GilsonComentaNOAS

Grupo Interinstitucional de Comunicação e Educação em Saúde de Santa Catarina

Comentários à NOAS 01 - 2001
Análise de Gilson Carvalho sobre a Norma Operacional da Assistência à Saúde (Portaria GM 95/26, de janeiro de 2001)
carvalhogilson@uol.com.br

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"Estes são alguns comentários de análise da versão oficial da NOAS que foi precedida de uma infinidade de versões. Umas com discussão e aval e outras com simples imposição do Ministério da Saúde.
Que fique clara minha posição de defesa inconteste do processo de
regionalização e hierarquização e, que este seja feito de forma ascendente.
DESCENTRALIZAÇÃO: ÊNFASE NA MUNICIPALIZAÇÃO COM
REGIONALIZAÇÃO ASCENDENTE.
Concordo, como muitos, com grande parte do texto da NOAS, PRINCIPALMENTE SE MODIFICADA A CONCEPÇÃO BÁSICA DA DESCENTRALIZAÇÃO PROPOSTA. Discordo do princípio que descentralização se faça de cima para baixo, com processo comandado pelo MS e pelos Estados e não como processo pactuado de baixo para cima. Principalmente quando a proposta contraria a OF e a Lei 8080 e fatia a gestão do SUS recentralizando a alta complexidade nas mãos do MS, a média nas mãos do Estado, deixando aos municípios, apenas desconcentradamente a assistência básica.
Meus comentários aqui são pontuais buscando o aprimoramento do documento em sua aplicação prática. Fui vencido pelas negociações e imposições da CIT e pelo espetacular “balão” dado ao Conselho Nacional de Saúde.
Lembro aos gestores legisladores que, através de equívocos de portarias, não deixem de cumprir os preceitos constitucionais e da legislação maior infraconstitucional. Portarias, instruções, normas e circulares não podem inovar em desobediência à lei maior.
Uma outra observação prévia. Depois de vários meses de debates, o Ministério da Saúde fez um movimento final de apressamento de aprovação com questões ainda por definir. Considero esta postura de pouca ética e até suspeita de sua intencionalidade, na medida em que a maioria dos gestores que deverão implantá-la só iria tomar posse a partir de janeiro. Não se poderia esperar mais alguns meses para tratar com aqueles que enfrentarão os próximos quatro anos de gestão? Pareceu-me um Secretário Estadual de Saúde aprovando a toque de caixa, os ad referenda do ano inteiro.., centenas de processos, na última reunião do ano e de mandato!
Vamos lá:
1. A primeira questão a ser esclarecida é a citação na portaria que a NOAS foi aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde em 15-12-2000. Conselheiros e Coordenação do Conselho juram que aprovaram o documento do Conselheiro Carlyle que versava sobre descentralização e não a NOAS em seu inteiro teor come aqui é citado. CNS ou cúpula do MS, um dos dois ou os dois, estão de boa fé... equivocados. Houve lobby do Conselho e sua Coordenação para que entidades partícipes da CII aprovassem a NOAS na CII, ainda que sempre dissessem que não estavam avalizando aquela NOAS. Nem sua íntegra, nem em parte dela, mas apenas o documento do próprio conselho sobre o processo de descentralização. No quinto considerando do início da portaria está literalmente escrito:
“CONSIDERANDO AS CONTRIBUIÇÕES DO CONASS E CONASEMS E SEGUIDAS DA APROVAÇÃO DA CIT E CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE EM 15-12-2000, RESOLVE APROVAR A NORMA OPERACIONAL DA ASSISTENCIA À SAUDE”. Nada a reclamar:
Aprovada está. Publicada está, nestes termos, e COM A APROVAÇÃO DO CONSELHO NACIONAL DE SAUDE. Ex-libris.
2. Logo na introdução é lembrado como avanço o papel dos estados na organização de consórcios intermunicipais. Esta é uma questão em que não há unanimidade em considerar avanço. Estados houve que, politicamente, impuseram consórcios verticais , até com fins eleitoreiros. Não se efetivaram. Muito pelo contrário queimaram qualquer possibilidade futura destes municípios se entusiasmarem em montar um consórcio público, ascendente, ético e sem manipulações.
