Balanço de Experiências de Controle Social, para além dos Conselhos e Conferências no Sistema Único de Saúde Brasileiro: Construindo a Possibilidade da Participação dos Usuários
 

Soraya Maria Vargas Côrtes
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Instituto de Filosofia e Ciências Humanas (IFCH)
Programa de Pós-Graduação em Sociologia (PPGS)
Núcleo Interdisciplinar de Pesquisa em Saúde Coletiva (NIPESC)

Introdução

O texto apresenta inicialmente um histórico da constituição dos mecanismos de controle social do SUS, ressaltando a vinculação existente, desde antes da existência legal do sistema, entre repasse de recursos financeiros e criação de comissões interinstitucionais e, mais tarde, conselhos de saúde. A seguir examina problemas recorrentes que vêm motivando debates sobre o papel dos conselhos e das conferências e sobre seus limites enquanto veículo de viabilização da participação de usuários. Ao final examina a criação de novas formas de controle social, argumentando que a consolidação das mesmas depende em parte, do estabelecimento de estratégias que as tornem tão orgânicas e integradas a estrutura de gestão do sistema quanto já o são os conselhos e conferências.

Conselhos e Conferências no Contexto da Reforma do Sistema Brasileiro de Saúde: Antecedentes e Legislação

Até o início dos anos oitenta, o sistema brasileiro de saúde era dividido entre os subsetores de saúde previdenciária e de saúde pública, ambos atuando paralelamente, carecendo de integração no planejamento e nas ações. O subsetor previdenciário detinha a maior parte dos recursos financeiros. Ele oferecia serviços de saúde ambulatoriais e hospitalares, acessíveis aos trabalhadores contribuintes, através de unidades próprias e, crescentemente, através de prestadores contratados. A crise econômica e os custos crescentes com a provisão de assistência à saúde fortaleciam as propostas de políticos, de administradores e de líderes dos movimentos popular e sindical, visando reorganizar o sistema para torná-lo universal, descentralizado e melhor integrado. A reorganização implicaria na transferência de poder político e de recursos financeiros do subsetor previdenciário para o de saúde pública e da esfera federal para as administrações estaduais e municipais.

A democratização política, o fortalecimento dos níveis sub-nacionais de governo e as recomendações das agências internacionais motivaram a implementação de políticas e o estabelecimento de legislação que veio a universalizar o acesso, a integrar e a descentralizar o sistema público de saúde brasileiro. Para os que defendiam a redução do tamanho do estado e da proporção de gastos com proteção social pública, o objetivo principal era o corte de custos. Em contraste, aqueles que defendiam a democratização do acesso a serviços e a ampliação do controle estatal sobre os serviços financiados com recursos públicos, ressaltavam a importância de estimular a participação dos usuários.

Ao longo da década de setenta e na primeira metade dos anos oitenta, buscando liberalizar o regime, uma vez que a crise econômica havia reduzido sua legitimidade política, o governo militar tomou medidas procurando constituir novos canais de representação de interesses. Visava-se legitimar o regime autoritário e ampliar as bases sociais de apoio através da implementação de políticas para aliviar pobreza e de expansão de cobertura previdenciária. Simultaneamente, as relações simbióticas entre os interesses empresariais e a tecnocracia do setor público eram criticadas até mesmo pela burguesia, insatisfeita com o declínio nas atividades econômicas. Foram restabelecidas ou criadas formas democráticas de representação e expressão política, tais como eleições para cargos do poder executivo, liberdade de imprensa, de associação e de organização partidária. Projetos e programas governamentais previam a criação de comissões ou conselhos que deveriam ter entre seus componentes representantes da sociedade civil. Uma característica marcante da reforma do sistema de saúde brasileiro, durante os anos oitenta, foi a criação desse tipo de mecanismo participatório.

Dois programas do governo federal e um conjunto de provisões legais podem ser considerados como os fundamentos institucionais da reforma do sistema brasileiro de saúde. Eles foram os Programas das Ações Integradas de Saúde - AIS (1984), dos Sistemas Unificados Descentralizados de Saúde – SUDS (1987), a Constituição Federal, de 1988, e as Leis Federais 8.080 e 8.142 (1990).

