Determinantes das condições de saúde e problemas prioritários no país[1]
 

Mauricio L. Barreto[2]

Eduardo Hage Carmo[3]
 

A Constituição Brasileira ao estabelecer o Sistema Único de Saúde trouxe a possibilidade de antevermos um sistema que assegurasse acesso universal e equânime às ações e aos serviços necessários para a promoção, proteção e recuperação da saúde e que levasse à melhorias dos níveis de saúde da nossa população e à plena satisfação desta com os serviços ofertados. O objetivo deste artigo é analisar os acontecimentos ocorridos nos últimos anos no que diz respeito às condições de saúde da população, procurando destacar os problemas de maior magnitude e relevância, os fatores que determinam tais problemas, mas antes de tudo oferecer elementos no sentido de alimentar a discussão e as decisões políticas relativas ao futuro do SUS.

A lei 8080 em seu artigo 3º. ao definir que “A saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do país”, assume, no nosso sistema legal, um conhecimento que por muitos anos vem sendo acumulado no campo da saúde coletiva da indissociabilidade entre a saúde dos indivíduos e das populações e a organização das sociedades.

Qualquer análise dos padrões de saúde prevalentes na sociedade brasileira mostra que importantes mudanças tem ocorrido, as quais nem sempre positivas, têm levado a sentimentos contraditórios de celebração e de desalento.  Assim, uma análise preliminar das tendências de indicadores dos níveis globais de saúde da população brasileira, chama a atenção fatos como: aumento significativo da expectativa de vida com reduções acentuadas em indicadores como mortalidade infantil e mortalidade proporcional por doenças infecciosas. Este processo, que se vem verificando desde o início do presente século e se intensificou à partir da década de 50,  nos conduz a visualizarmos melhorias significativas nos padrões de saúde da população. Por outro lado, o crescimento de problemas como a violência e as doenças e agravos à saúde de origem ambiental e ocupacional, o reaparecimento de velhos problemas como o dengue e a cólera, a persistência das velhas endemias (tuberculose,  esquistossomose, malária, etc.), o aumento das doenças crônicas e degenerativas (cânceres e doenças cardiovasculares) etc., ao lado de deficiências generalizadas no sistema de assistência à saúde, com uma demanda crescente e insatisfeita, evidenciam os contrastes com as melhorias alcançadas, passando a exigir de todos nós esforços e análises consistentes no sentido de entender esta complexa e paradoxal situação, bem como as suas implicações para as políticas e para a organização dos serviços de saúde (Barreto & Carmo, 1994; Barreto et al. 1997).

Tendências da morbi-mortalidade

No presente século o país vem experimentando intensas transformações na sua estrutura populacional e no padrão de morbi-mortalidade. A partir da segunda metade do século, a constante queda da taxa de natalidade, mais acentuada que a verificada nas taxas de mortalidade, tem provocado uma diminuição nas taxas de crescimento populacional(Bayer et al, 1982). Paralelamente, tem-se verificado um aumento da expectativa de vida ao nascer, que passa de 45,9 anos em 1950 para 67,8 anos em 1997 indicando o processo de envelhecimento da população, com aumentos contínuos e significativos na proporção de indivíduos com idade superior a 60 anos.

Para entendermos as modificações na estrutura demográfica faz-se necessário uma apresentação das recentes tendências no padrão de morbi-mortalidade. Uma das mais importantes tendências diz respeito à redução nas taxas de mortalidade infantil (TMI)(/1000 nascidos vivos), intensificada à partir da década de 60, quando apresentava uma média nacional de 117, passando para 50,2, na década de 80(Fig 1). Na análise das informações para a década de 90, verifica-se que houve uma redução nacional média de 26,9% (49,4/1000 NV em 1990 para 36,1/1000 NV em 1998), tendo esta redução ocorrido em diferentes intensidades nas diversas macro-regiões (Fig.2). As tendências para os dois componentes da taxa de mortalidade infantil (neonatal - < 28 dias e pós-neonatal - 28 dias à 1 ano) evidenciam que esta redução foi mais acentuada para a mortalidade infantil pós-neonatal. Este componente associa-se mais fortemente com fatores relacionados ao ambiente, concentrando uma maior proporção de óbitos por doenças infecciosas, particularmente as infecções intestinais, enquanto que a mortalidade neo-natal relaciona-se mais fortemente com fatores ligados à assistência pré e pós-natal.

Outra importante tendência nos padrões epidemiológicos, com evidentes reflexos na estrutura demográfica, diz respeito às modificações na composição da mortalidade por grupo de causas. Assim, as doenças infecciosas e parasitárias (DIP), que representavam 45,7% do total de óbitos ocorridos no país em 1930, representaram apenas 6,2% dos óbitos no ano de  1990 (excluído do total de óbitos as causas mal definidas)[4]. Enquanto isto, as doenças cardiovasculares(DCV), seguindo uma tendência inversa, aumentaram sua participação de 11.8% para 31.7%, do total dos óbitos ocorridos no mesmo período(Fig. 3). Analisando a evolução recente das taxas padronizadas de mortalidade (/100.000 habitantes) para os principais grupos de causas definidas (Fig. 4), observa-se que as DCV apresentavam uma taxa de 144,8 em 1998, seguidas das causas externas (69,7) e das neoplasias, com taxas bem próximas (63,0). Ao analisarmos as tendências nas taxas de mortalidade cabe pontuar que, para o ano de 1991 observou-se redução importante em todos os grupos de causa, retornando, nos anos seguintes, aos níveis esperados de acordo com a tendência observada para toda a série histórica[5].

