Modelos de atenção voltados para a qualidade, efetividade, equidade e necessidades prioritárias de saúde[1]
 

Carmen Fontes Teixeira[2]

1. Introdução

O objetivo desse texto  é discutir os limites dos modelos de atenção à saúde vigentes no Brasil e as possibilidades de expansão e fortalecimento de experiências alternativas em busca da concretização dos princípios e diretrizes do SUS, especialmente a qualidade, efetividade e equidade.

Após uma breve explicitação da concepção de “modelos de atenção” assumida como ponto de partida do nosso trabalho, tratamos de encaminhar  a discussão em torno da identificação dos problemas e necessidades sociais de saúde que emergem das atuais condições de vida da população brasileira, em sua heterogeneidade e diversidade socioeconômica, cultural e política.  A partir daí, tentamos sistematizar algumas propostas levando em conta a experiência acumulada em diversos níveis do sistema público de saúde e os desafios que se colocam para os próximos anos.

2. Modelos de atenção: respostas sociais aos problemas e necessidades de saúde?

Modelos de atenção à saúde ou modelos assistenciais podem ser definidos genericamente como combinações de saberes (conhecimentos) e técnicas (métodos e instrumentos) utilizadas para resolver problemas e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. Nesse sentido, um modelo de atenção não é simplesmente uma forma de organização dos serviços de saúde nem tampouco um modo de administrar (gerir ou gerenciar) um sistema de saúde. Os modelos de atenção à saúde são formas de organização das relações entre  sujeitos (profissionais de saúde e usuários) mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde, cujo propósito é intervir sobre problemas (danos e riscos) e necessidades sociais de saúde historicamente definidas (Paim, 1993,1998, 1999b).

Parte de uma dinâmica histórica e social em constante transformação, os problemas e necessidades de saúde refletem as mudanças  nas condições de vida da população, exigindo mudanças nos modelos de atenção.  Estes, entretanto, apresentam uma certa “inércia”, na medida em que se institucionalizam em políticas e práticas sociais que reproduzem interesses econômicos e políticos de grupos profissionais, empresas, corporações e elites políticas, por vezes distanciados dos interesses e necessidades da maioria da população.

Um exemplo disso tem sido a manutenção e expansão do modelo “médico assistencial privatista” no âmbito do SUS, herança do antigo INAMPS, ao lado do qual permanece, em caráter subalterno, o “modelo sanitarista”, construído ao longo da história da saúde pública no presente século  (Paim, 1994, 1999a).

O “modelo médico assistencial privatista”, centrado no atendimento de doentes (demanda espontânea ou induzida pela oferta), com ênfase na assistência ambulatorial e hospitalar de alto custo, prestada principalmente através da rede contratada e conveniada com o SUS, apresenta sérios limites para uma atenção comprometida com a efetividade, equidade e necessidades de saúde, ainda que possa proporcionar uma assistência de qualidade em algumas situações. (CNS, 2000)

Já o “modelo sanitarista”, voltado para o enfrentamento de problemas de saúde selecionados e para o atendimento de necessidades específicas de determinados grupos, através de ações de caráter coletivo (campanhas sanitárias, programas especiais, ações de vigilância epidemiológica e sanitária) tem evidentes limitações quando se trata de atender as demandas da população por uma atenção integral, com qualidade, efetividade e equidade (CNS, 2000).

            A busca de alternativas que permitam a superação dos limites dos modelos vigentes vem sendo empreendida em vários estados e municípios do país há mais de uma década, com avanços e retrocessos decorrentes de alterações no contexto político-institucional, o mais das vezes desfavorável em função das restrições de caráter financeiro a que vem sendo submetido o processo de construção do SUS, bem como por mudanças nas opções políticas dos gestores do sistema em distintas conjunturas.