O Programa das AIS, criado em 1984, fazia parte da estratégia do regime militar para reduzir os custos do sistema previdenciário, que haviam crescido durante os anos setenta. Ele estabelecia que a previdência social transferiria recursos financeiros para governos estaduais e municipais que optassem por tomar parte no programa. O principal objetivo era melhorar a rede de serviços espalhada nos três níveis de governo, retendo a demanda por cuidados ambulatoriais e hospitalares financiados pela previdência social. Para facilitar a integração das ações dos provedores públicos de serviços, foram criadas comissões interinstitucionais nos níveis federal, estadual, regional, municipal e local da administração pública. Essas comissões eram denominadas, respectivamente, Comissão Interministerial de Planejamento e Coordenação (CIPLAN), Comissão Interinstitucional de Saúde (CIS), Comissão Regional Interinstitucional de Saúde (CRIS), Comissão Interinstitucional Municipal de Saúde (CIMS) e Comissão Local Interinstitucional de Saúde (CLIS). As três primeiras comissões eram compostas por representantes dos prestadores de serviços e do governo, ao contrário das duas últimas que previam o envolvimento “de entidades comunitárias, sindicais, gremiais, representativas da população local” (Brasil. Ministério da Previdência e Assistência Social e outros, 1984, 8). À exceção das comissões regionais, as demais institucionalizaram-se como importantes fóruns de debate no setor. Além de auxiliarem a integração interinstitucional, os novos fóruns gradativamente se transformaram em canais de representação política dentro da organização estatal.

As comissões municipais deveriam decidir sobre a alocação de recursos financeiros previdenciários transferidos para as municipalidades e monitorar o modo como eles eram gastos. Os cuidados de saúde oferecidos diretamente pelas esferas federal, estadual e municipal, financiados com recursos dos orçamentos desses níveis da administração pública, não estavam incluídos nas agendas de discussão das comissões. Particularmente nas capitais e nas cidades de grande porte, com movimentos social e sindical fortes, grupos de interesse - tais como associações de moradores, sindicatos, organizações que representavam profissionais e trabalhadores de saúde - pressionavam pela ampliação da pauta de discussões. Eles viam no fortalecimento desses fóruns a abertura de possibilidades inéditas de participação no processo de decisão política setorial.

Em agosto de 1987, o governo federal iniciou o Programa dos SUDS, com objetivo de universalizar o acesso a cuidados de saúde e, ao mesmo tempo, racionalizar custos e o uso de recursos, através da unificação dos serviços de saúde dos subsetores previdenciário e de saúde pública. A proposta era de integração dos serviços de saúde da previdência à rede descentralizada pertencentes aos governos estaduais e municipais. Havendo municipalização, as secretarias municipais de saúde se tornariam os gestores dos serviços existentes em seus territórios, exceção feita àqueles que, devido ao seu nível maior de complexidade, fossem referências para populações de mais de um município. O SUDS abriu as comissões interinstitucionais estaduais de saúde à participação popular e reforçou o papel de representantes da sociedade civil nas comissões municipais e locais. O programa habilitou as comissões municipais a tomar parte nas decisões sobre serviços contratados, uma vez que houvesse ocorrido a municipalização.

A Constituição Federal do Brasil, promulgada em 1988, e as Leis 8.080 e 8.142 aprovadas pelo Congresso Nacional, em 1990, foram influenciadas pelas organizações que representavam os interesses dos usuários em aliança com os reformadores do sistema brasileiro de saúde. A estratégia geral era construir um sistema universal e único de saúde, financiado com recursos da seguridade social – criada pela nova Constituição – e dos orçamentos federal, estaduais e municipais. A maior parte da provisão direta e da regulação dos serviços financiados com recursos públicos ficaria a cargo dos municípios. As esferas federal e estadual assumiam a responsabilidade pelo monitoramento e avaliação do sistema e pela provisão de serviços de maior complexidade que se constituíssem em referência para populações de mais de um município. Embora por lei a atenção à saúde tenha se tornado obrigação municipal, até meados da década de noventa, particularmente nas cidades de grande porte, a municipalização dependeu do sucesso de negociações complexas, muitas vezes conflituosas, entre autoridades de saúde municipais e estaduais. Debatia-se sobre como e quando os serviços passariam para a esfera administrativa municipal, quais deles seriam repassados e, principalmente, qual o acordo financeiro que viabilizaria ao município assumir os novos encargos.

