Grupo Interinstitucional de Comunicação e Educação em Saúde de Santa Catarina
"O SUS precisa se reafirmar diante da destruição dos serviços públicos"
Médico Júlio César Marchi defendeu no II Encontro Estadual de Comunicação e
Educação em Saúde a ampliação do controle social no Sistema Único de Saúde
O médico Júlio César Marchi destacou os avanços do Sistema Único de Saúde e a necessidade de sua reafirmação diante da conjuntura do país e da América Latina, em que predominam as privatizações, a destruição dos serviços públicos, a exclusão social, a falta de acesso da população aos serviços prestados pelo Estado, priorizando os fatores econômicos e o mercado em detrimento do social. A análise de Marchi, que é presidente da Sociedade Médica de Acupuntura e conselheiro de saúde no Estado de Santa Catarina, foi feita em outubro do ano passado em Florianópolis no II Encontro Estadual de Comunicação e Educação em Saúde. Ele abordou na conferência de abertura do evento o fortalecimento da participação social e institucional no SUS, defendendo a ampliação do controle social desse sistema.
"A saúde é um bem que está acima do mercado. Ninguém pode escolher quando vai ficar doente nem comprar saúde em quilos"
Após lembrar a conquista do movimento sanitário, que incluiu na Constituição Federal em 88 e nas leis 8080 e 8142 mecanismos para garantir a saúde como direito de todos e dever do Estado, enfrentando a "contra-maré da história" imposta à população brasileira desde o governo Color, Júlio César Marchi observou que a saúde é fundamental no diagnóstico e na superação das desigualdades e injustiças. Segundo o médico, a saúde desperta a consciência do direito às políticas sociais, agregando diferentes personalidades, partidos e grupos na busca de direitos sociais e do direito à vida, constituindo um fator mobilizador das pessoas na busca dos seus direitos, do direito à vida e na luta por estes direitos. Para o conselheiro, não se pode encarar a saúde somente como um sistema ou uma assistência aos problemas que a população vive. "A saúde é uma forma de as pessoas diagnosticarem a sua realidade e lutarem pela transformação superando as desigualdades e injustiças que ainda vivemos no País", disse ele, acrescentando que o SUS tem relação direta com o conceito de saúde como algo essencial, universalmente reconhecida, incompatível com negociação ou aquisição no mercado. Para o palestrante, "ninguém pode escolher quando vai ficar doente nem pode dizer 'eu preciso comprar tantos quilos de saúde e eu preciso tanto de dinheiro ou tanto de recursos materiais'". Ele explicou que a saúde é um bem que está acima do mercado, um direito de todos, garantida pela Constituição e por um sistema público e solidário. "O SUS deve ter qualidade, qualidade do ponto de vista técnico, qualidade com ética, com uma única porta de entrada, ou seja, todos os cidadãos são iguais perante Sistema Único de Saúde, com descentralização bem clara dos níveis federal, estadual e municipal, com definição clara de competências."
"Com poucos recursos, o SUS oferece apenas uma parte da atenção à saúde à população de baixa renda. É uma concentração em saúde para os pobres"
Marchi denunciou o "refluxo da descentralização", representado pela NOAS (Norma Operacional da Assistência à Saúde) - que aponta para algumas centralizações de mecanismos de controle - e reclamou da insuficiência dos recursos orçamentários do SUS. "Não basta estar na lei, não basta passar a responsabilidade para os Estados e Municípios, delegar a responsabilidade se os recursos diminuem ou ficam na mesma quantidade durante vários anos, chegando o orçamento federal num patamar de 20 a 21 bilhões de dólares, e a gente sabe que as responsabilidades cada vez mais aumentam. Você não pode querer fazer saúde pública, um SUS de qualidade, com um Piso de Atenção Básica, o PAB, de R$ 10,00 a R$ 12,00 por habitante/ano. Então você passa a trabalhar com um sistema incompleto, um sistema que vai atender algumas normas de focalização, de concentração em saúde para os pobres, de oferecer apenas parte de atenção à saúde à população de baixa renda, fazendo com que os demais que podem comprar busquem uma atenção mais complexa, discricionando os atos de saúde."
