa deve estar acompanhada de realizações que se obtenham através de esforços. Realizações obtidas a partir de traçar-se metas que o indivíduo possa cumprir, objetivos que signifiquem um estímulo à inteligência, que não sejam tão fáceis que possam ser considerados bobalhonas, nem tão difíceis que possam induzir ao fracasso de antemão. Se o indivíduo trabalha, participa e obtém realizações, reforça-se assim a idéia conectiva do esforço e realização. Ele aprende que pode fazer algo por sua própria saúde, aprende com ações. Aprende que o trabalho pode levar a realizações e que sua ação pode trazer-lhe satisfação e saúde (Romero García, 1985).

Tese VII
 A educação deve fomentar a responsabilidade individual e a cooperação coletiva.
O envolvimento comunitário não deve significar uma dissolução da responsabilidade individual. Ao contrário, uma boa política de estímulo à participação deve fomentar o interesse e o compromisso de cada indivíduo como pessoa com as metas de saúde. Mas a ação individual não é tão difícil de obter, pois é possível relacionar o que se faz com os benefícios obtidos. Difícil é conseguir a ação coletiva onde os benefícios se diluem num agrupamento de pessoas, no qual quem participa e se esforça pode obter as mesmas vantagens do saneamento ambiental do que os que nada ou muito pouco fazem (Olson, 1965). Há, ao menos, dois tipos possíveis de participação comunitária: uma participação individual-familiar e uma participação coletiva. Desta perspectiva a participação comunitária não significa em si ação coletiva.  Significa que é uma ação realizada pela sociedade civil como algo distinto da ação realizada pelo Estado através dos órgãos de saúde ou de algum outro organismo que emprega pessoas para realizar tarefas de saúde. O fato de ser individual ou coletiva é importante, como veremos, para outras dimensões da participação, mas não para seu caráter comunitário. A participação individual-familiar pode ser, como seu nome refere, uma ação realizada por uma pessoa ou por um grupo familiar que tem interesses comuns. Neste caso a relação entre a atividade executada e os benefícios obtidos é direta e não se compartilham imediatamente com outros indivíduos ou famílias. Na participação coletiva a ação é realizada por um conjunto de indivíduos mas não existe uma relação restritiva entre a ação executada e os benefícios alcançados, pois os benefícios são de caráter público ou coletivo e não é possível discriminar quem participou em sua obtenção de quem não participou. No caso da participação individual-familiar se requer um aumento da responsabilidade individual e, se assim se quiser ver, do individualismo. Cada um deve sentir-se mais obrigado na realização de suas próprias metas de bem-estar e saúde. Aqui é evidente que, se a pessoa não age, não vai  obter nenhum benefício. Um exemplo muito claro disto é o melhoramento da moradia para a  proteção da doença de Chagas ou da malária, ou o uso de mosquiteiros impregnados com inseticida. Se a pessoa intervém e consegue melhorar sua casa ou utiliza o mosquiteiro durante as noites, vai  ter um nível de satisfação e de benefício de saúde imediato; se não o faz, não obterá o benefício. É possível calcular que, a partir de sua ação individual, pode existir um benefício marginal para os outros, pois sua casa terá menos triatomíneos, que dificultará a existência dos mesmos na zona, ou anófeles que morrem ao entrar em contato com seu mosquiteiro, já não poderão  picar  seu vizinho que não usa mosquiteiro, mas este é um benefício realmente marginal.  O grosso do benefício é do indivíduo ou da família que executa a ação. Por isto a educação sanitária deve fomentar esse sentido de responsabilidade individual que leve a obter suas próprias realizações sanitárias. Mas ao mesmo tempo deve fomentar a solidariedade, pois senão se tornará impossível a participação em obras que sejam de caráter coletivo.
A limpeza de um rio, a construção de um aqueduto ou de uma escola são obras de uso coletivo onde não é possível - ou ao menos nada simples - diferenciar entre aqueles que contribuíram com a sua realização e quem não contribuiu. Se uma comunidade convoca reuniões para demandar ao governo local a instalação da escola, e posteriormente solicita para que se contribua com um pouco de dinheiro e uma boa dose de trabalho nos fins de semana para a construção do local, alguns irão e trabalharão, outros não.
Entretanto, quando  a obra estiver pronta, todos poderão enviar suas crianças à escola: os filhos de quem participou do trabalho e os filhos de quem não participou. A lógica da ação coletiva aqui é perversa, pois os que não participaram foram os mais beneficiados, pois não tiveram nenhuma despesa e estão obtendo iguais benefícios. De acordo com este benefício, um ator racional nestas  circunstâncias deveria otimizar seu custo comportando-se de maneira não-participativa, ou seja, não fazendo nada, pois teria custo zero  e algum benefício, ou nenhum custo e nenhum benefício. Mas, acontece que, se todos fazem o mesmo, ou seja nada, também nada se obtém, e a escola nunca será construída. A única maneira de superar isto é o fomento da solidariedade e da ação voluntária e generosa por um ideal de bem-estar coletivo que não pode estar baseado no cálculo do ator racional. E isto acontece e muito entre as comunidades pobres; talvez, pudéssemos dizer, um tanto psicoanalíticamente, porque procuram dar o que não têm. A ação educativa aqui tem uma dupla finalidade: fazer ênfase no indivíduo e em sua responsabilidade individual, fazer ênfase na relação que existe entre o que  ele ou ela faça e o que  podem obter para seu próprio benefício. Mas, ao mesmo tempo, desenvolver os mecanismos de cooperação e de construção da solidariedade que tornem possível o que, de acordo com  as premissas do ator racional, não é factível: a ação coletiva (Glazer & Huberman, 1993).