Apesar das dificuldades, é inegável a acumulação de experiências inovadoras, principalmente no âmbito municipal, incluindo a reorganização da oferta de serviços  (oferta organizada, ações programáticas) nas unidades básicas em função de necessidades e demandas da população, o desenvolvimento de ações de vigilância da saúde (ações intersetoriais, educação e comunicação em saúde, reorientação das ações de vigilância epidemiológica e sanitária) e,  nos últimos anos, a implementação dos programas de Saúde da Família – PACS e PSF - em milhares de municípios do país.

Nesse contexto, consideramos que a formulação de políticas e estratégias de mudança ou transformação do (s)  modelo (s) de atenção  vigentes no âmbito do (s) sistema (s) de saúde no Brasil, deve tomar como ponto de partida a identificação e análise dos problemas e necessidades de saúde da população brasileira hoje , considerando as diversas realidades regionais, locais e sociais. Trata-se de procurar conhecer, da maneira mais aproximada possível, as necessidades e problemas de saúde dos diversos grupos populacionais, aí incluídos os problemas decorrentes da ação (ou da omissão) do Estado e da sociedade com relação a estes  problemas.

A partir daí deve-se avaliar a potencialidade das propostas e práticas elaboradas e implementadas como alternativas ao modelo hegemônico darem respostas a estas necessidades e problemas.  Levando em conta os princípios e valores que fundamentam a formulação de políticas que contribuam para a construção de um “Sociedade de Bem-estar”, trata-se de sistematizar  algumas das propostas de práticas de saúde que possibilitem a superação do modelo de “desatenção[3]”  à saúde que vigora no país.

3.  Os sujeitos das necessidades sociais de saúde: a quem interessa mudar o modelo?

A identificação e análise de problemas de saúde depende da perspectiva sob o qual eles são identificados. Em outros palavras, depende dos sujeitos que identificam. O que é problema para uns pode  não ser considerado problema para outros. A visão que se tem dos problemas de saúde, portanto, varia em função da posição dos distintos sujeitos na estrutura de relações sociais, fazendo parte de sua “visão de mundo”,  de sua cultura, de seus projetos políticos, de suas utopias com relação ao futuro desejado para o país. Nesse sentido, a identificação dos problemas e necessidades de saúde da população, tem que assumir, ou tentar assumir uma “visão policêntrica” , identificando os diversos sujeitos e sua posição na “estrutura de poder” em saúde.

A grosso modo, poderíamos  imaginar a posição dos dirigentes do sistema de saúde, às voltas com as consequências perversas da articulação dos determinantes da  crise estrutural  (alto custos e baixa efetividade) aos condicionantes decorrentes das opções políticas do passado, que resultaram na consolidação do “modelo médico assistencial privatista”. A estes se agregam os fenômenos característicos da atual conjuntura (limitações no financiamento, baixa capacidade de governo das instituições gestoras, principalmente ao nível estadual e municipal) e baixa capacidade operacional diante das demandas crescentemente diversificadas por  parte da população.

Por outro lado, poderíamos  considerar a perspectiva dos pesquisadores que, no âmbito acadêmico, se debruçam sobre os problemas existentes, tentando produzir  conhecimentos e tecnologias que contribuam para a melhor compreensão e a organização de intervenções sobre os problemas existentes.  Em outra perspectiva se colocam os técnicos envolvidos na elaboração de planos, programas e projetos de intervenção sobre problemas específicos de saúde, definidos enquanto danos, riscos ou determinantes das condições de vida e saúde, interessados na introdução de melhorias gerenciais, organizativas e operacionais dos serviços de saúde, em diversos níveis do sistema.

Poderíamos também situar a perspectiva dos profissionais e trabalhadores de saúde que cotidianamente se enfrentam com as limitações de infraestrutura e dificuldades administrativas que contribuem para a precarização das condições de trabalho, em um contexto acelerado de transformações científico-tecnológicas. Estas exigem um esforço redobrado daqueles cuja consciência ética e compromisso social transformam o exercício profissional em uma luta permanente contra o imobilismo e o conformismo que se abate sobre a maioria dos profissionais da área, induzindo a uma alienação, um distanciamento ainda maior do que o ditado pela distância cultural que os separa da grande maioria da população que procura os serviços.