"Prá gente garantir o SUS, é preciso repensar o Brasil junto à saúde, em termos da sua soberania, da dignidade, do trabalho valorizado"
Enfatizando que o SUS deve ter recursos suficientes e permanentes para poder se habilitar a ser eficaz e eficiente, o médico lamentou o desvio de verbas para outras áreas econômicas, principalmente para o pagamento da dívida externa, o endividamento público interno. "Prá gente garantir o SUS, é preciso repensar o Brasil junto à saúde, em termos da sua soberania, da dignidade, do trabalho valorizado. Não podemos simplesmente pensar que o SUS vai ser implementado como ele foi pensado sem repensar o nosso País". Ele lembrou que resoluções da 10ª Conferência Nacional de Saúde e da última Conferência Estadual de Saúde afirmam que somente a reorientação da política pública social e econômica poderá consolidar o Sistema Único de Saúde.
Júlio César Marchi também salientou a necessidade de se redefinir a relação entre público e privado:
- O papel do sistema privado no SUS é de complementariedade e o que temos observado em muitos momentos é que este papel passa a ser de suplementar ou até de predomínio na relação com o sistema público. Para o palestrante do II Encontro Estadual de Comunicação e Educação em Saúde, a lógica privada é uma relação de custo-benefício. "Nós - trabalhadores e usuários que somos do sistema - devemos defender a lógica pública, onde há uma eficácia equitativa, ou seja, todos têm direito às mesmas questões, independente da sua origem, independente do quanto ganham. Porque não se pode só falar em justiça e igualdade. Porque, dentro do nosso País, existem aqueles que não mais desiguais, que vivem situações de maior carência, de maior desassistência. Assim, dentro dessa eqüidade, temos a necessidade de discriminar positivamente, ou seja, garantir os recursos maiores para aqueles que mais necessitam. Acho que isto é uma questão importante já que todos são iguais perante a lei . No entanto existe uma desigualdade muito grande que precisa ser compensada e um dos mecanismos para enfrentar isto pode ser o Sistema Único de Saúde.
"A participação do conselheiro não é concessão dos governantes e o conselho não existe só para o gestor receber os recursos"
O médico destacou a necessidade da ampliação do controle social para a efetivação do SUS. Explicando que o controle social é um dos pilares do SUS - junto com a integralidade, eqüidade, universalidade e descentralização -, viabilizando a participação popular na definição e fiscalização das políticas do sistema, o conselheiro estadual de saúde apresentou alguns obstáculos e avanços observados neste controle em Santa Catarina, como, por exemplo, a participação muitas vezes encarada em muitos conselhos municipais e também nos estaduais como "concessão dos governantes". E, segundo Marchi, muitas vezes a participação não ocorre nas questões essenciais. Isto é, está na lei, "então vamos deixar o pessoal lá participar, opinar um pouquinho, mas nunca vamos mexer na questão do orçamento. As políticas públicas continuam sendo decididas pelo secretário e pelo prefeito, pelo alto escalão. Então, muitas vezes o conselho fica só no papel. Ele existe na lei, para cumprir a norma, para o gestor receber os recursos, para ser aprovado um determinado tipo de gestão mas, no entanto, na prática, não funciona. Quer dizer, o governante busca legitimar sua intervenção na sociedade através desse mecanismo de controle social. Na verdade, a participação do conselheiro, para controlar e avaliar o SUS, tem garantia constitucional. E os conselhos e Conferências são referências de controle social."
Para Júlio César, é muito mais fácil para um determinado governante implementar uma política pública de saúde com a participação efetiva do conselho, tendo a participação da população na discussão e deliberação: "Isto faz com que ele tenha um apoio muito maior e para implementar um programa de governo".
