Grupo Interinstitucional de Comunicação e Educação em Saúde de Santa Catarina 

CIDADANIA E FORMAS DE RESPONSABILIZAÇÃO DO PODER PÚBLICO E DO SETOR PRIVADO PELO ACESSO, EQÜIDADE, QUALIDADE E HUMANIZAÇÃO NA ATENÇÃO À SAÚDE
 

Amélia Cohn
Depto de Medicina Preventiva FMUSP/ pesquisadora do CEDEC


INTRODUÇÃO

            Não é novidade para ninguém que hoje o principal desafio do Brasil consiste na construção de uma sociedade democrática numa realidade social de brutais desigualdades das condições de vida da população. Também não é novidade, embora não tão evidente quanto no caso anterior, que ao contrário das condições históricas nas quais se deu o nosso processo de desenvolvimento e industrialização quando então o que prevalecia era uma dinâmica de incorporação acelerada dos contingentes humanos nas sociedades, que hoje essas condições são bastante adversas. Não só o processo de desenvolvimento brasileiro vem provocando uma aguda desestruturação de nosso setor produtivo, dadas as limitações impostas pela política atual de inserção de nossa economia na nova dinâmica global, como os parcos ensaios de crescimento da economia brasileira, em conseqüência exatamente da política econômica que vem sendo adotada, não vêm permitindo reverter o processo em curso de crescente  exclusão de largos contingentes de nossa sociedade.

            Por outro lado, é também uma característica das sociedades contemporâneas  o fato de a inserção dos indivíduos no mercado de trabalho não constituir mais o pilar central sobre o qual repousa a identidade social dos cidadãos, e em conseqüência  o referencial a partir do qual não só as sociedades, através do Estado, regulam o padrão de relação entre eles, como entre eles e as instâncias de poder. Assim, ao contrário do que ocorria até bem recentemente, atualmente a questão da construção e afirmação da cidadania dos indivíduos cada vez mais oscila entre dois extremos, a depender da situação sócio-econômica de cada  um: numa ponta, a total dissociação entre nível de renda e acesso a direitos sociais, e no outro extremo a total e direta associação entre ambos.

            Isso se traduz, nos dias de hoje, exatamente no que vem sendo chamado de “sistema dual de proteção social” denominando uma dupla rede de sistema de proteção social, e que se caracteriza por ser composto por dois subsistemas: um de caráter contributivo, e outro de caráter não contributivo, financiado através de recursos orçamentários, e dirigido para aqueles que, por não possuírem recursos para acessarem o anterior, transformam-se em dependentes da provisão dos serviços pelo Estado. Acompanhando nossa tradição histórica no que diz respeito às políticas sociais, essas transformações da atualidade vêm se traduzindo exatamente na conformação, hoje, de um aparato de políticas sociais – a saúde aí incluída – voltada para aqueles que têm poder de consumo, e outro para aqueles que ao não terem acesso aos serviços de atendimento às necessidade sociais básicas através do mercado, tornam-se dependentes das políticas estatais, fundamentalmente dirigidas para os segmentos mais pobres da população.

            No entanto,  a existência dessa dupla rede de proteção social, por si só, não constituiria um fato de maior gravidade não fosse a presença de pelo menos dois fatores básicos presentes em nossa realidade atual, em especial na última década: a) a não superação de uma característica histórica de nossa política estatal,  e que consiste na antinomia entre as políticas econômicas e as políticas sociais; e b) as brutais desigualdades sociais, produto sobretudo da concentração da renda, e que se traduzem no fato de a proporção de brasileiros pobres) estar praticamente estabilizada nos últimos anos num patamar de 34%, correspondendo portanto a pouco mais de 1/3 de nossa população.

Esses fatores, dentre outros, mas sobretudo esses, criam um ambiente desfavorável à construção da cidadania como princípio básico da constituição de uma nova ordem social no país, baseada em preceitos verdadeiramente democráticos. Apesar disso, a experiência da tortuosa implantação do SUS nesse período vem demonstrando significativos avanços nesse sentido. No entanto, não basta pousar sobre os louros dessas conquistas, sendo mesmo contraproducente assim proceder, mas sim analisá-los criticamente para que se possa de forma democrática e concertada avançar no processo de democratização da saúde, tendo como referência exatamente o processo mais amplo de democratização de nossa sociedade. É dessa perspectiva, portanto, que serão apresentadas as considerações que seguem.