Finalmente, podemos tentar nos situar na perspectiva das pessoas, individualmente, que necessitam de um atendimento na rede de serviços de saúde. Cada uma delas tem, além da  fragilidade de quem sofre, a  desagradável sensação de insegurança acerca da forma como será tratado, não apenas como doente, mas fundamentalmente como ser humano, portador de necessidades e carências reais e simbólicas. Ampliando o olhar, podemos considerar o ponto de vista da população, heterogênea em suas condições de vida e saúde e, também diversa no acesso aos serviços e na forma de relacionar-se com eles, como usuário, cliente ou cidadão que faz valer (ou não) o direito constitucional de ter garantido as condições sociais para  a promoção, conservação e recuperação da sua saúde.

Nessa perspectiva, uma primeira observação diz respeito à heterogeneidade que caracteriza a população brasileira neste final de século. Heterogeneidade que se apresenta sob a forma de desigualdades sociais, em termos de distribuição da renda e condições de vida dos distintos grupos sociais, configurando um padrão no qual se verifica o fenômeno da “exclusão social”[4] e a existência de uma segmentação da população com respeito ao gozo dos direitos sociais definidos na Constituição, inclusive o direito à saúde.

Segundo Escorel (1997), como essa massa da população é marginalizada do mercado formal de trabalho não exerce plenamente suas potenciais atividades políticas e sua ausência do espaço público sequer é notada. São massas "desraigadas”,  constituídas por indivíduos isolados uns dos outro, impotentes politicamente  e consideradas “supérfluas”, por referência ao modo de produção dominante.

Esta situação, heterogênea, complexa e injusta, se revela também através da configuração e distribuição dos “padrões epidemiológicos” e de necessidades sociais de saúde, parte significativa das quais, como se pode inferir do acima exposto, não chega sequer a se expressar como demanda aos serviços de saúde.

4. Problemas, necessidades e demandas aos serviços de saúde: mosaico epidemiológico

            Vários estudos epidemiológicos realizados no Brasil, principalmente nas últimas décadas, vem apontando as características da situação epidemiológica atual e identificando  os fatores relacionados com as transformações demográficas e socieconômicas que vem ocorrendo no país, bem como as mudanças culturais, no modo de vida dos diversos grupos da população. (Barreto, 1994)

            Assim é que já se conhece a tendência ao envelhecimento da população, em função do aumento da expectativa de vida ao nascer, bem como se reconhece a existência de um processo de urbanização que hoje atinge cerca de 80% da população brasileira (Folha, 2000).

As mudanças nas condições de vida tem feito com que o quadro epidemiológico se caracterize, hoje, pela predominância de problemas de saúde relacionados com as doenças cronico-degenerativas e as chamadas “causas externas”, ou seja agravos à saúde direta e indiretamente vinculados à escalada da violência social em suas mais diversas formas, desde os acidentes (de trânsito e do trabalho) como, principalmente, os agravos decorrentes da violência nos vários ambientes seja privado (violência doméstica) seja público (violência estrutural e da delinqüência). Ao lado disso, crescem de importância as neoplasias e persistem as doenças infecciosas e parasitárias, cuja importância nos índices de mortalidade diminuiu, porém continuam a ser importante motivo de procura por serviços de saúde.

O aspecto que mais chama a atenção dos pesquisadores da área, entretanto, é a  concentração de problemas de distintas naturezas em determinados grupos, exatamente por estarem expostos a riscos diferenciados, tanto relacionados à pobreza, marginalidade  e exclusão, quanto relacionados com a exposição a novas situações derivadas da vida urbana, como a violência e acidentes por exemplo. Com isso, constata-se que o perfil de necessidades sociais  de saúde por grupo segundo condições de vida, apresenta uma situação na qual determinados grupos sociais, especialmente os “pobres” , “marginais” e “excluídos” acumulam problemas e necessidades não satisfeitas, ao tempo em que são, como exposto anteriormente, os grupos com menor capacidade de expressão política e sociais de suas demandas e interesses.