"O controle social não se limita à atuação do conselho de saúde. Temos as plenárias, as audiências públicas"
Outra dificuldade para a efetivação do controle social, segundo Júlio César Marchi, é o entendimento de que o Conselho é a única instância de participação. "A gente sabe que a participação popular, o controle social na área de saúde pode ir muito mais além. Avançar é o quê? É ter plenárias de conselheiros, como nós já tivemos a realização aqui em Santa Catarina de duas plenárias. Na semana passada tivemos em Porto Alegre a realização da II Plenária Regional Sul, reunindo Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catarina, que foi preparatória à Plenária Nacional de Conselheiros de Saúde, algo que também é um marco na construção do controle social na nossa região, de onde inclusive saíram várias propostas de modificação, de ampliação do controle social, que serão levadas a Brasília para a Plenária Nacional que vai ocorrer em novembro". Há, também, as audiências públicas, previstas em lei, porém pouco implementadas. A cada três meses o Executivo deverá apresentar perante à sociedade, nas Câmaras de Vereadores, Assembléias Legislativas e Congresso Nacional, o plano de aplicação do setor saúde, a prestação de contas, e também, uma vez por ano, dar conta do relatório de gestão. A audiência pública permite ampliar para além do conselho este controle, esta participação da população. O médico contou que foi realizada em setembro na Assembléia Legislativa a primeira audiência pública da Secretaria de Saúde de Santa Catarina por exigência do Ministério Público Federal e também pela mobilização de conselheiros junto ao Ministério Público Estadual. Marcada pela Assembléia Legislativa catarinense a partir de uma cobrança da Procuradoria Geral da República, a audiência aconteceu depois de quatro anos de exigências.
Na opinião de Marchi, para ampliar o controle social na saúde é preciso ter um movimento popular de saúde atuante. No entendimento dele, o movimento popular de saúde que está representado nos conselhos é um importante movimento de pressão, de mobilização e garantia do Sistema Único de Saúde: "Nós temos hoje o movimento popular, a Pastoral da Saúde, temos vários grupos ecumênicos que atuam nessa área, diferentes movimentos sociais têm atuação também nessa área da saúde - grupos indígenas, movimento negro, movimento das mulheres -, e isso é fundamental no controle do Sistema Único de Saúde".
"O conselheiro não pode ser um representante de si mesmo...Ele tem levar as discussões para o seu segmento"
Ele também abordou a falta de representatividade nos conselhos. Muitas vezes, o conselheiro é indicado pelo seu segmento sem uma discussão, muitas vezes sem disponibilidade de participação, e não representa muito bem o seu segmento, a sua categoria. "Tem que colocar qualquer nome, ou vai um nome pra lá, está na lei, tem que fazer parte do conselho, então se indica uma pessoa que não faz parte do projeto, não tem uma disponibilidade, não leva para o seu segmento, a sua categoria, as discussões sobre as deliberações do conselho e não traz a discussão de volta. Isso cria um problema que, muitas vezes você tem um conselheiro que responde por si mesmo."
Por outro lado, de acordo com o médico, há a possibilidade de permitir uma separação clara dos segmentos, ao invés de se misturar os segmentos, onde, por exemplo, profissionais representam usuários ou o governo interfere na escolha de representantes de vários segmentos. Cada segmento escolhe seus membros por disponibilidade de participação, com a possibilidade inclusive de interagir com o próprio segmento em relação às decisões e às deliberações do conselho de saúde. Júlio César Marchi alerta para a interferência do governo na escolha de conselheiros. Na verdade, explica ele, o governo só tem que interferir na escolha de seus representantes e não nomear cargos comissionados como representantes de usuários ou profissionais criando uma distorção na representatividade e funcionamento do conselho e na deliberação das políticas públicas.