PARTICIPAÇÃO E CONTROLE SOCIAL: AFINAL, DO QUE SE TRATA?

            De início chama a atenção o fato de a participação da sociedade prevista na legislação do SUS vir sendo designada de várias formas, dentre as quais vem predominando a utilização do termo “controle social”, em que pese o fato de na própria Carta Constitucional de 1988, no inciso III do artigo 198, ela ser referida como “participação da comunidade”. Em ambos os casos, no entanto, as implicações da sua utilização não respondem exatamente às aspirações presentes no conjunto de idéias que deu origem à proposta dessa nova ordem na saúde representada pelo SUS. Senão vejamos.

            O conceito de controle social diz respeito ao conjunto dos recursos materiais e simbólicos de uma sociedade para assegurar exatamente a conformidade do comportamento de seus membros a um conjunto de regras e princípios prescritos e aprovados pela própria sociedade. No senso comum, isso se traduz exatamente como o controle que a sociedade exerce sobre os indivíduos que a ela pertencem, compreendendo portanto uma série de mecanismos de sanções que servem de padrão para a conformidade do comportamento de cada um vivendo naquela sociedade. Nesse sentido, o conceito traz consigo exatamente a idéia de “fiscalização” e “punição”  dos indivíduos quando não se comportam segundo as normas vigentes prescritas e sancionadas.

            No que diz respeito à participação da comunidade, a atenção aqui recai sobre o termo comunidade. Comunidade pressupõe exatamente o oposto de nossa sociedade atual, altamente segmentada e mesmo fragmentada, para não dizer cindida entre excluídos e incluídos. O que se costuma designar por comunidade é exatamente um conglomerado de indivíduos que estão reciprocamente vinculados de forma organizada e por sua vontade própria, e que se reconhecem e se aceitam de forma positiva como membros pertencentes àquele grupo. Assim, em que pesem diferenças individuais entre si, o que prevalece nesses casos é que as relações entre os indivíduos são essencialmente regidas pelo reconhecimento da existência de interesses efetivamente comuns, predominando entre eles as relações interpessoais, e funcionando quase como unidades estritamente fechadas. O que se enfatiza, portanto, na comunidade é exatamente a presença de uma identidade de grupo bem demarcada de um determinado agrupamento social, e que portanto se caracteriza por uma forte homogeneidade dos seus componentes.

            No entanto, é freqüente também a utilização da expressão participação social. E sempre quando se fala em participação social, remete-se para a questão da participação da sociedade. E, diferentemente do caso da comunidade, a sociedade caracteriza-se exatamente por os indivíduos não estarem essencialmente vinculados entre si, mas sim essencialmente divididos entre si, constituindo portanto o conflito e a heterogeneidade de vínculos entre os indivíduos  um dos seus traços mais marcantes e mais fundos. Tão mais marcantes e fundos quanto mais os indivíduos de uma determinada sociedade se apresentarem em situações distintas e altamente desiguais no mercado – seja ele de trabalho ou de consumo, como aliás é o caso brasileiro.

Assim, quando se fala em participação da comunidade e participação da sociedade, estão em jogo situações totalmente distintas: o primeiro caso coloca ênfase exatamente na homogeneidade da situação em que os indivíduos se encontram, enquanto o segundo enfatiza o oposto, isto é, a heterogeneidade da situação desses indivíduos, o que remete de imediato à questão da representação dos distintos interesses aí prevalecentes nas devidas instâncias políticas e institucionais de participação social.

            Como se verá, adiante, essas observações aparentemente tão teóricas e conceituais, longe de serem filigranas, serão fundamentais quando da discussão da questão da “cidadania e formas de responsabilização do poder público e do setor privado” na área da saúde.

