Grupo Interinstitucional de Comunicação e Educação em Saúde de Santa Catarina 

    NOAS e financiamento da saúde
    Palestra de Gilson Carvalho na Plenária Estadual de Saúde, em Florianópolis, em 25 de agosto de 2001
    carvalhogilson@uol.com.br
     


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    "Farei três análises. Primeiro, minha profissão de fé: “eu defendo com unhas e dentes a descentralização e a regionalização dos centros de saúde . Ela é importantíssima e essencial ao Sistema. Então, em princípio a minha profissão de fé é cumprir a lei e seguir a descentralização e a regionalização. E eu diria para vocês que tem três classes de erro na NOAS(Norma Operacional da Assistência à Saúde/NOAS 01/2001). A NOAS, em que pese ter muita coisa boa que eu não vou entrar no detalhe, tem três erros.

    Primeiro, é um erro de concepção. O Ministério da Saúde, nos últimos anos, tem concebido o Sistema Único de Saúde(SUS) como propriedade dele e, conseqüentemente,  ele faz a desconcentração para Estados e Municípios. Desconcentração é diferente de descentralização. Descentralizar é colocar a incumbência de se fazer, colocar o poder de se fazer e o dinheiro para se fazer aqui embaixo, e desconcentração é ficar com o poder, é ficar com o dinheiro e passar para baixo a responsabilidade com todo o dinheiro marcadinho dizendo o que tem que fazer. É como se voces dessem dez reais para o seu filho e falassem: - Filho: você pega os dez reais do mês que eu estou te dando e você pode usá-lo como você quiser, para todas as suas necessidades e o que você decidir. Vai guardar, vai comprar um disco ou o que seja, e outra é você dar dez reais para o filho e dizer para ele: - Olha, um real é com isso, meio real com isso, dois com isso, três com aquilo etc. Isso é o que eu chamo de erro de concepção.

    Depois, o grupo, a categoria seguinte, são erros  de  processo. Como foi feito isso?
    Então a NOAS teria várias maneiras. Poderiamos lembrar aqui que houve muita discussão mesmo. Mas o MS, no meu entender, discutiu muito a periferia e ficou com ele a decisão existencial. Lá no final ele mesmo diz que muita coisa não foi do jeito  que foi discutido. Ele participou de diversas reuniões. Então o afastamento tanto de Conselho quanto de Tripartite foi no sentido de deixar o essencial...o Ministério não abriu mão. Qual o essencial? É aquilo que eu falei para vocês que é a concepção de desconcentração e não descentralização. Passou como bonzinho  fazendo regionalização sob os critérios deles, corrida para aprovação antes para a Conferência. Deram um balão no Conselho Nacional de Saúde porque colocaram na NOAS  que ela tinha sido aprovada no Conselho. Ela não foi aprovada no CNS. Este é o cuidado que  vocês devem tomar nos conselhos estadual e municipais. Muitas vezes se passa um documento de intenções muito bom, e o Conselho aprova, aí esse documento de intenção vira uma coisa terrífica... Decisões importantes na NOAS foram tiradas da discusão com CONASS(Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde) e CONASEMS(Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde), com os Estados e Municípios,  saíram da CIT(Comissão Intergestores Tripartite), saíram da decisão do Conselho Nacional de  Saúde e ficaram para ser decididas internamente, dentro do Ministério da Saúde,  entre setores.

    Terceira categoria de erros: de detalhamento. Você faz agenda, faz plano disso, plano daquilo.Planos de  PPI(Programação Pactuada Integrada), de Vigilância Sanitária, de Vigilância Epidemiológica. A PPI geral é uma loucura, é um 'samba do criolo doido' e não fizeram nenhuma ligação porque a Constituição manda ter só uma coisa que chama-se PPA – Plano Pluri Anual, segunda coisa que chama-se LDO - Lei de Diretrizes Orçamentárias, terceira coisa LO – Lei Orçamentária. Então tudo o mais tem que estar ligado a isto daí. O Plano de Saúde, que é o macro, que tem que ter tudo, tem que estar dentro da PPA, dentro da LDO e dentro da LO. Isso ficou como uma coisa paralela, vai se fazendo...
    Outra coisa, a verticalidade, a caixinha do  MS fica em cima. Então, na Agenda da saúde, o Estado  tem que adequar a sua agenda à agenda do MS e depois o município, embaixo,  tem que se adequar ao Estado e à União. Vocês já viram: " - Você pode casar com quem quiser desde que seja com a Maria". É uma liberdade falsa. Esse descolamento inclusive é uma ilegalidade, uma inconstitucionalidade, você inventar um punhado de coisas e não colar com os documentos legais que você tem que fazer que são aprovados pelo Poder Legislativo.