3. Parte-se da premissa correta de que o espaço territorial-populacional e a área de abrangência político administrativa não comportam ou correspondam a uma rede regionalizada (pouquíssimas capitais brasileiras conseguem ser independentes e ter o sistema regionalizado e hierarquizado completo dentro dela.) Agora, a partir daí apresentar como solução colocar o sistema centrado em micro-macro-regiões, sob responsabilidade coordenadora do Estado, pura e simplesmente, é outro equívoco. Onde vai ficar explicitado que esta divisão não pode repetir as atuais Diretorias Regionais dos estados, espaços administrados exclusivamente por eles, sem nenhum outro poder controlador, como legislativo próprio e que, historicamente, foi loteado entre os deputados da região? Como contornar isto?
4. No corpo do texto, afinal, no item 1, vem uma afirmativa inócua ou errônea:
“a regionalização é estratégia de hierarquização?” Busca de equidade? Toda a organização do SUS não é pela garantia da equidade? Regionalização e hierarquização não são dois dos princípios organizativos do SUS que se completam ou um é estratégia para se conseguir o outro? Ou seria uma frase de efeito dispensável?
5. Plano Diretor de Regionalização, no item 2. Não dá para se acertar de uma vez por toda esta questão dos vários planos que se superpõem? Primeiro fazer a adequação física e temporal do PLANO DE SAÚDE com a Lei do Plano Plurianual , Lei das Diretrizes Orçamentárias e Lei Orçamentária Anual. Não tenho visto nenhuma preocupação de se defender e fazer estas ligações essenciais para que ambos os planos não continuem como peça de ficção. Agora vem o Plano de Regionalização, o Plano de Atenção Básica o Plano de Medicamentos, de Vigilância Sanitária, de Controle de Doenças etc. etc. Serão Planos “em consonância” ou parte do Plano de Saúde?
6. Serão necessários tantos novos conceitos para que o sistema funcione:
Região de Saúde ( macro-região, micro-região) Módulo assistencial, Módulo territorial? Item -4, A e B. (Sem contar que questionam o termo resolutividade como não existente no dicionário — ainda que filólogos digam que a língua é dinâmica e que o termo é cabível e compatível com seu significado, ao passo que “resolubilidade” segundo o Aurélio significa a qualidade de resolvível. O que queremos dizer é que o problema foi resolvido ou que o problema tem possibilidade de ser resolvido - -resolvível??!!!)
7. De novo o medo dos acréscimos não pactuados. No item 5.1 da portaria se fala que a SAS publicará em 30 dias regulamentação específica sobre o. Plano Diretor de Regionalização. E a Tripartite, será ouvida? Nada consta, a pesar do pacto de que constaria. Ou virá o pacotaço? Corrigiram em alguns itens a necessidade de pactuação prévia na CII, mas em vários itens continua a mesma prática de decisão plenipotenciária do MS. Sozinho.
8. O PAB será ampliado e a definição de valores, item 6.4, será fixado em 60 dias pela SAS e SPS. Definição de valores numa situação tão crucial, vai ser decidido só pelo MS. Assim, mais uma vez, a CII nem o Conselho Nacional de Saúde terão participação. Ainda que a Lei 8080 (portarias são escravas da lei e não podem nem infringí-las nem inová-las) determine que qualquer mudança no financiamento deva passar pelo CNS. Existe uma grande dúvida: este dinheiro complementar do PAB será um dinheiro novo ou será subtraído dos recursos referentes à média complexidade?
9. Neste mesmo item está escrito que municípios com PAB superior ao PAB ampliado não receberão diferença. Mais sufoco para os municípios que terão aumentadas suas responsabilidades e não terão recursos aumentados. Estes municípios deveriam ser identificados (para se saber seu volume) e saber como ficarão. Serão prejudicados duas vezes se estes recursos resultarem de subtração dos recursos destinados à média complexidade.