Enquanto que para as DCV observa-se uma tendência de redução nas taxas padronizadas de mortalidade, as neoplasias e as causas externas, interrompem as tendências ascendentes, a partir do final da década de 1980. As doenças respiratórias que não tinham uma participação expressiva na composição da mortalidade, em décadas anteriores, têm apresentado uma tendência de estabilidade na última década figurando como a quarta causa de óbito na população total. As doenças infecciosas e parasitárias persistem com a tendência descendente iniciada em décadas anteriores, tendo apresentado uma taxa de 29,2 óbitos por 100.000 habitantes em 1998. Por fim, cabe ressaltar que ao analisarmos os indicadores de mortalidade verificam-se alguns problemas relacionados à sua qualidade, destacando-se a elevada proporção de óbitos por causas mal definidas que, como visto na Figura 4, colocou-se como segundo “grupo de causas” no conjunto da mortalidade.

As tendências nos indicadores de morbidade apresentam algumas diferenças, quando comparadas com as tendências observadas nos indicadores de mortalidade, particularmente no que se refere às doenças infecciosas. Neste grupo, pode ser citada uma série de doenças que apresentaram ou ainda apresentam tendências crescentes na última década.

Desde o início da década de 80, algumas doenças infecciosas passaram a ser registradas ou são reintroduzidas no país, destacando-se a AIDS (1982), Dengue (1982), Cólera (1991) e Hantavirose (1993) sendo que, dentre estas, somente a Cólera apresentou redução significativa na presente década. A rápida disseminação da AIDS no país tem trazido reflexos na ocorrência de uma série de doenças infecciosas associadas, particularmente a tuberculose. Com relação a esta doença, vinha sendo observada uma redução na incidência no período de 1983 até 1990, quando passa a ocorrer uma estabilização nas taxas. Fatores como a associação com a infecção pelo vírus HIV, deficiências no programa de controle, além da manutenção de precárias condições de vida de importante parcela da população podem estar associados à persistência de elevados níveis de incidência da tuberculose em algumas áreas(MS.FNS.CENEPI, 2000). A expansão do dengue, ademais de acometer grandes contingentes populacionais com a sua forma clássica, apresenta sombrias expectativas em relação à possibilidade de ocorrência de formas hemorrágicas. Por outro lado, a dispersão do Aedes aegypti para aproximadamente 3.000 municípios brasileiros, associado à circulação do vírus da Febre Amarela em áreas silvestres próximas de centros urbanos, expõe grande parcela da população urbana ao risco de transmissão desta doença (MS.FNS.CENEPI, 2000).

Outro grupo de doenças infecciosas apresenta incremento nas taxas de incidência (leishmanioses visceral e tegumentar, hanseníase, malária) ou da área de transmissão (esquistossomose, leishmaniose visceral). Cabe destacar, no entanto, a redução da prevalência da hanseníase, alcançada na presente década com as medidas descentralizadas do programa de controle.

Dentre as doenças infecciosas que apresentam nítidas tendências decrescentes, destacam-se as doenças imunopreveníveis, com evidente impacto na morbidade infantil. Para este grupo, o exemplo mais clássico é representado pela poliomielite, a qual, desde o final da década passada, está com a sua transmissão interrompida em todo o continente americano. Impacto semelhante, resultado de  altas coberturas vacinais alcançadas, vem atualmente sendo verificado para o sarampo, com drásticas reduções nos seus níveis de incidência e de mortalidade. Tendências decrescentes têm também sido  observadas para coqueluche, difteria e tétano neonatal. Dentre as doenças de transmissão vetorial, o controle do T. cruzi tem feito decrescer a incidência e prevalência da infecção chagásica nos grupos populacionais mais jovens, como foi evidenciado por inquérito sorológico em escolares realizado no país (Silveira & Resende, 1994).

Com base no sistema de informação hospitalar do SUS também evidencia-se, para as doenças transmissíveis, um panorama diferente ao que tem sido apresentado para os  indicadores de mortalidade. A análise da série histórica da proporção de internações por este grupo em relação ao total de internações no país, evidencia que não ocorreu uma tendência de redução, na mesma intensidade que a verificada para a mortalidade(Fig 5). Nos últimos 15 anos, para o país como um todo, as doenças classificadas no capítulo das DIPs têm representado valores próximos aos 10% do total de internações, sendo estes valores superiores para as regiões Norte e Nordeste. Na composição das causas de internações por DIPs, para o ano de 1999, destacam-se as doenças infecciosas intestinais, que representaram 63,1% do total no país e 76,1%, na região Nordeste.

No que diz respeito aos indicadores de morbidade para as doenças crônico-degenerativas, existem poucas informações disponíveis para sua mensuração, na medida em que não foram desenvolvidos sistemas para o registro sistemático destes agravos. A sua apreensão só é possível mediante resultados de inquéritos específicos, realizados para algumas doenças. Assim, para a diabetes, inquérito realizado em 9 capitais e concluído em 1988, registrou uma prevalência média de 7,6% na população de 30 a 69 anos de idade (Comissão Coordenadora Central do Estudo sobre Prevalência de Diabetes Mellitus no Brasil, 1992). Os registros de câncer de base populacional, existentes em 6(seis) capitais, além de Campinas, constituem-se em importante fonte de informação e, em seu conjunto, mostram significativas diferenças regionais na ocorrência das neoplasias. De uma maneira geral, na população masculina predominam as neoplasias de localização em estômago, pulmão, próstata e cólon/reto, enquanto que na população feminina as principais localizações são colo uterino e mama (Koifman, 1995).

Também para as doenças crônicas o Sistema de Informações Hospitalares possibilita uma análise de tendências históricas (Fig 5) e das diversidades regionais. Analisando-se as tendências da participação nas internações para os seus diversos subgrupos, no conjunto das doenças que tiveram destaque como causa de mortalidade - excluindo-se portanto causas obstétricas, psiquiátricas, entre outras - as doenças cardiovasculares representaram a segunda causa de internação. É interessante notar que as doenças cardiovasculares vêm apresentando uma tendência lenta, porém constante, de redução da sua participação proporcional no total de internações, o que tem ocorrido em todas as regiões do país. As neoplasias, com uma participação média anual de 3% do total das internações, apresentam tendência estável no período.