    Essa questão das regionalizações tem riscos. A regionalização é importantíssima, eu defendo assim: ênfase no município com regionalização ascendente. O que que é isso? Os municípios, que têm a sua ligação intrínseca, todo município tem comércio, tem hospitais privados. Em cima desta concepção você faz a sua construção porque eu tenho muito medo de os Estados criarem uma nova esfera de governo: as regiões de saúde coladas às regiões administrativas de Estado, onde não tem poder legislativo, não tem conselho porque conselho regional não pode existir para deliberar nada senão ele mata o município em baixo com seu conselho municipal ou mata o conselho estadual. Então eu tenho receio de de repente você criar espaço regional, que sempre foi espaço de clientelismo dentro dos Estados. Não estou falando de Santa Catarina e Rio Grande do Sul porque eu conheço pouco. Eu falo do meu Estado, São Paulo, que eu conheço muito e se repete pelo Brasil afora. É o espaço do clientelismo, é onde tem deputado dono da região.

    E, se o Município dele não entra dentro daquele modelo assistencial,  todos vão ficar prejudicados. É um negócio perigosíssimo: você tem quem não se interessa. Tem cinco Municípios na região, um não quer entrar, ferra toda a região. Como é que fica isso? É atrelamento, não para cima, é o atrelamento para baixo. Outra questão: a pactuação é feita via Estado, os Municípios vão assinar convênios com os Estados e pactuar com os Estados. A relação vai ser entre eles. Então, quando muito, vai se fazer convênios entre os Municípios com aval do Estado ou com o endosso do Estado, que seja... Falou-se aqui em centrais de regulação: é uma coisa que está lá. Eu só queria ver. Parece um detalhe bobinho, não é?  Regulador exclusivamente da demanda da assistência, então está se queimando porque a central de regulação é um órgão de inteligência  lá em cima da Secretaria que regula tudo, e em baixo, quando muito,  regulação do primeiro atendimento, regulação da emergência. Quer dizer, dá uma concepção fechada.

    Tripartição de execução: há muito  tempo vimos cantando a bola. O SUS constitucionalmente concebido é das tres esferas de Governo. Ele tem que ser feito e executado em competência constitucional das três esferas de Governo. Nenhum pode dominar sobre o outro só porque  tem o dinheiro. E isto vem num processo. A NOB 91 começou,  a NOB 93 tentou fazer isto e, com a 96 e agora com a NOAS, se recentraliza e nós já cantávamos: vai se dividir a assistência à saúde, vai se fazer a tripartição. O MS não pode e não tem competência legal para fazer nada. Ele vai ficar responsável pela alta complexidade já já  e os Estados vão ficar com a média complexidade, e os Municípios vão ficar fazendo cesta básica - atenção básica à saúde, o grande receio, o grande medo...Mas isto está sendo tentado há mais de cinco anos e cada dia você vai vendo mais uma pecinha do quebra-cabeça colocado nesta direção.

    Vou terminar com a última questão  que é a desabilitação por rito sumário. Quem não estiver habilitado e fizer alguma coisa pressupostamente errada, vista pelo Estado ou pela União,  de repente pode ser desabilitado, tirado de sua habilitação e  sem direito à defesa. Na realidade você tem que dar amplo direito à defesa para o Municípío se explicar sobre o que está acontecendo, já vimos em  n lugares haver perseguição política, e o município fica queimado se não houver chance dele ter defesa.