"Os conselhos precisam de comissões de assessoramento técnico e de processos de educação continuada"
O despreparo dos conselheiros também foi apontado pelo médico como um sério obstáculo ao controle social. Citando sua condição de conselheiro e coordenador da comissão permanente de acompanhamento orçamentário do Conselho de Saúde de Santa Catarina, Marchi relatou as dificuldades enfrentadas para acompanhar o orçamento da Secretaria de Estado da Saúde, que precisa ser avaliado e deliberado a cada três meses. Muitas vezes o conselheiro não tem experiência na área de administração financeira e nem tempo para acompanhar esses processos, e a Secretaria estadual demoram a disponibilizar informações. "Nós dependemos dessas informações para exercer nosso papel de conselheiros e temos até que que recorrer ao Ministério Público para conseguir obter os dados", contou o médico, argumentando que o executivo deveria disponibilizar relatórios periódicos.
A fragmentação e verticalização do Sistema Único de Saúde foi criticada por Júlio César Marchi, que desafiou a platéia do II Encontro Estadual de Comunicação e Educação em Saúde a traduzir siglas como PPI, NOAS, NOB, PPA e PAB: "O Ministério da Saúde criou uma série de incentivos, programas, 'pacotinhos', como o PSF, o PACS, incentivo para a vigilância sanitária, para a vigilância epidemiológica, que comprometem a autonomia do gestor municipal, que precisa se adaptar ou não consegue recursos. Os conselheiros têm dificuldades para dominar esses programas que muitas vezes já vêm prontos de Brasília". Por isto, os conselhos precisam dispor de comissões de assessoramento técnico e de processos de educação continuada, sugeriu Marchi, lembrando a existência de um grande projeto nacional de formação de conselheiros, com recursos de instituição financeira internacional. Ele destacou a necessidade de o projeto levar em conta as especificidades regionais e as experiências de formação já realizadas no Estado por entidades como o Fórum Popular de Saúde.
"A agenda de saúde chega pronta de Brasília, às vezes você nem opina e aquilo já começa a valer"
O palestrante questionou a forma com que estão sendo elaboradas as agendas estaduais e municipais de saúde, exigidas pelo Ministério da Saúde, que estariam configurando um processo vertical. "As agendas deveriam ter sido discutidas em todos os conselhos municipais e me parece que ainda não foi. Então, vem a agenda pronta, você opina um pouco, as vezes nem opina e aquilo começa a valer. O que aquela agenda tem a ver com a nossa realidade? Será que simplesmente nós estamos reproduzindo aquelas propostas que vieram do Ministério da Saúde? O conselho muitas vezes passa a ser simplesmente um aval, ele avalizou aquilo ali, mas não discutiu, não está sabendo direito o que é que significa aquilo. E é aquilo ali que vai nortear a política pública de saúde".
Júlio defendeu a elaboração de planos ascendentes , debatidos pela sociedade, e disse queas decisões dos conselheiros não podem ficar simplesmente como uma ata. Conforme orienta a resolução 33 do Ministério da Saúde, as resoluções deliberadas em plenário, devem ser homologadas pelo executivo no prazo de 30 dias. Em caso contrário, advertiu ele, a questão deve ser encaminhada para o Ministério Público para tomada de providências. "O Ministério Público tem se mostrado muito sensível às reivindicações, às denúncias, e tem encaminhado várias questões em relação ao cumprimento da legislação do SUS. Aqui em Santa Catarina nós temos vários exemplos dessa atuação, principalmente na área do direito da criança e do adolescente,e na questão das audiências públicas".
"É preciso instituir ferramentas de controle social, como o acesso da população às informações"
O avanço do controle social passa pela discussão dos planos e agendas de saúde e pelo controle das ações da política e das ações executivas, segundo o médico, que citou algumas ferramentas de controle social, como o acesso da população e dos movimentos sociais a informações via mídia, folhetos, teatro, vídeo e nas próprias unidades de saúde (sobre os serviços prestados, os funcionários e o funcionamento do Sistema Único de Saúde).