A Lei 8.142/90 ampliou ainda mais as possibilidades de envolvimento de usuários no processo de decisão setorial em comparação com o que havia sido proposto pelos programas anteriores. Deveriam ser constituídos conselhos de saúde permanentes, nos níveis federal, estadual e municipal da administração pública, os quais deveriam ser compostos por representantes do governo, de prestadores de saúde, de profissionais de saúde e de usuários. Metade do conselho seria formada por representantes dos usuários e a outra metade por conselheiros oriundos dos demais segmentos sociais. Um dos requisitos para que as secretarias estaduais e municipais se habilitassem a receber recursos financeiros federais era a existência de conselhos organizados de acordo com as determinações legais. Esses fóruns deveriam participar do estabelecimento de estratégias, decidir sobre a alocação de recursos financeiros e monitorar a implementação de políticas. Como a provisão de serviços de saúde se tornara principalmente uma obrigação municipal, uma vez ocorrido o processo de municipalização, os conselhos municipais poderiam vir a ter controle sobre os cuidados de saúde, financiados com recursos públicos, dentro do território da cidade.

A mesma lei criava também as conferências de saúde, nos três níveis da administração pública, as quais deveriam ter composição igual a dos conselhos e ocorrer a cada quatro anos. Elas deveriam avaliar a situação de saúde e propor diretrizes para a formulação da política de saúde nos níveis correspondentes.

A esse conjunto de programas e disposições legais, devem ser acrescidas as Normas Operacionais Básicas (NOB) do Ministério da Saúde, editadas em 1993 e 1996, as quais normatizaram e estimularam o processo de municipalização. Embora elas não se referissem diretamente ao funcionamento de conselhos e de conferências municipais, elas tiveram grande importância para o seu fortalecimento político. Se não houver controle do gestor municipal sobre a atenção à saúde financiada com recursos públicos, os conselhos e as conferências podem ter intensa participação de representantes de usuários, que efetivamente controlem o processo decisório do fórum, mas eles estarão decidindo apenas sobre serviços próprios do município. Nesse caso, as decisões que de fato afetam a organização dos serviços e a qualidade e quantidade de cuidados a serem oferecidos estarão ocorrendo nos níveis estadual e federal da administração pública.

Além desse conjunto de regras legais e institucionais, o capítulo “Controle Social sobre o SUS” do relatório final da 10ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1996, em Brasília, tem servido como norteador para as iniciativas no sentido de consolidar o papel decisório dos conselhos e das conferências. O capítulo sintetizava os principais problemas identificados por conselheiros e apresentava suas demandas e propostas para o fortalecer os conselhos e capacitar representantes de usuários. Ele ainda apontava para a necessidade de criação de novas formas de controle social que viabilizassem a participação de usuários e de trabalhadores de saúde nas decisões tomadas pelos gestores de unidades hospitalares e ambulatoriais de saúde. Preconizava também que além de participar dos processos decisórios, fossem abertas possibilidades para que os usuários, individualmente, pudessem manifestar opinião e encaminhar queixas sobre a qualidade e a acessibilidade de serviços. Propunha-se, por um lado, o aprofundamento do controle social sobre a gestão, que determina como são e quais são os serviços a serem produzidos, e, por outro, a constituição de mecanismos que permitissem que cada usuário, em particular, pudesse expressar sua opinião sobre o resultado desta gestão, consubstanciado na forma do cuidado que ele viesse a receber.

Avaliação do Controle Social no SUS: Para  Além dos Conselhos e Conferências

Até meados do ano 2000, 97,04% dos municípios do país (5.343 em 5.506) haviam municipalizado a rede ambulatorial básica pública e os serviços de vigilância em saúde (epidemiológica e sanitária) existentes em seus territórios. No entanto, apenas 8,97% (494 em 5.506) haviam passado a ter controle também sobre todos os serviços financiados com recursos públicos – ambulatoriais, hospitalares, terapêuticos ou de apoio diagnóstico – inclusive aqueles contratados de prestadores privados (Brasil. Ministério da Saúde, 2000). Como um dos requisitos para municipalizar é a existência de conselho, todos esse municípios devem tê-los constituído.

Assim, mesmo considerando as dificuldades e as resistências para tornar realidade as propostas políticas e as determinações legais, atualmente, a quase totalidade dos municípios brasileiros tem alguma forma de conselho constituído. Existem ainda em pleno funcionamento conselhos estaduais de saúde em todos os estados e o Conselho Nacional de Saúde. As organizações que representam interesses de usuários têm renovado esforços para aumentar sua influência nesses conselhos. Elas parecem reconhecer que, no novo desenho institucional, foi aberta a possibilidade para que os usuários participem do processo de decisão política setorial.