Se formos analisar o padrão de “respostas sociais” construídas para o enfrentamento dessa situação, podemos constatar que nem o Estado, nem o mercado, nem a comunidade vem desenvolvendo políticas e práticas abrangentes e adequadas o suficiente para dar conta dessa complexa problemática. Pelo contrário, a década de 90 foi marcada pela adoção de uma política econômica (ajuste estrutural) que acentuou as desigualdades e não se fez acompanhar de políticas sociais nem mesmo as compensatórias, a não ser na retórica da elite dirigente.

No âmbito da Saúde, especificamente, configurou-se uma situação na qual o processo de construção do SUS incorporou cerca de 30 milhões de pessoas ao consumo de serviços produzidos no âmbito da rede própria e da rede privada contratada e conveniada, enquanto uma parcela significativa da população (cerca de 45 milhões) de pessoas vinculou-se ao Sistema de Assistência Médica Supletiva (Seguro saúde, planos de auto-gestão, Cooperativas médicas, Medicina de Grupo, etc.) (Mendes, 1998). Os sinais de insatisfação de ambas as clientelas, ainda que por razões diversas, contribuem para o reconhecimento dos limites do modelo de "desatenção"  à saúde vigente no país.

A simples referência aos contornos gerais da situação epidemiológica e da situação do (s) sistemas de saúde no país já evidencia a necessidade de articulação de um conjunto de respostas sociais aos problemas, capazes de incidir sobre seus determinantes e condicionantes em vários níveis. Além disso, já indicam a necessidade de um envolvimento de diversos atores, não apenas o Estado e o governo, nas várias esferas - nacional, estadual e municipal -  e  não apenas as instituições responsáveis pela Saúde.

O enfrentamento de uma situação tão complexa exige ações governamentais de caráter intersetorial e a mobilização da sociedade como um todo, o que certamente será discutido no  contexto dos debates da XI Conferência Nacional de Saúde. Que isso, entretanto, não sirva para se eximir a responsabilidade dos órgãos específicos da área, dos trabalhadores de saúde e das organizações sociais representadas na Conferência. Nem tampouco justifique atitudes corporativas, de defesa exclusiva dos interesses de grupo.  Ao contrário, cumpre levar em conta a necessidade de se pensar a sociedade brasileira que se deseja para o século XXI como uma sociedade capaz de enfrentar a problemática da  exclusão.

5. Construção de respostas sociais adequadas aos problemas: articular ações e estratégias de mudança na forma de organização, no conteúdo das práticas e nas relações dos profissionais e trabalhadores de saúde com a população e com as pessoas que necessitam cuidados

            Considerando a diversidade de situações de saúde nas várias regiões, estados e municípios do país, deve-se tomar como pressuposto que não existirá um modelo de atenção à saúde, definido centralmente. Princípios e diretrizes gerais podem até ser adotados centralmente, mantendo a “unidade na diversidade” de modelos a serem construídos a partir das condições concretas de cada município e estado.

            O processo de descentralização da gestão de recursos e serviços, desencadeado na primeira metade dos anos 90 e intensificado a partir de 1998, através da NOB 001/96, vem contribuindo para que os governos estaduais paulatinamente redefinam as funções e competências das secretarias de saúde e passem a apoiar os gestores municipais no desenvolvimento dos seus sistemas e políticas. Com a aprovação e implementação  das propostas contidas na  Emenda Constitucional  29[5] é de se esperar uma mudança no padrão de financiamento do SUS ao nível municipal  e estadual, nos próximos anos, criando condições mais favoráveis a mudanças na organização das ações e serviços.