Para as doenças respiratórias e as causas externas também são observadas tendências estáveis em toda a série histórica. Enquanto que as doenças respiratórias são responsáveis por aproximadamente 16% das internações - sendo que metade destas são representadas pelas pneumonias - as causas externas contribuem com uma participação próxima aos 5,5% do total de internações. Vale ressaltar que, ao considerarmos todos os grupos de causa de internações, incluindo-se aqueles que não foram analisados na discussão sobre mortalidade, verificamos que os motivos relacionados à gravidez, parto e puerpério respondem pela maior proporção das internações(25,7%).

No que concerne à ordem de suas participações relativas entre os diversos grupos em que se classificam as doenças, alguns contrastes emergem na compatibilização das informações de mortalidade e de morbidade hospitalar. Tal quadro justifica-se pelo fato de que a ocorrência do óbito é uma expressão da gravidade da doença ou do inadequado tratamento desta, enquanto que a hospitalização não segue necessariamente esta ordem de determinação. Como exemplo, tem-se a grande proporção de internações pelo grupo de causas relacionadas à gravidez, parto e puerpério, que não configuram no seu conjunto uma situação de gravidade, vista em termos da magnitude da mortalidade. Porém, aqui deve-se chamar a atenção para a questão da mortalidade materna, a qual, apesar de sua aparente baixa magnitude, apresenta, no Brasil, taxas muito altas quando comparadas a outros países, refletindo as deficiências na assistência pré e pós-natal. Por outro lado, alguns agravos evoluem para quadros severos porém com baixa letalidade, outros são potencialmente reversíveis mediante ações por parte dos serviços de assistência à saúde, fenômeno que  acontece, por exemplo, com relação às infecções respiratórias. Tais fenômenos explicam parte das diferenças na ordem de freqüência entre os indicadores de morbidade e de mortalidade.

Desigualdades nas Condições de Saúde

O indicadores de morbi-mortalidade da população brasileira apresentados acima permitem uma comparação com outros países do terceiro mundo. Tem sido fartamente documentada a situação paradoxal do Brasil de apresentar indicadores econômicos em níveis incompatíveis aos dos indicadores sociais, incluindo-se os de saúde, como por exemplo, taxa de mortalidade infantil e expectativa de vida ao nascer (Fleury, 1995; Ometto, 1995). Ainda que se observe uma tendência de melhoria para alguns indicadores de saúde no Brasil, a reduzida velocidade desta tendência, propicia a persistência, ou mesmo ampliação das desigualdades.

A insuficiente melhoria nos indicadores de saúde no Brasil pode ser melhor visualizada na comparação com alguns países da América Latina. Assim, segundo as estimativas do Banco Mundial para 1998 (www.worldbank.org), o México apresentou uma expectativa de vida ao nascer 5 anos a mais que o Brasil, a Argentina e o Uruguai 6 anos e o Chile 7 anos. No período de 1970 a 1998 houve redução das taxas de mortalidade infantil (TMI) para todos estes países, bem como na grande maioria dos países do globo. Entretanto, enquanto esta taxa para o Brasil era de 33,1 óbitos por 1000 nascidos vivos em 1998, México (30,2), Argentina (18,6), Uruguai (16,4) e Chile (10,2) apresentaram taxas inferiores. Estudos também mostram que a expectativa de vida no Brasil é menor do que países com renda per capita menores ou similares que o Brasil. Assim, países como China e Sri Lanka com renda per capita em torno de 1/5 da renda per capita brasileira apresentam expectativas de vida ao nascer significativamente maiores.

As desigualdades entre as regiões podem ser também visualizadas nos indicadores relacionados à composição da mortalidade, para os grupos de causa analisados no presente estudo. Enquanto que para as regiões Sul e Sudeste, as DIPs já representavam a quinta causa de óbito em 1980, na região Nordeste este grupo representava a segunda causa de óbito neste ano e só em anos recentes assume a mesma posição já verificada para as demais regiões (excluindo-se os sinais e sintomas mal definidos). As doenças cardiovasculares, por sua vez, representavam a primeira causa de óbito para todas as regiões, já em 1980. Entretanto, em 1998 este grupo era responsável por 33,2% e 35.3% dos óbitos nas regiões Sudeste e Sul, respectivamente, enquanto que na região Nordeste representava 30.3% dos óbitos, com causa definida.

Os indicadores de morbidade nos ajudam também a evidenciar as desigualdades inter-regionais. Assim, considerando-se a composição de grupos de causas da morbidade hospitalar (excluindo-se motivos relacionados à assistência ao parto), verifica-se que as doenças cardiovasculares representam a segunda causa de internações nas regiões Sul e Sudeste em 1999, em seguida às doenças respiratórias. Nestas duas regiões, no ano de 1999, as DIPs representaram a quinta e sexta causa de internações, respectivamente. Na região Nordeste, as DIPs ainda representaram a segunda causa de internações em 1999, enquanto que as doenças cardiovasculares representaram a quinta causa.

A análise dos indicadores globais de saúde também evidencia o quadro de desigualdades entre as regiões do país. Apesar da intensa queda verificada nas TMI para o país como um todo, verifica-se que isto ocorreu com diferentes intensidades nas suas várias regiões. Assim, na década de 30, a região Sudeste apresentava TMI de 153, a região Sul 127 e a região Nordeste de 168. Portanto, a região Nordeste apresentava taxas 10% superiores à região Sudeste e 32% superiores à Região Sul. Para o ano de 98, o Nordeste apresentava TMI 135% maior do que a registrada na região Sudeste e 158% maior do que a da  Região Sul.   Apesar de uma melhoria  absoluta ter  sido observada  em todas as  regiões, o agravamento das diferenças relativas mostra que as soluções em busca do cumprimento das potencialidades biológicas está se dando com diferentes intensidades, provocando uma ampliação das desigualdades.