Embora tenham sido realizadas oito conferências nacionais de saúde anteriormente a 1990, apenas a última delas - a 8ª Conferência Nacional de Saúde - teve participação popular marcante, possivelmente por ter sido realizada em 1986, no contexto da democratização política, dos conflitos e negociações que precederam o processo constitucional e de intensa discussão sobre os rumos da reforma do sistema de saúde. A partir de então, realizaram-se duas conferências nacionais – a 9ª, em 1992, e a 10ª, em 1996 – precedida pela organização de cerca de cinco mil conferências municipais e estaduais em todos os estados da federação. A mobilização que elas provocaram pode ser atestada pelo processo de escolha de delegados, cercado, muitas vezes, de disputas acirradas entre diferentes entidades, buscando garantir a presença de seus representantes no evento. Saliente-se que tem sido respeitada a exigência legal de paridade entre delegados usuários e representantes de outros segmentos sociais (Cortes, 2000).

A legislação criou os conselhos e as conferências nos níveis federal, estadual e municipal da administração pública, mas eles não foram instituídos a partir de um vazio institucional. Na maior parte dos casos, os conselhos originaram-se da adaptação das comissões interinstitucionais existentes, desde a segunda metade da década de oitenta, às novas exigências legais. A realização de conferências era tradição no setor, desde o início do século; a principal diferença introduzida foi o regramento em relação à periodicidade e ao envolvimento de representantes da sociedade civil.

Esses fóruns vêm modificando seu caráter dentro de um sistema de saúde em processo de mudança. Desde 1984, quando as autoridades de saúde federais deram prioridade à integração interinstituicional e à descentralização, através do Programa das AIS, os fóruns permanentes – inicialmente comissões, depois conselhos – além de facilitarem a integração, estavam se tornando um espaço para o qual eram canalizadas demandas e conciliados os interesses de prestadores, de trabalhadores e profissionais de saúde, de gestores públicos e de representantes do movimento popular e sindical.

No entanto, alguns problemas recorrentes vêm motivando debates sobre o papel de conselhos e de conferências no contexto do SUS e sobre seus limites enquanto veículo de viabilização do controle social sobre o sistema. Ao mesmo tempo, o reconhecimento da existência de dificuldades tem estimulado a criação de novas formas de controle social. A viabilização das últimas depende, em parte, do estabelecimento de estratégias que as tornem tão orgânicas e integradas a estrutura de gestão do sistema quanto já o são os conselhos e conferências.

Papel e Limites de Conselhos e Conferências para a Viabilização do Controle Social

O papel de mediação de interesses nas cidades de grande e médio porte, não vêm sendo exercido pelos conselhos e pelas conferências. Desde o início dos anos noventa, os representantes da categoria médica e dos prestadores privados de serviços têm deles se retirado, ou deles participado de modo bastante marginal. A ausência de representantes desses setores parece ser mais freqüente nos conselhos municipais dessas cidades. Seus líderes argumentam que os conselhos são hostis aos médicos e aos prestadores privados de serviços. Eles, estariam subrepresentados nesses fóruns, considerando sua importância na área de saúde (Entrevista 16, 1992; Entrevista 21, 1992). Evidentemente que tais grupos de interesse não foram excluídos do processo de decisão política setorial. Sua influência tem sido exercida diretamente sobre os gestores, através de canais formais e informais de exercício de pressão política. Exemplos de canais formais seriam o legislativo, a mídia ou a apresentação pública de demandas aos gestores. Os canais informais se constituiriam, principalmente, através de administradores públicos identificados com as demandas de médicos e prestadores privados de serviços de saúde. A identificação tem muitas vezes caráter corporativo, pois os gestores públicos freqüentemente são médicos ou, por vezes, proprietários de hospitais ou de equipamentos de apoio diagnóstico ou terapêutico. Saliente-se que a legislação proíbe que proprietários de serviços exerçam posições de chefia no SUS. No entanto, dono de hospital ou de outros equipamentos, pode abandonar formalmente a direção daquela organização apenas durante o período em que exerce a função de gestor público, permanecendo sua identificação com os interesses da corporação médica e dos prestadores privados de serviços.

Diferentemente do que ocorria na segunda metade dos anos oitenta, os conselhos e as conferências de saúde, na década de noventa, parecem ter deixado de ser o local principal de negociações e de mediação de interesses setoriais. Esses fóruns, entretanto, assumiram dois papéis institucionais fundamentais. Em primeiro lugar, nos conselhos e durante as conferências de saúde, articulam-se as forças sociais favoráveis ao aprofundamento do processo de construção do SUS. Em segundo lugar, a medida que o processo de municipalização se consolida, eles passam a ser o lugar onde os representantes dos usuários – marcadamente dos moradores das regiões mais pobres das cidades – apresentam suas demandas aos gestores públicos. A mediação entre projetos conflitantes para o setor parece estar ocorrendo, preferencialmente, nos gabinetes dos gestores públicos de saúde.