    A NOAS fez uma proficuidade, exagero de  documentos. São mais ou menos 1000 páginas só de normatização, muita regra, muita regrinha e cada vez mais regras. E nós não damos mais conta nem de ler os documentos. É Norma, é Instrução, é Nota Explicativa de Portaria. Eu nunca vi isso. A portaria é para ser autoexplicável. Agora você tem que fazer uma Nota Técnica para esclarecer uma Portaria. Nós estamos complicando e a legislação hoje do SUS de baixo, que são as Portarias, Normas Operacionais, e Instruções Normativas etc., elas estão invertendo o que tem na lei maior, porque as Normas e Portarias têm que obedecer o que está na Constituição que é a lei da saúde, a lei 8080. De repente ficam criando regrinhas, até contradizendo aquilo que está em cima. Esse é o meu comentário para ajudar vocês a ficarem de olho no que está acontecendo no seu Município, na sua região. Fazer uma análise... Se não consegue, tem vários técnicos capacitados em todos os Estados brasileiros. Só precisa o conselho coptar para eles virem ajudar a explicar isto para os Conselheiros.

    O que é o dinheiro federal

    O orçamento virtual  é uma palavra inventada para dizer que dívidas do orçamento, para dizer que praticamente é mais dinheiro de empréstimo, que é de 538 bilhões - que é dinheiro de empréstimo, rolo da dívida. E o real arrecadado é 411 bilhões de reais - e o  executado até maio foi de 210 bilhões de reais. De encargos financeiros da União, o que pagou de juros e correção foi 54 bilhões. Se continuar assim, serão mais de 100 bilhões de reais que serão gastos esse ano com a dívida nossa. Quatro vezes o orçamento da saúde. O orçamento da saúde até o mês seis estava estimado em 25,9 bilhões de reais. Aí vem o Projeto Alvorada, que é de projeto de saneamento que foi colocado dentro do orçamento da saúde  sem ser da área da saúde . Há uma dívida de 350 milhões de reais a serem gastos com inativos e aposentados. Defendemos que o dinheiro dos aposentados não tem que sair da verba da saúde, tem que sair da verba geral do Governo, que recolheu anos e  mais anos esse dinheiro. Esse é que é o engano. Mas ele joga na área da saúde a despesa dos inativos da saúde. Quando diz 'nós estamos gastando 25 bilhões na área da saúde', aí voce tira 2 bilhões para pagar aposentados e não significa mais consultas, mais exames, mais remédios. Nada disso. Há muito anos eu faço análise do orçamento e o Ministério da Saúde, hoje,  e a Comissão de orçamento hoje que ajudo,  o Conselho Nacional de Saúde, Comissão que eu participo há algum tempo, ela analisa as contas federais por 75 ítens, 75 localizadores  de de despesa. Destes 75 localizadores de despesa, de dez -  nós estamos no mês cinco -  foi  executado mais que 75% e,  de trinta destes itens, se executou menos de 30%. Mês cinco, mais de 40% do ano corrido e você tem gasto desta ordem:
    Projeto Alvorada – zero;
    Saneamento da Funasa - empenhou 12,9% e deixou 50 em aberto;
    O sangue gastou 9,79% de seu orçamento e o pago foi só 0,27%;
    PROFAE, que é formação de Pessoal de enfermagem, um projeto nacional, também gastou apenas 9%.
    Então acabam determinadas despesas não se gastando o dinheiro correspondente e essa despesa vai ficando no final, não se vai gastar com isso. Vai se gastar com  outra área.