Outros indicadores de morbidade, de base não hospitalar, também revelam as desigualdades interregionais, como as maiores taxas de incidência e/ou prevalência para cólera, dengue, esquistossomose, doença de Chagas, leishmanioses, para as regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Diferenças importantes são ainda observadas no estado nutricional das populações. Resultados de dois grandes inquéritos realizados no país em 1975 e 1989, permitem verificar  que,   para o país  como um todo  neste período, houve uma redução  de 61% da desnutrição infantil(medida através do déficit no índice altura/idade). No entanto, a análise dos dados para as regiões permite constatar que a maior redução ocorreu nas regiões Sul e Sudeste, as quais já apresentavam um menor índice de desnutrição no início do período considerado. Em 1975 a prevalência de desnutrição infantil  no Nordeste era 2,3 vezes maior que no Sudeste, enquanto que em 1989  já era 5,1 vezes maior. As diferenças entre classes sociais também aumentaram, pois os 25% mais pobres, em 1979, tinham uma prevalência 5,0 vezes maior de desnutrição, comparados aos 25% mais ricos; já em 1989 esta diferença era de 9,7 vezes, ainda que a desnutrição tenha decrescido para todos as classes sociais (Monteiro  et al, 1995).
 
 

_____________________________________
[1] Texto elaborado como subsídio aos debates da XI Conferência Nacional de Saúde, Brasília, Dez. 2000

[2] Professor Titular em Epidemiologia, Instituto de Saúde Coletiva /UFBa

[3] Doutor em Saúde Pública, Coordenador de Agravos, Diretoria de Vigilância Epidemiológica/SESAB

[4] Esta comparação só é possível analisando-se os registros de óbitos para as capitais do país.

[5] Tal distorção pode ser atribuída a possíveis problemas no SIM (Sistema de Informação sobre Mortalidade/CENEPI/FNS/MS) para o ano em questão, o que entretanto necessita ser confirmado.
 
 
 

Determinantes do quadro epidemiológico

A análise dos determinantes das condições de saúde tem, em geral, privilegiado os determinantes micro-epidemiológicos (individuais) e dado pouca ênfase nos determinantes macro-epidemiológicos (coletivos). Acreditamos que esta última forma de abordar a questão é relevante pois, sem retirar a devida importância dos fatores individuais e das intervenções médico-sanitárias, relativiza-os na transformação dos perfis de saúde da população.

Com base nos diagnósticos e análises da situação de saúde existentes e sumariamente apresentados acima, vemos ser impossível construir uma explicação unificada e global da situação encontrada em um país com a dimensão e a diversidade de problemas sociais e de saúde. Entretanto, acreditamos que um conjunto de hipóteses explicativas, algumas interdependentes, podem ser apresentadas. Estas hipóteses podem ser úteis no sentido de, em seu conjunto, oferecerem alternativas na explicação da situação encontrada, uma mistura de sucessos e insucessos, bem como na busca permanente e sincera de alternativas políticas, tecnológicas e organizacionais que levem a avanços consistentes nos padrões e níveis de saúde da nossa população (Levins & Lopez, 1999):

1) Os aumentos constantes nos custos da assistência a saúde associado aos recursos limitados para investimento no setor impedem a expansão de componentes  da rede assistencial do SUS. Existem claras evidências em todo o mundo de que os custos dos serviços e insumos utilizados na assistência a saúde vem tendo aumentos constantes e reais. Esta constatação tem levado mesmo a países desenvolvidos, com altos níveis de dispêndio per capita em saúde, a buscarem formas de contenção destes custos, os quais além de apresentarem tendências crescentes mostram-se de difícil controle. Por exemplo, a utilização crescente de tecnologias avançadas com objetivo de diagnóstico tem sido acompanhada de aumento dos custos destes procedimentos. No Brasil, existem evidências de que os aumentos dos custos dos serviços e insumos do sistema de saúde têm ocorrido com taxas bastante superiores às taxas inflacionarias.  No período entre agosto de 1994 e dezembro de 1999 a Fundação Getúlio Vargas (FGV) estimou a inflação geral em 76,6%, enquanto a inflação dos preços em saúde foi da ordem de 99,2%. Ou seja, sob a justificativa de aumento de custos (nem sempre justificados) vários componentes do sistema têm  aumentado os seus valores além daqueles esperados em decorrência das taxas de inflação. Em conseqüência, os serviços contratados e conveniados pelo SUS estão em permanente pressão por aumentos nos seus preços. Entre 1997 e 1999 o valor médio pago por internação subiu em 46,6% (de R$259,55 para R$380,55), significando mas que o dobro da inflação do mesmo período. Portanto, políticas voltadas para controle dos custos, tal como aconteceu com o estímulo a produção e a comercialização dos medicamentos genéricos, ou o desenvolvimento de tecnologias alternativas e próprias devem ser estimuladas, implementadas e avaliadas, na medida em que os aumentos nos preços do setor é um fator impeditivo à sua expansão, podendo inclusive consumir aumentos reais que venham a ser conquistados nos investimentos para saúde. Hoje, ao lado da expansão de serviços primários (p. ex. PACS e PSF), de mais baixo custo, observa-se a contenção dos seviços secundários e terciários, cuja oferta, entretanto, está ainda distante de atender as necessidades existentes.