Outro dimensão da análise do papel dos conselhos é a delimitação de quais são as suas funções em relação ao gestor. Já na 10ª Conferência Nacional de Saúde, em diversos grupos de trabalho travou-se intenso debate em torno de proposições que invertiam os papéis de conselhos e de gestores. Aos primeiros atribuíam-se tarefas de gerência e aos segundos caberia o controle da execução. Em determinadas localidades, a relação entre os movimentos popular e sindical e os gestores é tão conflituosa que justifica o anseio em assumir diretamente o comando da administração dos serviços. Em outros casos, há constatação de irregularidades, como parece ter acontecido recentemente em Rondônia, quando o conselho estadual de saúde tornou-se o ordenador de despesas, graças a intervenção do Ministério Público que denunciava distorções na administração financeira do SUS. A inversão dos papéis compromete o caráter deliberativo dos conselhos, que se passam a funcionar imersos em atividades de gerência; sobrecarrega os representantes de usuários, que abdicam de horas de trabalho ou descanso para participar nas atividades administrativas que passam a ser responsabilidade do fórum; e, principalmente, desobriga o gestor de responder pela qualidade e acessibilidade da atenção à saúde oferecida, tornando os representantes dos usuários, no mínimo, co-responsáveis por fornecer respostas e executar ações.

Existe ainda uma certa redução da área de atuação política dos conselhos, que passa a ser restrita ao em torno das direções do poder executivo na área de saúde. O simples fato de determinada decisão ter sido tomada no conselho não garante sua viabilização política. Por vezes os representantes dos usuários em conselhos estaduais e em conselhos municipais, das cidades em que os movimentos popular e sindical são fortes, parecem abdicar de utilizar o espaço dos conselhos para a articulação de forças sociais favoráveis ao aprofundamento do processo de construção do SUS. Têm rareado as mobilizações públicas pela melhoria dos serviços e ampliação do acesso a cuidados complexos de saúde. Tem se reduzido também a pressão junto ao poder legislativo que decide, por exemplo, sobre a alocação de recursos para a área de saúde.

A legislação que normatiza e a realidade dos conselhos e das conferências, bem como do próprio SUS, permanecem largamente desconhecidas para a população em geral e, mesmo, para muitos trabalhadores e profissionais de saúde e conselheiros. Ainda é muito limitado o conhecimento sobre conselhos e conferências entre a população usuária e entre trabalhadores e profissionais de saúde. Iniciativas visando a capacitação de conselheiros, recomendada no relatório da 10ª Conferência Nacional de Saúde, têm atenuado o problema. Saliente-se, no entanto, que muitas vezes o conselheiro capacitado não tem conseguido multiplicar seus conhecimentos entre os membros das entidades que ele representa.

Existe enorme variedade de modos de funcionamento de conselhos. Alguns têm participação intensa de representantes do movimento popular e sindical. Outros existem apenas formalmente, criados para responder a exigência legal e, desse modo, viabilizar o recebimento de recursos financeiros. É a força dos movimentos popular e sindical que determinará a ocorrência ou não de participação de representantes legítimos e autônomos dos setores populares nesses fóruns. Mais que isso, o padrão de organização dos movimentos sociais influencia o modo como os usuários se envolvem nas atividades dos conselhos e das conferências. Se o padrão de organização for mais centralizado, a tendência é que os representantes dos usuários se envolvam diretamente nas atividades dos conselhos nacional, estaduais e municipais das cidades grandes. Se o padrão de organização for mais descentralizado, os representantes usuários chegarão a eles através de organizações locais, tais como os conselhos locais de saúde, clubes de mães, associações comunitárias ou de moradores, entre outras.

A importância dos movimentos sociais urbanos, especialmente nas cidades maiores, é decisiva porque os representantes do movimento sindical nos conselhos - excluídos os que representam trabalhadores de saúde - têm sido minoria. Isso possivelmente se explica pelo fato de os setores de trabalhadores mais mobilizados serem aqueles cujos membros já dispõem de seguros ou planos de saúde especiais, não contando unicamente com o sistema público para atender a suas necessidades. Em cidades pequenas, onde os sindicatos de trabalhadores rurais são fortes, eles se constituem na principal base de sustentação para a participação continuada de seus representantes junto aos conselhos municipais. Saliente-se que esses trabalhadores também dispõem apenas do sistema público para suprir suas necessidades de atenção à saúde. As possibilidades de envolvimento autônomo dos representantes de usuários nas conferências municipais, que escolhem os delegados que participarão das etapas estaduais e federal, dependem da consistência do envolvimento nos conselhos municipais. O caráter episódico das conferências as transforma em momento culminante de um longo processo gestado ao longo dos quatro anos que antecedem a realização de cada uma delas.