    A queda de braço da PEC 29: 2000, 5% a mais que em 99. 2001: nós todos entendemos que seria a variação do PIB em cima de 2000. Só que hoje a Advocacia Geral da República e o Ministério da Fazenda interpretam diferente: 'Nada disso. É a variação nominal do PIB em cima daquilo que estava na lei para 2000 e não o que vocês consumiram'.
    O da lei é 5% acima de 99.Se o ministro conseguiu aumentar, pegou outro dinheiro e aumentou para 10% a mais, o que se vai ficar em 2001,  vai voltar a 99, e em cima de 99 mais 5%. É em cima desse número que cresceu 5% e que vai se colocar a variação nominal do PIB. Então isso tem mudanças, você no final vai conseguir um número menor de recursos que a gente poderia estar conseguindo. Se eu calcular na base do MS, se eu calcular na  base da interpretação do Ministério da Fazenda da AGU( Advocacia Geral da União), então todo aquele esforço - e aí o Serra tem o seu mérito também e quando o Serra  assuniu eu disse assim 'era o melhor ministro que o FH poderia ter',  para o governo FH era o melhor, porque era um cara entendido, era um cara interessado em ser presidente, era amigo pessoal do FH. Se ninguem conseguiu ... ele iria conseguir mais coisas,  foi a minha impressão, e ele acaba conseguindo algum dinheiro a mais do que aquilo que está orçado e ele, por conta disto, tem brigado muito com o Malan, que é a posição sempre  da área da saúde, porque o entrave maior para ter dinheiro federal na área da saúde é sempre o Ministério da Fazenda. Aqui só para mostrar um  dado de 98 que já está atrasado, mas que às vezes a gente não atenta para isto... Quando se arrecada um bolo de arrecadação,  todo o dinheiro que se arrecada no Brasil, governo Federal, Estadual e Municipal, quem fica com que percentual, então está aí, a União fica com 56% de tudo o que se arrecada, os Estados ficam com 28% e os Municípios, com 16% - essa é a arrecadação  dos municípios todos somados. Então, quando vem em cima de nós (eu sou municipalista de "quatro costados"), vem em cima de nós e a culpa é nossa que não botamos o dinheiro... Nós só arrecadamos 16%, quem arrecada  mais, o dobro,  é o Estado, são 27 Estados. E quem arrecada o dobro dos dois,  o triplo, o quádruplo,  é o Governo Federal. Agora chega na hora de colocar dinheiro para a  área da saúde, comparando, a União coloca 57,5% do bolo que entra para a saúde, os Estados, que arrecadam 28%, colocam só 16%, e os municípios, que arrecadam 16%, colocam 26% desse bolo de dinheiro na área da saúde. Deu para entender a disparidade? Eu chamo  de o 'ônus  da viúva'. O munícipio coloca 15% ou 20% mas, como a arrecadação é pequena, aí o dinheiro, ainda que o percentual da saúde seja grande, o dinheiro é menor. O SIOPS, foi citado aqui,  sistema de informação do orçamento publico da saúde,  coloca dados preliminares de 98: os municípios do Sudeste colocam em média 14%, do norte, em média 11%, do sul, em média 10%, do centro-oeste, em média 10% e do nordeste, 9%. Então, o Sudeste tem colocado mais dinheiro da área da saúde.

    Agora  porque a gente está brigando para ter mais dinheiro na área da saúde, porque nós estamos brigando para que se administre corretamente o dinheiro nosso, então  a base do controle social está aí: nós cidadãos pagamos tudo, o Estado, o Município, a União só existem baseados no nosso dinheiro, então isto precisa ficar muito claro. Estado nenhum, Município nenhum é bonzinho e dá saúde para nós. Nada. É mauzinho até porque arrecada o dinheiro e não usa adequadamente. Nós temos que partir do pressuposto  'nós somos donos'. Donos do Brasil, donos do nosso município. Nós é que mandamos. Levanta o peito, bota para fora, porque a gente fica pensando que nós somos pedintes. A gente não é pedinte, nós somos 'cidadãos donos'. Donos do mundo em equilíbrio ecológico com o reino animal, vegetal ... Então, é uma coisa que a gente precisa ter claro. E nós pagamos diretamente tudo através de impostos e contribuições e indiretamente. Então se diz que empresário paga. Empresário nenhum paga. Quem paga somos nós que compramos o produto e o custo, o que ele vai pagar,  está embutido no produto. Você vai e compra algodão, gaze, esparadrapo, remédio e fala que a empresa é muito boa, ela paga. A empresa boa é a que não rouba de nós, recolhe de nós e bota no imposto. E a ruim é aquela que rouba de nós porque recolhe de nós dentro do custo dos produtos e não deposita dentro dos cofres de arrecadação do Brasil esse dinheiro que recolhe de nós. Para  cada real arrecadado, nós deixamos de recolher R$ 1,20. Indiretamente também, quando os governos dispensam os privados de pagar impostos. É muito comum. Nós ficamos naquela guerrinha querendo indústria para nossa cidade. Nós precisamos de uma regra. A nossa luta está fraca, está fratricida. Nós estamos matando irmão a irmão, porque o município de cá  chega para a indústria e fala assim: 'vou te dar isso, isso, ...'  e o outro município não tem condições, ele é só aquele. E de quem que ele tirou? Ele tirou da própria população. Nenhum mais Estado ou Município da União pode fazer isenção de nenhum imposto ou contribuição. Se ele não estiver indicando de onde vai tirar esse dinheiro para repor o que ele está dispensando hoje, e as indústrias, principalmente as municipais, estão deitando e rolando porque elas são todas internacionais e vão embora. Está, por exemplo, lá em Curitiba, foi para lá  e já está fechada, recebeu todas as isenções, vendeu todos os carrinhos da cota e já aconteceu lá. Daqui a pouco foi embora. Em vários Estados e Municípios brasileiros já aconteceu isso.
    O indivíduo vai e paga o médico: 'Estou pagando do meu bolso o meu particular'. Aí chega no fim do ano, ele chama a gente para ajudar a pagar porque ele bota no IR. É menos IR recolhido, menos remédio na prateleira, nos salários dos funcionários e assim por diante. Quer dizer, nós ajudamos a pagar o plano de saúde dos outros, ajudamos a pagar o sistema privado dos outros, coisa que muitas vezes está faltando para dentro do nosso.