OS CANAIS INSTITUCIONAIS DE PARTICIPAÇÃO SOCIAL NA SAÚDE

            As leis que regulamentaram os preceitos constitucionais de 1988 instituíram, no que diz respeito aos canais de participação da sociedade nos destinos da saúde, os Conselhos de Saúde previstos para todas as esferas de governo – do nacional ao local. Nestes casos, sua composição é paritária, e seu poder é deliberativo. Portanto, caberia em tese aos Conselhos de Saúde a deliberação, no sentido forte do termo, sobre a definição das políticas de saúde a serem implementadas, bem como o monitoramento de sua implementação, isto é, o exercício do que vem sendo denominado de controle social.  Paralelamente, instituíram-se também as Comissões Tri e Bipartites de Saúde, igualmente de caráter deliberativo, mas neste caso envolvendo somente a representação dos três níveis de governo (federal, estadual e municipal) ou no caso das bipartites, somente os níveis de governo estadual e municipal. Mais do que isso, tornou-se exigência para o repasse vertical dos recursos entre as esferas de governo a existência dos Conselhos de Saúde, bem como dos Fundos de Saúde (também previstos para cada esfera do governo).

No entanto, são os Conselhos de Saúde enquanto órgãos colegiados a instância por excelência de participação da sociedade na definição das diretrizes políticas a serem implementadas no setor. E quanto à sua composição no que diz respeito aos representantes da sociedade, obviamente observa-se um leque maior da sua variação quanto mais abrangente a esfera de governo à qual pertence, e quanto maior e mais diversificado (e rico) o Estado ou o Município ao qual pertence. Diante disso, a partir do raciocínio que à diversidade da realidade abrangida pelo Conselho corresponderia linearmente à complexidade da realidade por ele abrangida, e portanto o leque da diversidade dos representantes da sociedade sendo maior,  poder-se-ia de imediato concluir que quanto menor e mais pobre o município ou o Estado, maior seria a probabilidade de essa instância assumir traços clientelistas, ou se atrelar de forma mais estreita ao governo local. No entanto, desde já é necessário que se esclareça que o clientelismo é um traço de nossa cultura política que está presente de norte a sul do país, inclusive passando pela sua área central. Em segundo lugar, embora o clientelismo possa favorecer o maior atrelamento dos Conselhos aos governos (leia-se, ao executivo), talvez a maior questão não resida aí, mas no próprio arcabouço institucional do SUS e na própria dinâmica da nossa sociedade.

No que diz respeito ao arcabouço institucional do SUS, num organograma das instituições deliberativas na saúde, os Conselhos situam-se como instâncias paralelas “na cabeça” do sistema em cada esfera de governo: Conselho Nacional de Saúde e Ministério da Saúde; Conselho Estadual de Saúde e Secretaria Estadual da Saúde; Conselho Municipal de Saúde e Secretaria Municipal da Saúde. Dessa forma, nessa organização tal como está desenhada, registra-se uma duplicidade do poder decisório no nível máximo de cada esfera de governo no que diz respeito às decisões, sobretudo aquelas intrasetoriais. Esta duplicidade vem se traduzindo nas experiências concretas, no mais vezes, onde o chefe do executivo – ministro ou secretários – responde pela responsabilidade das ações da área da saúde, e não somente pela sua execução, sendo que as deliberações, em princípio, estariam localizadas nos Conselhos, não responsável  pela sua execução, mas pelo seu monitoramento posterior.

Essa situação de “duplo comando” não poucas vezes vem criando tensões e confusões entre ambas as instâncias – o executivo e o conselho. E as fontes dessas tensões podem ter origem em vários fatores, como por exemplo:  quer porque o Conselho toma decisões baseadas nas necessidades sentidas pelos usuários e vários segmentos da população que nele têm assento e que conflitam com as necessidades diagnosticadas pelo executivo através da utilização de instrumentais técnico-científicos; quer porque o Conselho toma decisões inviáveis de serem implementadas pelo executivo por distintos motivos (políticos ou financeiros); quer porque o  executivo tem suas prioridades e seu campo de atuação definidos  por outras áreas que do próprio executivo, mas não do âmbito da saúde; ou ainda, reformas e inovações da administração do nível executivo da área da saúde no que diz respeito à regulação, e que obedecem a uma lógica e a uma racionalidade que necessariamente não facilitam o exercício do controle pelo Conselho das políticas formuladas e implementadas através do próprio Conselho, por criarem ou multiplicarem fragmentações entre as distintas áreas de atuação no interior do próprio âmbito da saúde.