2) Embora as ações de saúde sejam direcionadas para atender demandas relativas à problemas relevantes de saúde, estas têm baixo impacto no sentido de modificar os padrões de ocorrência  das doenças e de reduzir os riscos.  A existência de maiores recursos para a `saúde´ tem, muita vezes, apenas implicado em maiores recursos para tratar as doenças. Mesmo defendendo-se a importância e a pertinência de tais investimentos, faz-se necessário clarificar algumas confusões relacionadas aos objetivos das ações de saúde. Esquematicamente, de  um lado, temos as ações voltadas à reparação dos danos (através do tratamento das doenças) e, do outro lado, temos as ações  voltadas à proteção da saúde (através de medidas de prevenção das doenças e de promoção da saúde). A face mais visível dos sistemas de saúde tem sido aquela direcionada para o tratamento e recuperação do indivíduos vítimas de algum evento mórbido. Para tanto, complexos e custosos recursos tecnológicos médicos têm sido desenvolvidos e utilizados. Evidentemente, este componente do sistema, ainda que importante para atender as necessidade sentidas de saúde, as quais, em geral, são representadas pelas doenças, tem pouco impacto em modificar os padrões de ocorrência das doenças na população. As ações centradas nos serviços curativos de saúde, por sua capacidade de prevenção dos danos, pode provocar reduções na letalidade de algumas doenças ou agravos, entretanto, sem interferir no padrão de ocorrência destas doenças, já que não atua nos seus determinantes. Em conseqüência, no máximo exercem algum efeito significativo sobre os padrões de mortalidade, porém, com raras exceções, têm efeito apenas marginal sobre a incidência das doenças.

3) Nós temos mais ações de cuidado à saúde, porém uma parte é inefetiva ou mesmo associada a efeitos danosos. A capacidade de produzir e colocar em uso novas tecnologias voltadas para o cuidado à saúde (drogas, aparelhos, procedimentos e sistemas organizacionais para a atenção à saúde) tem crescido exponencialmente. Ao lado do potencial de cura ou de prevenção (nem sempre confirmado) e dos efeitos indesejáveis destas tecnologias estão seus altos e crescentes custos, razão de preocupação de todos aqueles com alguma responsabilidade sobre a saúde dos indivíduos ou das populações. Além do que, esta é uma das faces mais visíveis da globalização no campo da saúde, pois tem resultado na crescente dependência dos países periféricos no que diz respeitos às tecnologias médicas, em geral concebidas nos países centrais.  Existem hoje sérias dúvidas, ou pelo menos muitas incertezas, relativas à real efetividade e aos benefícios de muitas das tecnologias utilizadas no campo da saúde. Existem evidências de que mesmo intervenções de alto custo, como por exemplo a revascularização coronariana, em muitos dos casos em que são aplicadas não trazem benefícios para os pacientes. A resistência bacteriana, fenômeno crescente e preocupante e que tem em suas raízes o uso descontrolado de antibióticos, não é somente um problema grave (alguns o consideram entre os mais sérios problemas da atualidade), como passa a exigir novas gerações de dispendiosos antibióticos. Alem disto, os efeitos iatrogênicos, as infecções hospitalares e os erros médicos, gerando intervenções médicas desnecessárias têm sido relacionados com efeitos negativos na saúde. Estudo recente nos Estados Unidos estimou que, naquele país,  algo em torno de 100.000 mortes podem estar relacionadas a estes `efeitos colaterais´ do sistema de saúde  (Kohn et al. 2000). Em países como o Brasil enquanto não existam estimativas similares, tudo nos leva a crer que a situação relacionada a tais efeitos indesejáveis possa ser ainda mais séria.

4)O acesso e os benefícios gerados pelos programas de saúde não são equânimes, atingindo menos os que mais deles necessitam. Na maioria dos países capitalistas o acesso e os benefícios do sistema de saúde são inversos em relação às necessidades (‘lei do cuidado  inverso à saúde’). No Brasil, a primeira grande diferença no que diz respeito ao cuidado à saúde pode ser constatada pela existência de aproximadamente 40 milhões de indivíduos que possuem planos privados de saúde e o restante 120 milhões que, sem acesso a tais planos, são dependentes do SUS. Porém, mesmo dentro do SUS, há evidência de que existem mecanismos que levam a que determinados grupos tenham acesso diferenciado aos já limitados recursos existentes, em função das diferenças existentes na distribuição de recursos, estando-se longe de uma situação de equidade. Diferenças no acesso a tais recursos entre regiões, estados e municípios e entre as populações rurais e urbanas estão entre os problemas que precisam ser equacionados no sentido da busca da equidade da oferta de serviços e de proteção à saúde. Assim, em documento do Banco Mundial sobre saúde no Brasil elaborado há uma década conclui-se que "são os pobres do Brasil que enfrentam maiores riscos dos problemas de saúde da pós-transição, que tem as mais altas taxas de doenças, e que apresentam as mais altas taxas de mortalidade por estas doenças" (World Bank, 1990, p. 61). Não há evidências de que mudanças significativas tenham ocorrido neste quadro. Recente análise de programas direcionados à saúde infantil mostra que os efeitos nos mais pobres só passam a ser percebidos tempos após terem beneficiado os mais ricos. Tal ordem dos efeitos gera um aumento inicial das iniqüidades, que somente se reduzirão em uma etapa posterior (Victora et al, 2000). Iniciativas mais recentes como o PACS e o PSF precisam ser adequadamente avaliadas não somente no seu efeito global, como também nos seus efeitos sobre a equidade .