    Financiamento tem tudo a ver com controle social

    Eu tenho que controlar o dinheiro e eu tenho suporte legal para controlar esse dinheiro. Então tem que saber o que está na Constituição. Nós não temos o hábito de ver, não temos o hábito de discutir, mas  está lá. Eu elenquei aqui alguns pontos:
    1º) Todo mundo tem direito a informação, quer dizer nenhum prefeito, nenhum governador pode deixar de dar a informação. Está no artigo 5° da Constituição, do interesse coletivo.
    2º) Hoje está se falando em orçamento participativo, bandeira de oposição etc e tal. Não é bandeira da oposição só não. Os partidos progressistas estão cumprindo a lei porque é obrigação que o município faça o orçamento participativo, está  na Constituição desde 1988. Está lá: tem que ouvir a sociedade a planejar . E agora é obrigado pela lei de responsabilidade fiscal.
    3°) Publicar a execução do odrçamento trimestral- geralmente eles fazem isto nos jornais, no Diário Oficial etc., oficia a execução.
    4º) Todo ano as contas têm que ficar 60 dias abertas para qualquer cidadão olhar. Voces conhecem alguém que já foi olhar? Os prefeitos adoram gente desinformada, cidadãos omissos. A hora que voces não participam, não vão atrás e olham, eles fazem o que querem, deitam e rolam. Eu falo que a oposição não sabe fazer oposição porque estas coisas são desobediência à Constituição. Quando uma destas não colocou as contas 60 dias à disposição das pessoas para verem, pronto, você pede impeachment do prefeito. É porque sou contra o prefeito? Não. Porque eu quero que eles trabalhem a nosso favor. Eu sou a favor de nós mesmos, não sou contra ninguém, não.
    5º) Publicação e exposição de todas as contas. Todo órgão, seja ele Federal ou Municipal, é obrigado a cada mês publicar ou afixar em local de ampla circulação todas as compras que foram feitas: dia em que foi feito, nº do processo, qual foi a firma que ganhou, qual o custo individual, quanto custou a nota geral. A hora que a gente exigisse isso - e é lei desde 1993 -, no dia seguinte estava lá, e a hora que estivesse, tinha muita gente para controlar. Por exemplo, um computador lançado por R$ 20.000,00... e eu comprei um para o meu filho por R$ 1.500,00... Se a firma vende carne,  porque está fornecendo computador?... Está cheirando 'nota fria'. São ponteirinhas que a hora que a gente olhar, 5.000, 10.000 cidadãos, podendo olhar...
    6º) Prestação de contas da saúde ao Conselho e à Audiência Pública  na Câmara ou na Assembléia é de suma importância. Transparência permanente na Internet: tem que colocar todas as despesas e receitas, tudo, todo o dia. Está escrito na lei de responsabilidade fiscal.
    7º) Os governos Estadual e Municipal têm dois dias para informar os partidos políticos, representantes sindicais, de empregados e representantes empresariais com sede na cidade, de todo o dinheiro federal recebido. Está na lei, é de 1997 a leizinha. Tem 48 horas para poder apresentar todas as receitas. Recebeu tanto do PAB; dentro de dois dias tem que comunicar aos partidos políticos, aos sindicatos, quanto é que foi passado ao Município, para as pessoas serem informadas. Direito de consumidor, de paciente  etc.
    8º) Transparência de Gestão Fiscal. A lei de responsabilidade fiscal, de abril de 2000, determina que se tem que criar um Conselho de Gestão Fiscal com cidadãos de cada cidade para se fazer análise. Vocês conhecem? Já foram saber se no seu Município tem Conselho de Gestão Fiscal? Como é que é montado esse conselho? Como é que está organizado?
    9º) Acompanhamento, avaliação permanente da política e operacionalidade fiscal, divulgação ampla dos relatórios fiscais.
    Obrigação de Audiência Pública, de quatro em quatro meses, para demonstrar como é que foi gasto o dinheiro, o que foi feito e o que deixou de ser feito. Quer dizer, já passou algum tempo, não foi feita a adudiência e nós estamos tranquilos. Então não adianta fazer denúncia em jornal, não adianta fazer nada, vamos lá ver o que está acontecendo com esse dinheiro
    Desde 1993 o gestor da saúde estadual e o municipal têm que prestar contas a cada três meses ao Conselho de Saúde e depois tem que ir à Câmara Municipal e o Estado tem que ir na Assembléia Legislativa e em audiência pública para  prestar contas. O único Estado que eu sei que está fazendo isto é o Rio Grande do Sul. E, pelo contrário, o meu Estado de São Paulo não faz isso, o secretário de Saúde tem horror a esta idéia. E o Governo está lá, diz que não está acontecendo nada, é uma oposição muitas vezes que não sabe pegar as coisas essenciais. E o desafio para vocês, a próxima vez que eu vier a uma reunião de Plenária Estadual de Saúde, eu vou cobrar de vocês, se o Governo de Santa Catarina está fazendo e se os governos dos Municípios de vocês estão fazendo isso. Podem ter certeza, eu sou cobrador.
    Não se pode falar de entidades, na distribuição de recursos,  quando se gasta dinheiro pagando a dívida . Então, 145 bilhões de reais de  dívida de juros da dívida e de amortizações, 82,7 bi do ano passado. O gasto do orçamento da União de 2000, 82,7 bilhões, daria 3,6 do dinheiro gasto para a saúde,  25% de tudo o que foi arrecadado, mais que todos os tributos e 60%  das contribuições sociais. Isso daria 548 milhões de salários mínimos ou meio salário/mês/ano para 46 milhões de cidadãos. o que nós pagamos para agiotas e tiramos da boca das pessoas