0. Ainda a questão do financiamento (item 8). Vai se estabelecer um valor per capita para os procedimentos de média complexidade — aqui, por insistência — vai-se ouvir a CIT. Ufa! Como será calculado este valor? Todos sabem que será feito um estudo de valores médios da produção dos últimos meses ou ano e aí será estabelecido o valor cabível. O contraditório do contraditório é o discurso de não se fazer nenhum pagamento por produção/tabela (fonte de corrupção e distorções, sic) substituído pelo modernoso que seria a orçamentação, por contrato de gestão etc. etc. Espetacular se tivéssemos o mais singelo estudo do custo dos procedimentos! Só que, na hora de se estabelecer este valor per capita, (justamente por falta de estudos de custos) tomam os mesmos valores condenados da tabela. Série histórica de tabela tem inúmeras distorções pois a tabela é iníqua e imoral historicamente. Vamos fazer per capita e acertar um valor justo. A iniquidade havida com o PAB vai se repetir aqui. O PAB foi calculado em 96 no valor de 12 reais por habitante e implantado em 98 no valor de 10, congelado até hoje 2001. Qual a correção legal de 12 de setembro de 96 a fevereiro de 2001? Vamos fazer a correção? Isto iniquidade ou justiça? Como discutir a expansão da equidade com um financiamento iníquo e imoral? Vai-se congelar o iníquo e depois deixar nas mãos do município, sem transferências de fundos, a responsabilidade de adequar ao mercado ou valores de compra de serviços. E, aguentar o rojão! Uma novidade prevista — ajusta como luva à atual política falaciosa- é aumentar o PAB por exemplo para 11 reais não como correção, mas para compensar os novos procedimentos a ele agregados. Aí vai se dizer que subiu o PAB em 10%, o equivalente a mais de um ano de inflação!
11. No item 9 e seguintes entra-se na qualificação das microregiões de saúde. Está criada uma outra instância de governo, sob a tutela dos governos estaduais, onde os municípios serão mero efetores manipulados. Quem se habilita é a micro-macro-região. Quem vai analisar é a SAS e haverá aprovação na CII. Se cada micro-região comportar dez municípios teremos 500 microregiões a serem analisadas pela SAS e aprovadas pela CIT à razão de cinquenta micro-regiões por reunião mensal da CII. Ou então está se apostando que não serão tantas as microregiões e que o sistema não “colará”. Não sou contra nenhuma regionalização, mas a que defendemos parte de outro pressuposto que é a autonomia municipal e o poder municipal. Municípios se unem e assumem a responsabilidade em determinada região. Eles se habilitam e se qualificam. A região de saúde está sob sua autoridade de esfera de governo, com a cooperação técnica e financeira da União e dos Estados (CF 30,VIl).
12. No item 10 E, mais uma vez, se explicita a possível hegemonia solta do estado neste espaço de regionalização. Os municípios farão compromisso com o estado e não eles próprios entre si. Se mais não houvesse, só isto seria suficiente para se entender o que está por trás disto tudo, senão a
defesa da estadualização, em detrimento à municipalização.
13. No item 11.1 fica introduzido um item que não encontrei nas versões anteriores. Deve ter vindo para cobrir uma lacuna, mas sabe-se que quando a matriz é errada fica mais errada ainda a emenda dela. Olhem só o absurdo: municípios que têm em seu território laboratório, raio x, ultra-som obstétrico, mas não tenham os demais requisitos para estar na Plena do Sistema, vão ter que pedir licença ao município-sede de sua micro região, celebrar um acordo com ela, para sua população não ter que ir para outra cidade, tendo serviços na própria! E o absurdo dos absurdos consequente ao fato de se ter limitado quem pode estar na Gestão Plena. Esta prerrogativa, agora, só dada segundo a existência de determinados compromissos e serviços e não mais como princípio autonômico dos municípios que deveriam estar recebendo suas cotas financeiras e complementando os serviços não existentes em seu território e disponíveis nos municípios vizinhos! NÃO SÃO MAIS TODOS OS MUNICÍPIOS QUE PODEM PLEITEAR NEM A GESTÃO PLENA DO BÁSICO, NEM A PLENA DO SISTEMA. E uma reviravolta na proposta de descentralização da NOB-93 que possibilitava a habilitação mais pela vontade e capacidade de gestão e menos pela existência de serviços em território próprio.