5) As desigualdades sociais, além de perpetuarem as desigualdades em saúde, impedem que ocorram melhorias mais substanciais nos níveis globais de saúde. Existe em todo o mundo evidências de que a estratificação da população de acordo com seus níveis socio-econômicos define também  estratos diferenciais nos níveis de saúde. Países desenvolvidos ou subdesenvolvidos, com diferentes patamares nos níveis de saúde das suas populações e com diferentes padrões epidemiológicos, assemelham-se no tocante à existência destes gradientes. A freqüência de qualquer doença, com raras exceções, aumentam com a redução do nível social e econômico dos grupos sociais. É consistente o fato de que entre países com níveis econômicos similares, aqueles com maiores níveis de desigualdade social apresentam níveis mais baixos de saúde. Não por acaso que os EUA apresentam um dos piores níveis de saúde entre os países desenvolvidos. Isto tem sido explicado pelo fato deste país, apesar de ser o mais rico naquele restrito grupo de países, é aquele que apresenta maiores desigualdades sociais. Organismos internacionais (p. ex. Banco  Mundial, Organização Mundial da Saúde) vem reconhecendo que sem reduções significativas nas iniqüidades sociais será impossível haver melhoras mais substanciais no quadro global de saúde da população, pois observa-se que melhorias modestas no padrão das desigualdades têm fortes efeitos nos níveis de saúde.  No Brasil, país que se destaca mundialmente na questão das iniqüidades sociais, esta questão assume  grande importância e ganha nuances especiais. Por exemplo, a taxa de mortalidade infantil estimada em 1996 para os 20% dos brasileiros mais pobres foi 3 vezes maior que a estimada para os 20% de maior poder aquisitivo (www.worldbank.org/poverty). Enorme concentração da riqueza e dos bens gera imensas distâncias também entre as suas regiões ou entre seus espaços intraurbanos. Em Salvador, a mortalidade infantil, bem como a mortalidade pela maioria das doenças, é muito superior  nas zonas mais pobres da cidade com relação com as zonas mais ricas. Diferenças similares têm sido observadas em várias outras cidades brasileiras. Iniqüidades relacionadas aos gêneros e aos grupos étnicos agravam tal situação. Não é por acaso que a população brasileira apresenta expectativa de vida menor do que a de países que têm rendas per capita significantemente menores, porém diferenciam-se por apresentarem distribuição menos desigual da riqueza. Ainda que venha ocorrendo uma queda da mortalidade infantil no Brasil, tal tendência vem se processando de maneira bem mais lenta do que países latino-americanos com economias similares ou inferiores a economia brasileira. A questão da iniqüidades sociais no nosso país, além dos seus aspectos políticos, sociais e éticos, é, em si, um empecilho para avanços nas condições de saúde da população.

6) O quadro epidemiológico no  Brasil caracteriza-se pela mistura  das ditas “doenças da pobreza” com as “doenças da modernidade”, criando padrões epidemiológicos complexos em que novos problemas aparecem superpondo-se e não substituindo os problemas já existentes, o que amplia a carga de doenças e, como conseqüência, faz crescer as necessidades por mais recursos para reparar os danos.  Vimos acima que entre as principais causas de óbito e internamentos em nossa população estão as doenças crônico-degenerativas, os acidentes e as diversas formas de violência. Temos visto que o reaparecimento recente de problemas como a cólera e o dengue além de exporem as frágeis estruturas ambientais urbanas em nosso país, as quais tornam as populações vulneráveis a doenças que pareciam superadas, amplia a já alta carga de doenças da população. A persistência de problemas como a desnutrição e de doenças endêmicas como  a tuberculose, implicam em manter estruturas de cuidado dispendiosas que competem com os recursos escassos que poderiam, em caso da não existência destes problemas, virem a ser utilizados em problemas de saúde com maior magnitude e para os quais temos menos possibilidade de prevenção a curto prazo, como para as doenças crônicas não transmissíveis. Assim, o programa de controle do dengue centrado no controle químico do vetor, além de ampliar os riscos ambientais urbanos em conseqüência da utilização dos inseticidas em larga escala, é de alto custo, principalmente se avaliarmos a sua baixa efetividade. Um quadro bem paradigmático desta superposição de padrões ocorre com relação aos problemas nutricionais – reduções na prevalência da desnutrição proteico-calórica estão sendo acompanhadas pelo crescimento da obesidade e da anemia. Deve-se destacar também que, em geral, o tratamento das ‘doenças da modernidade’ requer mais recursos tecnológicos e, como conseqüência, implica maiores custos para o sistema de saúde. A violência, por exemplo, ao lado das mortes e incapacidades que causa em nossa população produtiva, implica pesadas sobrecargas para os sistemas de saúde e previdenciário.

7) Antecedendo a superposição das doenças, temos a superposição dos riscos, em que novos riscos somam-se aos riscos já existentes, aumentando as chances de ocorrência de doenças. A falta de solução para alguns problemas estruturais e básicos, a manutenção de condições e modo de vida inadequados, a insuficiência nos mecanismos que regulam os danos ao meio ambiente, ocasionam que os riscos a que está exposta a nossa população se superponham, em lugar de, pelo menos, se sucederem. Assim, se de um lado temos a manutenção dos problemas urbanos caracterizados por marcantes deficiências em áreas como o saneamento ambiental, habitação e transporte temos o surgimento da poluição ambiental de origem química (industrial, inseticidas etc.), os riscos ocupacionais, o aumento dos fatores estressores gerados pela ‘modernização’ das relações sociais, as mudanças comportamentais, o desemprego estrutural e crescente, ampliação das desigualdades intra-urbanas etc. Ademais, o fato do envelhecimento da população ocorrer em condições em que se associam múltiplos riscos amplifica as chances de ocorrência de várias doenças, aumentando a carga mórbida e reduzindo a qualidade de vida deste grupo populacional. Existem cada vez mais relatos sobre os efeitos deletérios de fatores que se dão no plano internacional sobre a saúde. Assim, os efeitos da denominada  globalização que está relacionada com questões tão aparentemente diversas como o aumento das desigualdades entre as nações, a intensificação do comércio internacional, em especial o comércio de produtos alimentícios, o narcotráfico e o contrabando de armas e cigarros, ou o aumento da temperatura global ocasionada pela crescente poluição atmosférica, são exemplos de ‘novos riscos globais’ com efeito na deterioração das condições de saúde.  Esta superposição de fatores ambientais e sociais ‘velhos’ e ‘novos’ é que  torna possível que doenças infecciosas tradicionais sejam mantidas e que ocorra a emergência ou a re-emergência de outras tantas, em paralelo ao aumento das doenças crônicas. Tomemos o exemplo do desemprego, além da deprivação a que sujeita os indivíduos e suas famílias, gerando efeitos no estado nutricional de adultos e crianças e aumento do risco de exposição as doenças infecciosas, provoca aumento na ocorrência das doenças psiquiátricas e cardiovasculares. Tendo em vista a impossibilidade de atuarmos a curto prazo em alguns riscos gerados pelos processos globais, faz-se urgente a superação de algumas categorias de risco tradicionalmente vinculados à ocorrência de doenças e cuja superação está em função de decisões políticas mais limitadas. Por exemplo, o déficit no suprimento de água e no esgotamento sanitário em muitos centros urbanos representa um risco ambiental cuja extirpação depende de decisão política que os coloquem como questões prioritárias. Efeitos seriam sentidos não somente na diminuição de uma série de doenças infecciosas responsáveis por importantes demandas no sistema de saúde, como também funcionaria como protetor do ressurgimento de outros problemas. Não por acaso que nos locais com alto padrão de saneamento não houve o ressurgimento da cólera.