Para Além dos Conselhos e das Conferências

Talvez o principal desafio para que o controle social colabore para garantir o acesso, a melhoria da qualidade e a humanização da atenção a saúde seja o de “aproximar os conselhos aos milhões de usuários que procuram as unidades de saúde em todo o país e aos milhares de trabalhadores de saúde que aí prestam seus serviços” (Marcelos Neto e outros, 2000, 2). Os conselhos de saúde envolveram-se cada vez mais com os grandes temas da política nacional de saúde ou com debates estaduais, regionais ou municipais sobre organização, planejamento e financiamento de serviços. Ficaram “em plano secundário as questões referentes aos espaços onde se produz atenção à saúde, especialmente a assistência. As duas dimensões da política de saúde são fundamentais e devem estar articuladas (...). É no espaço das unidades assistenciais que ganham materialidade, ou não, as grandes diretrizes da política de saúde (Marcelos Neto e outros, 2000, 2).

No capítulo “Controle Social Sobre o SUS” no relatório final da 10ª Conferência Nacional de Saúde constava da determinação de que deveria haver controle social na gestão de cada unidade do sistema. O relatório estabelecia que deveriam ser constituídos novos mecanismos de participação, tais como conselhos gestores em unidades ambulatoriais e em hospitais cujos serviços são financiados com recursos do SUS, bem como em indústrias farmacêuticas públicas. Tem havido experiências exitosas na constituição de conselhos gestores em unidades ambulatoriais de saúde, como no caso dos 32 conselhos locais organizados por unidades, em Chapecó (Santa Catarina) e dos conselhos gestores da região Humaitá-Navegantes-Ilhas, em Porto Alegre (Rio Grande do Sul). No último caso, líderes do movimento popular urbano iniciaram processo de discussão em 1998, que redundou na criação de conselhos junto a administração das cinco unidades de saúde da região. No entanto, o resultado mais importante dessa mobilização foi a elaboração, em 1999, do estatuto dos conselhos gestores que vem sendo apreciado pela Conselho Municipal de Saúde com vistas a sua implementação em toda a cidade. O problema apontado pelas lideranças de usuários que têm participado do processo é a ausência de normatização e de obrigatoriedade de constituição desses conselhos.

Uma estratégia interessante é a adotada pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio Grande do Sul. Ela vinculou o repasse de recursos financeiros, de programas estaduais de qualificação e apoio a rede hospitalar, à constituição de conselhos gestores junto à administração do hospital. A estratégia recorre ao mecanismo que vem sendo utilizado, desde 1984, com o programa das AIS, que condicionava a transferência de verbas previdenciárias para estados e municípios à criação de comissões interinstitucionais de saúde. Mais tarde, o SUDS e as Leis do SUS também empregaram o recurso de condicionar o repasse de verbas à constituição de comissões interinstitucionais e, depois, conselhos de saúde. Isso explica, em grande parte, a disseminação de conselhos de saúde pelo país. Pode-se pensar em aproveitar a tradição setorial consolidada desde a década passada e estabelecer normatização nacional que condicione o repasse de recursos financeiros às unidades de saúde, ambulatoriais e hospitalares, a constituição de conselhos gestores.

Será a força das instituições políticas e dos movimentos popular e sindical nas cidades que tornará viável a participação autônoma e consistente de representantes dos usuários em conselhos municipais, locais ou gestores. Clientelismo e paternalismo ainda são características marcantes nas relações entre governo e grupos de interesse no Brasil, especialmente nas pequenas cidades, nas áreas rurais menos industrializadas do país. Embora os conselhos possam colaborar para a consolidação de formas mais democráticas de representação de interesses, eles têm seu funcionamento limitado e condicionado pela realidade concreta das instituições e da cultura política dos municípios brasileiros. Porém, naquelas localidades em que existe organização da sociedade civil, mesmo que tênue, o espaço público dos conselhos pode se tornar espaço organizativo. Além disso, reivindicar o direito a participar de fóruns cuja legitimidade é garantida por regramento federal, fortalece politicamente os pleitos das organizações que representam os interesses dos usuários.