14. No item 13.1 entrega-se ao Gestor Estadual a adoção de critérios para a organização regionalizada das ações de média complexidade. Onde estão os municípios nesta discussão? Isto é uma estadualização, fazendo agora os estados não mais a descentralização para os municípios mas a desconcentração? No seguinte, item 14, volta-se a dar atribuições exclusivas ao Estado como a PPI. Fala-se em coordenação pelo Estado sem citar a realização conjunta com os municípios. No item 14.1 novamente os parâmetros físicos e financeiros e prioridades ficam entregues à definição exclusiva do Estado. Grave: suprimiu-se aqui a expressão da versão aprovada na última CII de 2000, a qual remetia à aprovação da CIB. Vai correr solto!
15. No item 14.3 introduziu-se na versão publicada” o valor médio das AlHs” dentre os critérios objetivos para a programação de internações hospitalares. Outra questão perigosa pois, enquanto os valores médios são baixos o número de internações é um e quando sobe o valor médio as internações, com o mesmo teto, o número de internações tem que cair automaticamente e não na dependência de melhora dos serviços ambulatoriais. Provável engarrafamento!
16.0 item 15.2 cristaliza uma das questões que falharam no sistema de referência até agora. A tese de se transferir automaticamente a municípios pólo, cotas físicas e financeiras dos municípios dependentes mostrou-se ruim, ineficiente., por vários motivos que podemos analisar a posteriori. Defendemos a tese de que os recursos devidos a um determinado município devam estar em suas mãos para que ele decida onde comprar e ele próprio fazer os repasse financeiros gestor-gestor. Até mesmo poder mudar de município suas referências, diante de circunstâncias reais de mais facilidade e eficiência. (Exceto a alta complexidade que deve ser estruturada por um sistema resseguro-símile.)
17. No item 16, faz-se a apologia da tripartição definindo como campo hegemônico do Ministério da Saúde a alta complexidade-custo. Aqui mostra-se bem claramente a proposta em desenvolvimento: a tese da atual administração é de que o Ministério da Saúde cuide da Alta Complexidade,. Estados da Média e Municípios da Baixa.. Preocupa-me que não vamos encontrar nem na Constituição nem na 8080 o fundamento desta posição usurpadora do nível central. Em nenhuma lei está dito que a alta complexidade é propriedade do Ministério da Saúde. Nada escrito nas competências da 8080. A recente portaria 132 do GM confirma esta posição dando-se o último passo nesta “reeenganaria” administrativa: o pagamento da alta complexidade será feito diretamente pelo Ministério da Saúde. Não entendi até agora com que base jurídica serão feitos pagamentos a instituições públicas e privadas sem convênio-contrato direto entre elas e o Ministério d2 Sa5de! Vão dizer que já é assim. Existe uma grande diferença: o que ainda está assim é pela transição lenta no sentido de que estados e municípios absorvam contratos e convênios antigos. Pela nova portaria retorna-se oficialmente ao passado como objetivo permanente e aí quero ver a posição do jurídico e do TCU. E do pessoal da controlose — Auditoria e Controle — que vai de gana em cima de estados e municípios que pagam sem convênio (aqui sim, com toda razão)! Esperamos o mesmo rigor, senão vamos pensar que o galinheiro foi entregue à raposona! Para amenizar o impacto da decisão acima é colocado que o Estado é um pouquinho solidário com isto tudo, principalmente na hora de levar a bronca com a base!
18. O que é “gestão política da alta complexidade” transferida ao Estado, dita no 17? Este novo termo administrativo-sociológico significa o que? Depois vem a expressão que serão intransferíveis as funções de definição de prioridades. Intransferíveis da União para Estados? De Estados para Municípios?
19. Lamentavelmente os municípios ficam fora de toda esta discussão sobre a alta complexidade. A questão fica entre União e Estados!
20. No tem 18, letra D se fala que os Municípios que tem alta complexidade e estiverem em gestão plena do sistema além de tudo farão os pagamentos de seus prestadores. Isto já foi mudado pela portaria 132 do GM que transfere o pagamento direto ao Ministério da Saúde que vai pagar ao prestador (com o qual não tem nenhum documento autorizativo de pagamento: nem contrato, nem convênio). Estes municípios farão todas as medidas administrativas, mas... o pagamento será direto do Ministério da Saúde, isto sob o argumento — veraz — de assegurar o comando único sobre os prestadores! Como ter comando único se se tem que seguir todas as regras centralizadas e o pagamento é centralizado? Quem diz O que deve ser feito e quem paga: município ou União e Estado? Qual o poder de negociação? qual a autoridade deste município sobre o prestador?