Conclusão
Não há então atores privilegiados na luta pela saúde, há uns que sabem mais, outros que sabem menos. Há uns que têm mais responsabilidades e outros que têm menos. Há uns que são pagos e há outros que não são pagos, mas todos são responsáveis pela obtenção da saúde para todos. A educação como arte de usar os conhecimentos envolve um trabalho que deve deliberadamente buscar a participação dos indivíduos para assim obter e manter as metas de saúde. Para fazê-lo, é necessário conhecer o ser humano e suas circunstâncias e buscar contar com ele ou ela em todas as ações de saúde. A educação não pode modificar muitas das condições objetivas, mas pode conseguir mudar a maneira como os indivíduos encaram as condições objetivas. Sua ação pode ser, intencionalmente ou não, positiva no sentido de favorecer a participação e a responsabilidade individual, ou negativa no sentido de incentivar a passividade. Devemos então ter consciência clara que, só com as pessoas  trabalhando ativamente e com consciência, é possível tornar realidade a idéia de saúde para todos no ano 2000. E a educação  sanitária pode contribuir para  isso se forem  tomadas em consideração as sete tese que estamos propondo (Briceño-Leon, 1993a). A Venezuela e os países petroleiros ensinam algo no mundo. Conta-se que pouco depois do aumento dos preços do petróleo, em 1973, o Rei Faisal chamou seu ministro e perguntou o que podiam fazer com tanto dinheiro que obtinham da exportação do produto. O ministro, muito lacônico, respondeu: “Majesty, money can buy everything”. Na Venezuela nós também acreditamos nisso. Acreditamos que se podia comprar tudo, que se podia comprar até o desenvolvimento, mas não é assim.  Podemos comprar objetos, mas não o desenvolvimento. Porque o desenvolvimento não é dinheiro, nem máquinas, é o ser humano, é uma sociedade forjando um destino conforme seus valores, seus gostos e suas possibilidades históricas (Briceño-León, 1991). Também não se compra saúde com dinheiro. Com dinheiro podemos comprar medicamentos, mas não a saúde. É claro que qualquer programa sanitário precisa de recursos orçamentários mas o dinheiro não vai  garantir a saúde de uma coletividade. É a resposta imaginativa dos trabalhadores da saúde e da comunidade, é o compromisso e o engajamento de todos que pode obter e manter as metas de saúde. E é aqui que a educação para a participação comunitária cumpre um papel fundamental e insubstituível.
 

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