Comentários Finais

A doença pode significar alteração nos mecanismos biológicos do indivíduo afetado, porém os padrões populacionais das doenças não estão no mesmo nível de determinação, sendo definidos no plano da organização das sociedades. O tratamento das doenças se dá no nível individual e é um problema de caráter técnico-científico. Porém, pensar o sistema de saúde, seja o seu pólo de tratamento das doenças, seja o seu pólo de prevenção das doenças, riscos e agravos e de promoção da saúde, constitui-se em um problema primariamente político. No primeiro, os paradigmas vem dominantemente das ciências biológicas, no segundo os paradigmas devem vir predominantemente das ciências da sociedade, enquanto que freqüentemente nos queiram impor os mesmos paradigmas de cunho biologicista do primeiro.

As condições de saúde das populações são processos que refletem o dinamismo e a complexidade dos demais processos sociais, aonde define-se o balanço entre os fatores de risco e os fatores protetores que esta sociedade produz.  Não é portanto estranho que observemos de forma tão associada sucessos e fracassos no que diz respeito às questões de saúde. Em conseqüência de reduções na incidência da diarréia e na desnutrição infantil e de melhorias na assistência à saúde vem ocorrendo reduções na mortalidade infantil, porém seus gradientes regionais, intraurbanas e interclasses são mantidos em função das desigualdades sociais existentes. Esta mesma desigualdade está na base  de explicação para o aumento da violência nas grandes cidades. Muitos dos sucessos na saúde, freqüentemente celebrados na mídia, devem-se a soluções de problemas muito específicos, em geral relacionados ao tratamento das doenças, com limitado efeito nos padrões de saúde e, em função dos seus custos, com freqüência nem sempre acessíveis para todos. Do outro lado, os fracassos, nem sempre anunciados com a mesma intensidade, ocorrem por falhas no nosso sistema social ao aumentar ou manter as desigualdades, em mudar estilos de vida, na capacidade de agredir ou na incapacidade de adequadamente proteger o nosso ambiente. Tudo isto criando uma situação própria para que os  riscos e as doenças de diferentes épocas, em lugar de se sucederem vão se superpondo, gerando efeitos cumulativos com ampliação da carga de doenças e das necessidades por mais serviços para tratamento das doenças e recuperação da saúde. Neste contexto, situa-se, por exemplo, o reaparecimento de velhas e o aparecimento de novas doenças infecciosas, fato que para os países desenvolvidos representou a volta do inesperado, pois o esperado era o fim das doenças infecciosas e não o seu retorno, porém para os países periféricos representou, além disto, uma adição à carga das doenças infecciosas já prevalentes.

Deve ficar evidente dos resultados apresentados acima de que a idéia de nível de saúde não é absoluta, mas o ideal a ser alcançado em um determinado momento histórico, tendo por referência as regiões ou grupos sociais que atingiram os níveis mais altos. Há algumas décadas atrás a expectativa de vida ao nascer em torno dos 60 anos já era uma grande conquista. Porém, na atualidade, como este indicador, em algumas sociedades, já atingiu valores em torno dos 80 anos, esta passa a ser uma meta possível de ser almejada por outras sociedades. Ou seja, viver menos do que isto pode ser traduzido na existência de fatores de caráter econômico, social ou ambiental que impedem a realização plena do potencial biológico da vida. Quando estas diferenças ocorrem no espaço interno de uma sociedade a situação se torna ainda mais injusta, demandando imediatas reparações.

A lei 8080 assumiu uma perspectiva progressista ao vincular a saúde a um conjunto de determinantes ambientais e sociais. Entretanto, para que tal prescrição legal venha a ter plena aplicabilidade, deve ter implicações nos nossos sistemas organizacionais e de gestão públicas, o que estamos longe de conseguirmos. Implementar o texto da lei em sua plenitude implicaria colocar as condições de saúde da população como um dos objetivos centrais das ações governamentais, a ser acompanhada pelas mais diferentes esferas de governo, como também em ser um dos efeitos esperados das suas diversas políticas sociais ou econômicas.  Assim, como o monitoramento  da situação econômica do país é estratégico para definir as políticas governamentais, de maneira similar, para dar-se cumprimento aos nossos preceitos constitucionais e legais tal importância deveria ser dada ao acompanhamento das condições de saúde e dos fatores de risco a que está exposta a população brasileira. Como se fazer cumprir o preceito constitucional de que "a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visam a redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação" (Constituição Federal: art. 196), se não vincularmos a saúde às políticas econômicas e às demais políticas sociais voltadas para a resoluções das distorções e iniqüidades existentes na distribuição da riqueza, na superação do desemprego, na proteção ambiental, na políticas voltadas para alimentação, educação, habitação, saneamento etc.?.  Da mesma forma que as causas da doença tem suas raízes na sociedade, ações de saúde que queiram efetivamente melhorar os padrões de saúde da população e reduzir a ocorrência das doenças têm que ultrapassar os limites das ações tipicamente definidas pelo setor e passam a exigir ações coordenadas, articulando as diferentes esferas e níveis de governo e da sociedade. O desenvolvimento de novos modelos de atenção a saúde tem, para o SUS, em todos os seus níveis, entre outras implicações, buscar formas de pôr em prática o direito constitucional à equidade, porém  não só relativa ao acesso ao cuidado, mas também em relação às exposições aos riscos, ou seja às chances de ficar doente. Isto significa que o Estado, por princípio constitucional,  não somente deve assumir a responsabilidade pela cura e recuperação de qualquer indivíduo doente, independente da sua posição no sistema social, mas também a responsabilidade igualitária com relação aos meios para prevenção das doenças e para a proteção e a promoção da saúde no seu sentido amplo.