21. Novamente aqui no 18.1 vem a questão dos municípios em gestão do Básico e que têm serviços de alta complexidade e que serão administrados pelo Estado que poderá “por concessão” delegar tais funções aos gestores municipais. E que serão pagos pela União, diretamente aos prestadores?
22. No item 20. B no momento em que se fala . do FAEC com financiador de parte das ações de alta complexidade-custo transfere-se ao Ministério da Saúde (SE-SAS) a competência para regulamenta-la em 60 dias. Sem ouvir o Conselho nem a Tripartite? Isto é que foi pactuado?
23. No item 21 o MS definirá os valores de recursos destinados ao custeio da assistência de alta complexidade para cada estado. Cadê TRIPA??? E Nos Estados estes definem os tetos municipais. Cadê BIPA???
24. No item 24.3 fala-se em PPI e no documento sobre ela a ser apresentado a CII e que já está em circulação e precisa ser analisado com cuidado pelos vários gestores. Já o tive em mãos e tem coisas excelentes e necessárias, mas outras terríficas. Fiquei com dó dos municípios e a burocracia de processo a que serão mais uma vez submetidos. E um massacre. Vou acabar tendo que dar razão ao Prefeito Parcival!
25.0 item 34 e seguintes que falam do controle e avaliação, fogem da polêmica que é a discussão da Auditoria, separando-se propositadamente dela. Iodos estes campos são aqueles que o SNA tem que trabalhar. Mais uma vez se fugiu da definição de quem faz o que no SNA, em cada um de seus componentes Federal, Estadual e Municipal. Medo da contenda com o pessoal da controlose? Necessidade de reforçar este poder autoritário e militaresco, escondido atrás da porta intimidando a ponta do sistema? Esta, naturalmente mais fraca e a única a ter que cumprir miríades de normas, norminhas e normões, que nem os próprios auditores conhecem todas. Duvido mesmo que aqueles que a ditam e fazem, conheçam profundamente as suas e as pérolas de um e outro!
26. Está lançado o desafio para uma gincana pública: QUEM DO MINISTÉRIO
DA SAÚDE - TÉCNICOS E CONTROLISTAS - CONHECE, ENTENDE E
SABE EXPLICAR TODAS AS ATUAIS NORMAS FEDERAIS QUE
DEVEM SER CUMPRIDAS PELOS 5.559 MUNICÍPIOS BRASILEIROS?
Dou a mão à palmatória para quem as saiba citar, tenha seu inteiro teor compilado e à mão! Prova tênue disto é que nem o site do Ministério em relação á legislação consiga andar atualizado com o que está em vigor e o que já caiu. Nem o da CIT. Se um gestor perguntar ao MS qual a legislação que ele tem que seguir: NINGUÉM SERA CAPAZ DE FORNECÊ-LA PRONTAM ENTE E COM TODAS AS ATUALIZAÇÕES DO “REVOGAM-SE AS DISPOSIÇÕES EM CONTRÁRIO” OU AQUELA FRASEZINHA QUE ESTA ESCRITA NESTA MESMA PORTARIA 95 “ESTA PORTARIA ATUALIZA A PORTARIA GM 2203 DE 5-11-96 - NO QUE COUBER.”
Numa segunda fase dou o texto na mão e peço que qualquer um me explique o que está dito, o que significa e qual providência prática deva ser tomada: Vamos nos decepcionar todos com o nível de acerto! Diante desta realidade dá-lhe auditoria e controlose em cima de municípios e às vezes alguns estados!