No que diz respeito às características e dinâmicas de nossa sociedade, em primeiro lugar destaca-se a sua enorme fragmentação com pelo menos dois impactos imediatos: a ênfase na representação de interesses particulares, no sentido de específicos, dos distintos grupos que conquistam lugar nesses colegiados em detrimento de uma participação que esteja voltada para o interesse geral e o bem comum; em segundo lugar, o fato de que a conquista da presença nesses colegiados por parte dos distintos grupos e segmentos sociais vem apresentando uma correlação direta com sua capacidade de organização, e portanto de fazer valer e defender seus interesses. No primeiro caso, o que se verifica é a presença nesses órgãos colegiados de uma fragmentação de interesses advindos da sociedade, fruto da própria fragmentação desta; no reverso da medalha, a expectativa por parte dos demais atores sociais e políticos de que “a população” seja a portadora dos interesses da coletividade, isto é, dos interesses gerais da sociedade. Quanto ao segundo caso, o que se verifica é que na nossa sociedade tão desigual, a questão da prática corporativa  - aqui entendida como a defesa de interesses particulares de grupos específicos – é não só uma tradição como ela historicamente já comprovou que o seu principal alcance é exatamente a defesa dos interesses dos setores organizados da sociedade. Mas no atual contexto, e isso não se restringe à área da saúde, o grande desafio que se apresenta é exatamente o de se fazer representar nas instâncias políticas, sobretudo deliberativas, o que no nosso caso se traduz no fato de vir prevalecendo de forma quase absoluta o executivo, os interesses dos setores desorganizados da sociedade.

Isso, por sua vez, remete a duas outras dimensões sociais que se desdobram a partir daí e que estão no centro do desafio da conquista do acesso, da eqüidade, da qualidade e da humanização do atendimento à saúde. A primeira delas diz respeito à participação social e cidadania; e a segunda diz respeito à relação entre as lideranças e suas bases sociais. Na primeira dessas dimensões, o que está em jogo é exatamente a capacidade de a participação dos distintos segmentos sociais, com seus interesses específicos, assumir uma qualidade que permita que superem a condição de ao mesmo tempo que demandantes do Estado enquanto cidadãos meros usuários (consumidores) dos serviços públicos, o que aliás vem sendo reforçado até por expressões utilizadas por especialistas da área (políticos, administradores, pesquisadores) como a de “população SUS-dependente”. Esta expressão acaba por traduzir exatamente um traço histórico de nossa concepção de cidadania: a cidadania como privilégio “para os que podem”, “os privilegiados”, vale dizer para aqueles que têm acesso ao mercado, e a dependência dos serviços estatais e filantrópicos para “os pobres”, dependentes do Estado.

 Mas a cidadania não se reduz simplesmente ao acesso dos indivíduos à satisfação de determinadas necessidades sociais básicas. A construção da cidadania implica o acesso e a participação na definição da agenda pública dos distintos sujeitos sociais, que a partir dessa prática constróem sua identidade e conquistam sua autonomia, resultando na sua capacidade de escolha frente a distintas alternativas diante de situações dadas. E aí, uma vez mais, esse desafio é confrontado com a forte marca e herança do traço normativo presente na saúde; tanto assim que é comum a utilização do termo aderência da população a determinados programas de saúde no lugar da utilização do termo adesão, que enfatiza exatamente a decisão dos sujeitos sociais frente a um determinado tipo de ação estatal, por exemplo. Assim, o que está em jogo aqui é não só a capacidade de escolha, de forma autônoma, de determinadas diretrizes frente a outras que se apresentam, mas também a forma pela qual os serviços são prestados. Com isso o que se quer é chamar a atenção para o fato de que os espaços de participação social, tais como os Conselhos, recobrem somente uma fração de um leque extremamente diversificado de possibilidades de participação social, dentre elas as unidades de prestação dos serviços, que assumem lugar de igual importância na construção da cidadania. E se este é um dos aspectos centrais da humanização do atendimento – direito à informação, direito a ser civilizadamente tratado pelos profissionais da saúde, dentre tantos outros, os Conselhos Gestores nas unidades de serviços ganham igual ou maior relevância que a existência dos Conselhos em cada esfera de governo. Isso porque é no cotidiano da relação dos sujeitos sociais com os serviços – e portanto as instituições – públicas que se dá o aprendizado da cidadania. Dessa forma, talvez a maior revolução no sentido da conquista da eqüidade, qualidade e humanização do atendimento resida exatamente na mudança radical da relação usuário/instituição prestadora dos serviços de saúde.