Julio César Marchi defendeu mudanças nos nos currículos dos cursos ligados à saúde, na área biológica e também na área de administração, em relação ao Sistema Único de Saúde.Observando que o Programa de Saúde da Família e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde modificam a forma de atenção à saúde nos municípios, o médico perguntou se as universidades e os cursos técnicos estão formando profissionais adequados a essas alterações.
O médico se queixou do enfoque negativo com que a mídia trata o Sistema Único de Saúde e comentou o interesse da maioria dos meios de comunicação em estimular o plano privado de saúde, que é patrocinador e compra serviços da mídia. Argumentando que os canais de televisão e rádio são concessões, ele entende que os governos têm obrigação de garantir nos meios de comunicação, sem ônus, espaços contínuos para a educação e informação em saúde, com a veiculação, por exemplo, de campanhas contra dengue e aids.
"Ainda estamos engatinhando na formação dos conselhos gestores nas nossas unidades de saúde"
Segundo Marchi, há também ferramentas de controle social que funcionam de canais diretos, possibilitando críticas positivas e negativas, como o telefone 0800, tipo Disque-Saúde, a Ouvidoria em Saúde e a própria mídia, em que o leitor pode fazer denúncias.
Como ferramentas básicas de controle social, ele também se referiu aos conselhos gestores de unidades de saúde, os hospitais, de abrangência micro ou macro regional. É preciso formar esses conselhos com a participação dos dirigentes, dos profissionais de saúde e dos usuários das unidades, para que o controle ir além dos conselhos estaduais e municipais de saúde. "Ainda estamos engatinhando nessa área", admitiu Júlio, acrescentando que que existem ainda ferramentas para encaminhamento dos problemas não resolvidos. Se os conselhos, a comunidade, o conselho gestor ou o movimento social se depara com determinado problema que não consegue solucionar na sua área de atuação, a questão pode ser encaminhada à CIB (comissão intergestores bipartite), no nível estadual, ou à Comissão Tripartite, instância federal.
"Sem controle social efetivo, teremos um sistema de saúde puramente legal que não resgatará a cidadania de milhões de brasileiros"
O médico também qualificou como importante ferramenta de controle social o estabelecimento de alianças com forças políticas e sociais que estão defendendo os mesmos interesses e a mesma política no sentido de implementação do Sistema Único de Saúde. Ele considera um desafio a adoção do controle social enquanto direito, dever individual, social e político. "É necessária", acredita Júlio, "uma mudança na postura em cada um de nós que é usuário do sistema ou profissional da saúde, muitas vezes encarado como um sócio proprietário anônimo. É preciso assumir uma postura de cidadão ativo, ou seja, todos nós somos donos do SUS, somos participantes dos SUS, mas ficamos anônimos, nós não nos manifestamos em relação a ele, há necessidade que a gente seja cidadão ativo desse sistema". Outro desafio para a implementação do controle social, na opinião do médico, é a "participação criadora integral em substituição à participação simplesmente acusatória reinvindicatória individual". Muitas vezes o cidadão se revolta contra um mau atendimento, vai para a mídia e denuncia quando poderia estar participando de algum conselho ou movimento, interagindo com o sistema e implementando o controle social.
Júlio César Marchi concluiu sua palestra dizendo que a efetivação do Sistema Único de Saúde só é possível com o controle social. "Sem o controle efetivo, nós teremos um sistema puramente legal, mas que não vai conseguir realmente resgatar cidadania de milhões de brasileiros que dependem do SUS para realmente se tornarem brasileiros por inteiro, não simplesmente vivendo situação de miséria, pobreza e marginalidade". Para ele, o SUS será efetivado quando todos todos os cidadãos tiverem uma atuação ativa em relação às políticas de estado e de governo, controlando, influenciando e interferindo na sociedade.