27.No item 40 introduz-se a questão da regulação num enfoque que, a meu ver é reducionista e errôneo. A função de regulação do estado na área da saúde, exercida pelas três esferas de governo, é muito mais que a acepção tomada em alguns lugares como “regulação da oferta de serviços” criando-se centrais reguladoras envolvidas na oferta e demanda de serviços de urgência, pré hospitalares, hospitalares, leitos, consultas e outros. Esta é uma visão reducionista ruim. Regular, dentro do SUS, é muito mais que tudo isto e deve envolver todo o SUS. A NOAS poderia melhorar e aprofundar esta regulação. As atuais centrais de regulação estão tendo funções muito mais próximas como uma central de vagas, encaminhamentos etc segundo normas e rotinas. Pouco. A regulação deve ser de todo o sistema e uma das fatias, bem pequena aliás diante da enormidade das ações do SUS, é a de regular a oferta de .serviços! Não podemos queimar uma palavra genérica, para, pomposamente, limitar sua compreensão utilizando-a apenas para denominação de uma parte:
CENTRAL DE REGULAÇÃO! A Central de Regulação, se alguma divisão administrativa-funcional assim devesse ser chamada, só poderia referir-se a todo o processo de regulação do SUS incluindo-se aí a regulação administrativa, a de serviços, a de epidemiologia, a de sanitária, de exercício profissional, de ética etc. etc.
28.No item 42 a questão dos hospitais públicos sobre gestão de outro nível. Aqui mais um risco e um equívoco. A crítica ao sistema de pagamento por produção está sendo substituída pelo pagamento de um fixo por metas estabelecidas. Muito cuidado. O caminho sugerido passa pelo teto médio de meses ou ano de pagamento por produção. Valores de uma tabela defasada, sem lógica, fruto de clientelismos e pressões de especialidades médicas e prestadores de especialidade. Nesta hora se trata de um hospital municipal sob gestão do estado, podem ter certeza que este hospital será prejudicado com este tal de pagamento por metas. Já com os hospitais estaduais colocados sob a gestão do município a pressão pode ser ao contrário. O Estado - respaldado até pelo próprio Ministério da Saúde — tem muita força para sugar dos municípios valores até exorbitantes para pagamento de suas metas estabelecidas. O passado e o presente apontam.
29.Todo o capítulo III trata das condições de habilitação e desabilitação dos estados e municípios segundo a nova categorização. Municípios Só poderão habilitar-se na Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena do Sistema Municipal. Estados à Gestão Avançada do Sistema Estadual e Gestão P ma do Sistema Estadual. Isto deixa uma porção de situações na área de limbo, como vamos comentar à frente nas disposições transitórias.
30. Pelo entendido há um corte fatal. Está escrito no item 46,2 : “CABE A SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE A GESTÃO DO SUS NOS MUNICÍPIOS NÃO HABILITADOS, ENQUANTO FOR MANTIDA A SITUAÇÃO DE NÃO HABILITAÇÃO.” Minha visão, e neste particular posso estar enganado pois é apenas uma suposição, se seguir à risca tudo que se tem que fazer, grande parte dos municípios brasileiros cairá na situação de não habilitado. Salvo se houver aprovações cartoriais. Aqui vale uma outra observação, o que vai ser condicionante não é a existência de determinados serviços no próprio território. Isto está garantido no anexo 3 (realização ou referência) ainda que exista relutância dentro do MS em se aceitar esta idéia. Querem cercar os municípios que não têm todos os serviços básicos em seu território para que eles não sejam habilitados, aí, em gestão nenhuma. Já disse e repito: os municípios precisam ter a capacidade gerencial e política de cuidar da saúde de sua população, com os serviços possíveis existentes em seu território e comprando fora o não existente na relação gestor-gestor. Isto é descentralização num estado nacional, dentro da perspectiva federativa?
31. No item 48 se fala em Plano Municipal de Saúde agora com uma obrigação: deve contemplar a Agenda de Compromissos Municipais. O que é isto? De onde tiraram mais esta? Este “deve contemplar3’ significa que está acima ou abaixo do plano? Será possível: PPA,LDO.LO. PLANO DE REGIONALIZAÇÃO, PLANO DE SAÚDE, AGENDA DE COMPROMISSOS MUNICIPAIS, articulada com a PPI e ainda mais um tal de QUADRO DE MEIAS... e mais os planos e compromissos da vigilância sanitária, epidemiológica, nutrição, farmácia... e ainda o Pacto de Indicadores da Atenção Básica???!!! Dá-lhe burocracia! Será que algum dia, alguém de cima vai descer e dar uma racionalizada neste emaranhado de documentos que se misturam, imbricam e, na sua complexidade, acabam não significando mais nada? Como ficam mais de 70% dos pequenos municípios brasileiros?