Quanto à outra dimensão – a relação das lideranças com as suas bases sociais – ela apresenta pelo menos dois aspectos que precisam ser destacados. O primeiro deles diz respeito ao fato de os distintos segmentos organizados da sociedade, sobretudo os movimentos sociais, dentre eles os movimentos populares de saúde, virem demonstrando não só resistências internas para a formação de novas lideranças, como por a saúde até o momento ter se revelado capaz de motivar sua organização, mas não de  manter sua mobilização por períodos extremamente longos. Além disso, verifica-se hoje a dificuldade cada vez maior de organização desses segmentos – sobretudo os segmentos populares – em torno da questão da saúde diante da deterioração da qualidade de vida e trabalho da população mais pobre de nossa sociedade, e que cada vez mais se vê relegada à situação de “excluídos”. O segundo aspecto diz respeito ao fato de a legitimidade das lideranças com relação aos seus liderados estar estreitamente vinculada à capacidade de elas conquistarem o atendimento das demandas que são portadoras. E aqui esbarra-se com a baixa capacidade de resposta do Estado, o que no geral tende a fragilizar o próprio papel das lideranças políticas nas instâncias colegiadas de participação. Acresce-se a isso ainda o fato de existir uma forte correspondência entre maior resistência dos movimentos populares à participação nessas instâncias quanto menor for o seu grau de organização, numa consciência clara do alto risco potencial que essa situação representa no sentido de serem cooptadas pelo(s) governo(s).

CANAIS DE PARTICIPAÇÃO E RESPONSABILIZAÇÃO DO PODER PÚBLICO E DO SETOR PRIVADO

            Outro dos maiores avanços do período recente consiste no fato de ter se abandonado a concepção até há pouco prevalecente no campo da saúde que confundia o público com o estatal, tornando-os sinônimos. A complexidade da organização dos serviços de saúde no país associada à enorme heterogeneidade e desigualdade de sua distribuição, e acrescida ainda da enorme demanda não atendida (para não mencionar a demanda reprimida) torna essa concepção não só defasada como estéril. No entanto, se o público hoje não pode mais estar restrito ao estatal, desloca-se a questão para a natureza pública da oferta de serviços de saúde frente às características próprias do setor privado da saúde.

Retoma-se, neste ponto, a característica no início apontada do traço dual do nosso sistema de proteção social. O que é o foco das atenções aqui, portanto, não é o subsistema de saúde voltado para aqueles que têm acesso ao mercado, mas fundamentalmente o subsistema público de saúde que para que seja efetivamente público não pode estar voltado e restrito às camadas mais pobres da população. Nem muito menos estar segmentado, restringindo-se como responsabilidade do poder público a garantia da universalidade do acesso a um nível básico de atenção à saúde. Em conseqüência, ao poder público cabe a responsabilidade de ser o provedor da garantia à atenção à saúde de todos os cidadãos, independentemente de sua condição no mercado, sendo os serviços de saúde necessários para satisfazer à demanda produzidos exclusivamente ou não por ele. E caso não seja ele o único produtor dos serviços, o de regular de tal forma os prestadores privados vinculados ao SUS para que sua atuação enquanto tal se dê sob os princípios do bem público.

            Assim, um primeiro aspecto da relação entre participação cidadã e responsabilização do poder público e do setor privado diz respeito à capacidade de regulação do primeiro sobre o segundo; mas mais que isso, diz respeito em primeiro lugar que o próprio poder público efetivamente seja exercido como tal, isto é, voltado para o interesse público, e portanto para o interesse de todos. Neste aspecto a existência dos Conselhos de Saúde efetivamente traz consigo um forte poder potencial de dirigir as políticas de saúde para essa orientação. No entanto, é bom alertar para o fato de que embora não se disponham de numerosos estudos a respeito do efetivo funcionamento e da dinâmica dos Conselhos de Saúde, os existentes apontam para dois fatos inquietantes: não só eles não vêm se constituindo como efetivos espaços de tomada de decisão, como vêm apresentando uma tendência crescente a se burocratizarem.