Várias experiências vem sendo desenvolvidas na busca da integração inter-setorial de ações, as quais apenas faremos referência, pois será objeto de discussão mais detalhada em outros documentos desta série. Entre estas poderemos citar a experiência das denominadas Cidades Saudáveis. Este modelo que vem sendo utilizado em diferentes continentes, consiste em um complexo integrado de ações visando melhorar as condições de vida e saúde da populações urbanas. As concepções contidas no movimento de Promoção da Saúde incluem um perspectiva integradora dos problemas de saúde. O desenvolvimento do conceito de Vigilância da Saúde propõe ações amplas de monitoramento dos problemas de saúde e dos riscos ambientais em busca de uma perspectiva articulada das ações de saúde. O Programa de Saúde da Família enquanto que com concepções mais limitadas que as anteriores, porém pelo fato de estar sendo efetivamente implementado, pode se constituir em um elo de uma cadeia reorganizadora do sistema de saúde. Podemos verificar que no esforço de viabilização de novas alternativas de modelos assistenciais compatíveis com os princípios estabelecidos pelo SUS e com as necessidades da sociedade brasileira faz-se necessário, de imediato e em todos os seus níveis, ampliar a capacidade de monitoramento, análise, avaliação e pesquisas no tocante as condições de saúde e aos seus determinantes. Passo importante para que ampliemos a capacidade de visualizar e entender os problemas que nos aflige no presente, avaliarmos os fatores responsáveis pelos nossos fracassos e pelos nossos sucessos e assim projetarmos com mais solidez o nosso futuro. Porém, além de fortalecer as estruturas responsáveis por este papel, é fundamental a difusão destas concepções e princípios por todo o tecido social, de tal forma que os novos modelos de atenção à saúde não sejam definidas ou aceitas como soluções médicas ou tecnocráticas, mas sim como partes articuladas do conjunto das políticas sociais e econômicas que tenham o objetivo maior de desenvolver uma sociedade que além de democrática e economicamente sólida, seja social e ambientalmente justa e regionalmente equilibrada.  Dada estas condições, reduções significativas na ocorrência de uma série de patologias infeccionas e crônicas poderiam vir a ser observadas,  etapa inicial para a construção da utopia de uma sociedade saudável.

Bibliografia

Barreto ML, Carmo EH, 1994. Situação da saúde da população brasileira: tendências  históricas, determinantes e implicações para as políticas de saúde. Informe Epidemiológico do SUS, ano III (nos 3 / 4) : 5-34.

Barreto ML, Carmo EH, Santos CAST, Ferreira LDA. Saúde da população brasileira: mudanças, superposição de padrões e desigualdades. In: Fleury S (Org.). Saúde e Democracia – A Luta do CEBES. Lemos Editora: São Paulo, 1997, pp.45-60.

Bayer GF, Rotberg LC, Tavares R, Paula SG, 1982. População brasileira no século XX:  alguns dados.   RADIS/FIOCRUZ, Dados. 2:1-8.

Comissão Coordenadora Central do Estudo sobre Prevalência de Diabetes Mellitus no  Brasil, 1992. Estudo multicêntrico sobre a prevalência de Diabetes Mellitus no Brasil.  Inf Epidemiol do SUS. I(3):45-74.

Fleury S, 1995. Iniquidades nas políticas de saúde pública: o caso da América Latina. Rev Saude Publica, 29(3)243-50.

Koifman S, 1995. Incidência de câncer no Brasil. In: Minayo MCS (Org.). Os muitos Brasis:  saúde e população na década de 80. São Paulo - Rio de Janeiro, HUCITEC-ABRASCO.

Kohn, LT, Corrigan, JM, Donaldson, MS (Eds), 2000. To err is human: building a safer health system. Washington, national Academy Press.

Levins R, Lopes C, 1999. Towards an ecosocial view of health. Int J Health Serv 29:261- 93.

MS.FNS.CENEPI, 1999. Boletim Epidemiológico. Ano III (Ed. Especial). No prelo.

Monteiro CA, Benicio MHD, Iunes R, Gouveia NC, Taddei JAAC, Cardoso MAA, 1994.  O estado nutricional das crianças  brasileiras: a trajetória de 1975 a 1989. in: ABRASCO. II Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Anais. p.89-104.Belo Horizonte,   Coopmed/ABRASCO.

Ometto AMH, Furtuoso MCO, Silva MV, 1995. Economia brasileira na década de oitenta  e seus reflexos nas condições de vida da população. Rev Saude Publica, 29(5):403-15.

Silveira AC, Rezende DF, 1994. Epidemiologia e controle da transmissão vetorial da doença de Chagas no Brasil. Rev Soc Bras Med Trop, 27(III):11-22.

Victora CG, Vaughan JP, Barros FC, Silva  AC, Elaine T, 2000. Explaining trends in  inequities: evidence from Brazilian child health studies  Lancet 356: 1093 – 1098.

World Bank, 1993. World development report 1993: Investing in health. New York, Oxford  University Press.
 
 

• Retorna