O relatório final da 10ª Conferência Nacional de Saúde também determinava que deveriam ser constituídos serviços de ouvidorias e de disque-denúncia em todos os níveis do SUS. Além do disque-saúde federal, houve experiências de funcionamento de ouvidorias em alguns hospitais de Belo Horizonte, São Paulo e Porto Alegre. Por estarem implantadas dentro da estrutura administrativa do hospital as ouvidorias têm como característica poder atender tanto a queixas de consumidores como de trabalhadores de saúde. Nesse sentido, podem se constituir em elementos auxiliares na gestão de atenção à saúde e de recursos humanos. Entretanto, parece que tem predominado a constituição de serviços de atendimento ao consumidor, ao usuário ou ao cliente, muitas vezes restrito ao oferecimento de número telefônico para o recebimento de queixas e sugestões.

Tais mecanismos se diferenciam dos conselhos ao colaborar para a avaliação de serviços prestados, ao invés de atuar sobre o processo de decisão sobre como e qual o tipo de atenção a ser oferecido. Eles não têm como pressupostos a organização prévia de usuários e a escolha de representantes que expressem sua discordância ou suas proposições. Por isso, nesses casos, não existe a possibilidade de participação do usuário, no sentido de tomar parte do processo de decisão política. No entanto, eles podem vir a contemplar exatamente os setores mais frágeis da população, que sequer dispõe dos canais organizados de expressão política. O cuidado oferecido poderá se tornar mais adequado às necessidades dos usuários através desses mecanismos unicamente se o setor responsável por receber a queixa tiver competência, poder administrativo e autonomia institucional para realizar investigações, emitir parecer e tomar as medidas necessárias para punir responsáveis e corrigir falhas de funcionamento.

O controle social sobre o SUS não se esgota nos fóruns e mecanismos internos de participação. O relatório final da 10ª Conferência Nacional de Saúde também estabelecia que os conselhos de saúde deveriam agir articuladamente com os Tribunais de Contas e com o Ministério Público. O papel fiscalizador de ambos e de garantidor de direitos do segundo tem resultado em parcerias proveitosas no sentido de favorecer a construção do sistema em acordo com os princípios constitucionais e as determinações legais que o sustentam. Porém, especialmente o poder judiário tem, em alguns casos, (in)compreendido o SUS (Pinto, 2000, 47). É dever do Estado realizar o direito humano fundamental à saúde. Esse direito, contudo, não é auto-aplicável. A impraticabilidade da prestação dos certos serviços solicitados pelos usuários e a prescrição via judicial parece transferir para o judiciário o julgamento clínico. A determinação de que se preste certos cuidados a qualquer preço fere os princípios de acesso igualitário. Pois se tantos esperam por atendimento, e quando o recebem o fazem em certas condições, por que poucos não esperariam e receberiam em outras condições? Por outro lado, se a maior parte dos prestadores se submete a receber o pagamento acordado com o gestor, por que outros receberiam a preços de mercado? Iniciativas no sentido de propiciar que poder judiciário e gestores públicos compartilhem experiências e conhecimento têm mostrado ser a melhor forma de atenuar conflitos.

Considerações Finais

Dois programas do governo federal e um conjunto de provisões legais podem ser considerados como os originadores da criação de mecanismos participatórios no sistema de saúde brasileiro. Eles foram os Programas das Ações Integradas de Saúde – AIS (1984), dos Sistemas Unificados Descentralizados de Saúde – SUDS (1987), a Constituição Federal (1988) e as Leis Federais 8.080 e 8.142 ( 1990). Acrescem-se a esse conjunto as Normas Operacionais Básicas (NOB) do Ministério da Saúde (1993 e 1996) que normatizaram e estimularam o processo de municipalização. Embora elas não se referissem diretamente ao funcionamento de conselhos e de conferências municipais, elas têm grande importância para o seu fortalecimento político. Se não houver controle do gestor municipal sobre a atenção à saúde financiada com recursos públicos, os conselhos e as conferências podem ter intensa participação de representantes de usuários, que efetivamente controlem o processo decisório do fórum, mas eles estarão decidindo apenas sobre os serviços próprios do município. Nos últimos quatro anos, também o capítulo “Controle Social sobre o SUS” do relatório final da 10ª Conferência Nacional de Saúde (1996) tem servido como norteador para as iniciativas no sentido de consolidar o papel decisório dos conselhos e das conferências.