            Mas se isso pode encontrar explicação na própria fragmentação da nossa sociedade, e portanto na fragmentação dos interesses nela presentes através dos representantes que aí têm assento, também encontra explicação na própria dinâmica da nossa cultura política, em alguns casos aqui respaldada pelo próprio arcabouço institucional do SUS. De fato, o que se verifica, por exemplo, é de um lado uma enorme concentração de poder na figura daqueles que ocupam os postos centrais do executivo responsável pelo setor da saúde, no geral acumulando esses cargos com o de responsável pelos fundos de saúde. De outro lado, as várias experiências de gestão local da saúde vêm demonstrando a importância do poder executivo na formulação e implementação das inovações das políticas e programas de saúde, aí incluída com lugar de destaque a participação da sociedade. Daí talvez porque no geral se atribua tanto peso à “vontade política” dos governantes para a democratização da gestão da saúde. No entanto, como se viu, Conselhos e chefe do executivo no setor da saúde coexistem com responsabilidades coincidentes, embora caiba a quem ocupa o posto de secretário a responsabilidade das conseqüências das ações de sua pasta, mas é bem verdade que também o controle sobre os recursos financeiros. E no geral, as expectativas e demandas não são coincidentes, mas freqüentemente antagônicas.

            Por outro lado, a própria lógica atual a que estão submetidas as políticas sociais, e que resulta naquela configuração de um sistema dual de proteção social no país, e que tem sua tradução na saúde, imprime limites precisos e estreitos à participação social nesses canais institucionais. Esses limites estão representados pelo fato de não ser da alçada dessas instâncias a deliberação sobre os problemas e as políticas de abrangência macroestrutural, e que determinam o próprio campo de atuação da saúde. Assim, não só o executivo exerce de fato um poder sobre os Conselhos, como o próprio poder destes vê-se limitado ao campo estrito da sua área de competência, isto é, a saúde. E com isto reforça-se, uma vez mais, a tendência de nestas instâncias serem discutidas questões do cotidiano da administração, que se bem não sejam de menor importância, não podem nem devem substituir as questões que dizem respeito à formulação das diretrizes políticas para a saúde. Mas no geral o que tem se verificado é que quem compõe a agenda das reuniões é o próprio responsável pelo setor, isto é, são com raras exceções os próprios secretários de saúde, ou alguém da administração de sua confiança.

            Diante desse quadro, não se pode deixar de lado a importância do legislativo, em que pese nossa tradição de “um executivo forte e empreendedor e um legislativo fraco” como defendia um nosso estadista na década de 30. Cabe ao poder legislativo, através dos partidos políticos, exatamente a tarefa de canalização e representação dos interesses de amplos setores da sociedade, e sua tradução em leis que respondam ao interesse geral. E talvez seja exatamente por esse meio que se consiga construir um caminho através de “uma terceira via” que inclua o setor privado na responsabilização pela atenção à saúde de nossa população e que efetivamente represente um novo contrato social com bases em um novo padrão de solidariedade social.

            Nesse sentido uma das maiores conquistas que vimos assistindo nesses últimos anos nessa tortuosa trajetória de implementação do SUS resida no fato de várias experiências locais virem demonstrando não serem incompatíveis a democracia representativa com a democracia direta. E talvez aí resida um dos maiores potenciais para que se construa não só a saúde como um direito dos cidadãos, como para que se construam efetivamente mecanismos eficazes de controle público na gestão da saúde e no governo da sociedade. O que a nossa experiência recente vem demonstrando, com todos os avanços e retrocessos, alguns aqui apontados, é que o maior constrangimento para que se conquistem reais avanços na democratização da saúde reside exatamente no fato de a nossa ordem política democrática estar confrontada com uma ordem social profundamente desigual.

 E é exatamente na questão da desigualdade social que não se está conseguindo fazer avanços reais. Embora a extensão da cobertura e a universalização do acesso a serviços de saúde de nível primário venham se expandindo de forma significativa nos últimos anos com o PACS, o PSF e o PAB, a cidadania não se restringe ao acesso à satisfação das necessidades sociais básicas.