            Estas mudanças, entretanto, não dependem exclusivamente das alterações no financiamento e gestão do sistema. Até pelo contrário, um maior aporte de recursos financeiros no âmbito municipal e estadual pode significar o fortalecimento do modelo médico hegemônico, o que tem sido inclusive denominado “inampização” do SUS. Este processo pode ocorrer de duas maneiras, a primeira decorrente da opção política de comprar serviços ao setor privado e a segunda pela reprodução, no âmbito da rede de serviços públicos, do modelo médico assistencial hospitalocêntrico.

            No processo de municipalização vem se tentando, de certo modo, coibir a primeira tendência  através da institucionalização da Programação Pactuada Integrada, limitando a compra de serviços no setor privado aos que excedem a capacidade instalada do sistema público, dentro de tetos financeiros previamente definidos. A reversão da segunda tendência, a de reproduzir o modelo médico assistencial na rede própria, implica mudanças nas finalidades do processo de atenção à saúde, no  perfil dos profissionais de saúde e trabalhadores de saúde, nas formas de organização e gestão das práticas, e nas relações técnicas e sociais estabelecidas entre os dirigentes, profissionais, trabalhadores e população atendida.

Do ponto de vista das finalidades ou propósitos da atenção à saúde trata-se de  superar o modelo centrado na atenção à “demanda espontânea” , de atendimento a doentes, para incluir ações de prevenção de riscos e agravos e de promoção da saúde, para além dos muros das unidades de saúde, isto é, nos territórios onde vive e trabalha a população da área de abrangência dos serviços. Ou seja, a prioridade se desloca do eixo “recuperar a saúde de indivíduos doentes”, para “prevenir riscos e agravos” e “promover a saúde das pessoas e dos grupos populacionais”.  Implica conhecer os problemas de saúde e seus determinantes, ou seja, implica em organizar a atenção à saúde de modo a incluir não apenas as ações e serviços que incidem sobre os “efeitos”  dos problemas (doença, incapacidade e morte) mas sobretudo as ações e serviços que incidem sobre as “causas” (condições de vida, trabalho e lazer), ou seja, no modo de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais.  (Paim, 1994; Teixeira, 1998)

            Algumas iniciativas nessa direção já vem sendo adotadas e implementadas,  seja por interesse da gestão  municipal, como é o caso do movimento desencadeado pelo CONASEMS em torno dos “Municípios saudáveis” (Carta, 1995), seja, principalmente, por certa “indução” dos governo federal (MS) e estaduais (SES) através de incentivos financeiros previstos na NOB 01/96 à implantação de programas e ações anteriormente não realizadas no âmbito municipal, como é o caso da descentralização das ações de vigilância epidemiológica e sanitária através do Projeto VIGISUS.

Ainda nessas perspectiva, podemos incluir o  PACS e o PSF, que vem tendo reconhecido seu potencial de desencadear ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, atuando com base territorial e clientela adscrita. Por outro lado, ainda que seus defensores apontem a possibilidade do Programa ser uma estratégia de mudança do modelo assistencial, até o momento parece que o PSF não tem tido poder de induzir mudanças significativas na organização do conjunto da rede a ponto de assegurar à sua clientela acesso aos níveis de maior complexidade, nem parece caminhar para a universalização da cobertura, mesmo de ações básicas (MS, 2000).

            Outras iniciativas tratam de ir além dos aspectos técnicos e organizacionais envolvidos na construção de um novo modelo de atenção, como é o caso das propostas de melhoria da qualidade e humanização do atendimento, que incidem fundamentalmente sobre as relações técnicas e sociais do trabalho em saúde (Merhry, 1994). De fato, os projetos voltados para a “qualidade” na medida em que introduzem o chamado “foco no cliente” e buscam modificar aspectos técnicos e organizacionais do processo de prestação de serviços, seja no âmbito ambulatorial ou hospitalar, acabam por problematizar aspectos críticos do modelo médico hegemônico, como a relação médico-paciente (em suas dimensões éticas e culturais) ou mesmo os limites dos conhecimentos e tecnologias utilizadas tão intensamente no âmbito deste modelo.