A disseminação de conselhos e a realização de conferências em praticamente todos os municípios do país não significa que em todas as localidades a representação dos usuários tem sido autônoma e consistente. Existe enorme variedade de modos de funcionamento de conselhos. Alguns têm participação intensa de representantes do movimento popular e sindical. Outros existem apenas formalmente, criados para responder a exigência legal e, desse modo, viabilizar o recebimento de recursos financeiros.

Em relação ao seu papel no contexto do SUS e seus limites enquanto veículo de viabilização do controle social sobre o sistema, alguns problemas têm se mostrado recorrentes.

(a)    O papel de mediação de interesses, nas cidades de grande e médio porte, não têm sido exercido pelos conselhos e pelas conferências. Neles articulam-se as forças sociais favoráveis ao aprofundamento do processo de construção do SUS e os representantes dos usuários – marcadamente dos moradores das regiões mais pobres das cidades – apresentam suas demandas aos gestores públicos.

(b)   Por vezes, invertem-se os papéis dos conselhos e dos gestores. Aos primeiros atribui-se tarefas de gerência e aos segundos, o controle da execução.

(c)    Existe uma certa redução da área de atuação política dos conselhos, que passa a ser restrita ao em torno das direções do poder executivo na área de saúde.

(d)   A legislação que normatiza e a realidade dos conselhos e das conferências, bem como do próprio SUS, permanecem largamente desconhecidas para a população em geral e, mesmo, para muitos trabalhadores e profissionais de saúde e conselheiros.

Os conselhos de saúde têm se envolvido crescentemente com os grandes temas da política nacional de saúde ou com debates estaduais, regionais ou municipais sobre organização, planejamento e financiamento de serviços. Ficaram em segundo plano as questões referentes aos espaços onde se produz atenção à saúde. Embora hajam experiências exitosas de constituição de conselhos gestores em unidades ambulatoriais e hospitalares do SUS, a sua disseminação depende de regramento. Pode-se pensar em aproveitar a tradição setorial consolidada desde a década passada – através dos Programas AIS e SUDS e das Leis do SUS – e estabelecer normatização nacional que condicione o repasse de recursos financeiros às unidades de saúde, ambulatoriais e hospitalares, à constituição de conselhos gestores.

Outra forma de controle social que poderia colaborar na melhoria da qualidade e humanização da atenção à saúde, seriam as ouvidorias e disque-denúncia. Além do disque-saúde federal, existem experiências de funcionamento de ouvidorias e de serviços de atendimento ao consumidor, ao usuário ou ao cliente, em alguns hospitais.

O controle social sobre o SUS não se esgota nos fóruns e mecanismos internos de participação. É fundamental articular sua ação a dos Tribunais de Contas e do Ministério Público. O papel fiscalizador de ambos e de garantidor de direitos do segundo tem resultado em parcerias proveitosas no sentido de favorecer a construção do sistema em acordo com os princípios constitucionais e as determinações legais que o sustentam.

Portanto, além dos controles externos, acima mencionados, existem serviços que recebem queixas individuais sobre a atenção oferecida, tais como ouvidorias, serviços de atendimento ao consumidor, cliente ou usuário, disque-saúde. Eles podem colaborar para a avaliação de serviços prestados, mas não atuam no processo de decisão sobre como e qual o tipo de atenção a ser oferecido. Eles não pressupõe a participação de setores organizados da população usuária e seu envolvimento no processo de decisão setorial. Por isso mesmo, eles podem vir a contemplar exatamente os usuários que sequer dispõem de canais organizados de expressão política. Contudo, eles somente terão impacto sobre a qualidade da atenção à saúde se aqueles que receberem as queixas tiverem competência, poder administrativo e autonomia institucional para realizar investigações, emitir parecer e tomar as medidas necessárias para punir responsáveis e corrigir falhas de funcionamento.

Os conselhos nacional, estaduais, municipais e gestores de saúde pressupõe que exista movimentos popular e sindical fortes, determinando a ocorrência de participação de representantes legítimos e autônomos de usuários nesses fóruns. A diversidade dos níveis de organização da sociedade civil brasileira condiciona a variedade de tipos de funcionamento desses conselhos espalhados pelo território nacional. Nas cidades em que o nível de organização é alto, as possibilidades de existir participação são maiores. Mas mesmo naquelas localidades em que os movimentos popular e sindical são frágeis, o espaço público dos conselhos pode se tornar espaço organizativo. Além disso, reivindicar o direito a participar de fóruns cuja legitimidade é garantida por regramento federal, fortalece politicamente os pleitos das organizações que representam os interesses dos usuários.

Referências Bibliográficas

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