32. Na habilitação estadual, responsabilidades, requisitos e prerrogativas compatíveis com as novas funções dadas aos Estados. Muitas que ele próprio não cumpriu e outras que fazem parte da carta de intenções de dar aos estados mais status de gestor de saúde.
33.0 capítulo lll.2 trata da desabilitação. lenho convicção que se deva ter este mecanismo dentro do SUS. A única coisa essencial não ficou clara em lugar nenhum. Nada foi dito sobre o direito de defesa prévio do município em desabilitação. Os critérios que sujeitam à desabilitação não estão precisos o que permite a arbitrariedade do guarda da esquina.
34. Não concordo com suspensão imediata feita centralmente pelo Ministério da Saúde. Acho inegociável o direito de defesa ou da mínima explicação devido à complexidade das relações em nível local e a possível interferência político partidária, o autoritarismo de auditores etc. etc. Cometer-se-ia uma injustiça com a penalização prévia — sem assegurar-se o direito constitucional de defesa.
35. A desabilitação automática quando o gestor deixar de pagar prestadores mais que sessenta dias após a apresentação da fatura é uma arma de dois gumes. A portaria de contratos e convênios em vigor delimita em 5 dias, após o recebimento dos recursos federais, o prazo de pagamento aos prestadores. Dizer oficialmente que punição só haverá quando o prazo for maior que sessenta dias incorre-se num contra-senso. Com prazos menores de inadimplência já se deve correr o processo pelos trâmites normais — com direito de defesa.
36. Não se pode pedir aval da CII para a inconstitucionalidade de não se dar o direito de defesa.
37. ISTO PARA MIM ESTÁ CONFUSO. No capítulo IV das disposições transitórias há uma questão não clara. No item 46 fala-se que OS municípios poderão habilitar-se em duas condições de gestão Plena do Básico Ampliada e Plena do Sistema. No item 58 em que se trata dos já habilitados em Gestão Plena do Básico não há prazo para se ir no básico ampliado, portanto admite-se a existência permanente, além do não habilitado, daqueles que queiram continuar apenas na Plena do Básico? Mais à frente fala em rebaixar de plena do sistema, encaminhando-se a que? À plena do básico que não mais existe? Se não há mais Plena do Básico, e voltam todos ao estado de desabilitação, como fica o pagamento dos serviços prestados se não se paga mais nada por tabela, por produção? E os Estados serão rebaixados a que? Na verdade se faz uma 9rande confusão na habilitação entre o item 46,58,59,60,61,64.1 etc. E preciso desenrolar. E, preciso entender.
38. Quanto aos anexos a preocupação sempre é o valor a ser estabelecido para as novas competências na atenção básica e o valor per capita para as ações de média complexidade. Nada é demais desde que o financiamento acompanhe de maneira, no mínimo justa, para que os municípios e estados possam, minimamente, dar conta do que fazer.
39.0 Anexo 4 marca a filosofia do processo descentralizatório que criticamos:
é um documento de município com estado para fazer referência aos municípios. Ao contrário do que defendemos: a união livre dos municípios pactuando, comprometendo-se entre si. Estado e União dando cooperação técnica e financeira CF 30,VII.
40.0 Anexo 5 é o compromisso de pagamento dos municípios aos hospitais estaduais colocados em sua jurisdição e sob sua gestão. Minha opinião já foi emitida no devido lugar. Muito cuidado: tabela defasada e poder maior do estado de tiranizar e exigir mais do que deve.

CONCLUINDO:
Defendemos a Regionalização com unhas e dentes. Defendemos a Hierarquização dos serviços de saúde. Estamos questionando o modo como quer nível central fazê-la e queremos que este processo seja aperfeiçoado. Com o aval do Conselho Nacional de Saúde — sem subterfúgios. Se algum enfoque meu estiver errado, assumo o compromisso de revê-lo. Se alguém quiser apenas debater, coloco-me à disposição.

São José dos Campos, 13 de fevereiro de 2001. (Versão 5)
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