    Quanto se deve investir? Essa é a pergunta de sempre, não é? Quanto o Municipio deve investir, quanto o Estado deve investir? Agora já tem a Emenda Constitucional. Agora se fosse com o mínimo de consciência o limite do investimento na saúde, eu gosto muito desta frase desse André Pierre Antropovos, economista  que cuidou do planejamento do sistema canadense que hoje é um dos melhores sistemas de saúde do mundo e o André Pierre dizia o seguinte: 'O limite de gasto  em saúde se traduz pelo momento em que o investimento em outra área é capaz de gerar ou desencadear melhor qualidade  de vida'.Nós estamos longe, longe de ter este parâmetro. Eu já vim aqui, já falei em conferência, eu gosto muito de comparações bobinhas, de comparações que a gente possa estar entendendo, até a expressão 'água mole em pedra dura'  é fundamental, não é? A água é mole, sem consistência, bate na pedra dura e, por persistência, fura a pedra. Então, nós às vezes desanimamos, não tem jeito, o que é que eu vou fazer? Nós somos gotinhas de água, nossas ações são gotas de água, quer dizer, vão ser milhões de gotas que vão bater, bilhões, até trilhões, que vão bater até furar uma pedra. Nós fizemos a nossa parte. Quando os nossos netos, nossos bisnetos, nossos filhos perguntarem se você, na sua hora, no seu tempo, ajudou a mudar a realidade. Eu fiz a minha parte. Esse 'fazer a parte da gente' não depende de Governo, não depende de ninguem. É fazer o que nós podemos, é até fazer bem o nosso trabalho em qualquer lugar dentro da sociedade. É bater como uma gota dágua, mas sem descanso, sem desânimo, até transformar a dura realidade. Tudo bem? Obrigado para voces."

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