As propostas no sentido de organizar o chamado “acolhimento” e estabelecer o “vínculo” dos usuários com os profissionais e os serviços, também trazem à tona a problematização da chamada “(des)humanização" do atendimento, em função da tecnificação do cuidado à saúde e também permitem o enfrentamento de questões derivadas do processo de medicalização a que a população vem sendo expostas nos últimos 40 anos. Ou seja, problematiza a visão que a população usuária tem do sistema de saúde e da prática médica,  tendendo a valorizar a especialização, a sofisticação tecnológica, o consumo de medicamentos e, até por associação, a prática privada.

            Pode-se considerar, entretanto, que nenhuma  das  propostas e experiências em processo no país dá conta, sozinha, de todos os aspectos envolvidos na problemática do modelo assistencial. São respostas parciais, que precisam ser conhecidas e articuladas. O desafio que se coloca é, fundamentalmente, difundir, multiplicar e institucionalizar as propostas alternativas que vem sendo desenvolvidas em vários estados e municípios das diversas regiões do país contando, muitas vezes, com apoio de centros acadêmicos e organizações internacionais de cooperação técnica.

Nesse particular, podem ser destacadas as seguintes propostas:

·     Ações programáticas de saúde: implica a utilização da programação como instrumento de redefinição do processo de trabalho em saúde, tomando como ponto de partida a identificação das necessidades sociais de saúde da população que demanda os serviços das unidades básicas. Nesse sentido a definição de “ações programáticas” se ancora no conhecimento acerca dos problemas e necessidades dos indivíduos e dos grupos da população em situações concretas, em um processo resgata  a dimensão técnico-científica e ética do trabalho em saúde. (Schraiber, 1990, 1993, 1995, 1996). A  utilização desse enfoque para a definição de “ações programáticas de saúde” no âmbito das unidades básicas do sistema, constitui uma alternativa à implementação dos chamados “programas especiais”[6]  sendo também uma fonte de inspiração para o desenvolvimento tecnológico de processos de programação que tentem superar o viés economicista da Programação Pactuada Integrada – PPI[7].

·     Programas de Saúde da Família: as ações realizadas pelas equipes de saúde da família incluem ações territoriais  que extrapolam os muros das unidades de saúde, enfatizando atividades educativas e de prevenção de riscos e agravos específicos, com ações básicas de atenção à saúde de grupos prioritários[8]. Ainda que tenham sido elaborados originalmente como um programa focalizado, dirigido a grupos da população relativamente excluídos do acesso ao consumo de serviços, a Saúde da Família vem se apresentando, em vários municípios, como estratégia de reorganização da atenção primária da saúde, com a pretensão de influir na reestruturação do modelo de atenção em sua totalidade (MS, 2000). Considerando as necessidades de acesso a serviços básicos ainda não plenamente satisfeitas, caberia se pensar na possibilidade de expansão da cobertura destes Programas a todos os municípios brasileiros, evidentemente com as adequação necessárias à realidade socio-sanitária de cada região e estado.

·     Acolhimento: a organização de práticas de “acolhimento” à clientela dos serviços públicos de saúde, e o estabelecimento de vínculos entre profissionais e clientela, implica mudanças na “porta de entrada” da população aos serviços com introdução de mudanças na recepção do usuário, no agendamento das consultas e na programação da prestação de serviços, de modo a incluir atividades derivadas na “releitura” das necessidades sociais de saúde da população (Merhy, 1994).  Além de contribuir para a humanização e melhoria da qualidade da atenção, é uma estratégia de reorientação da atenção à demanda espontânea que pode ter efeitos significativos na racionalização dos recursos, no perfil ocupacional dos profissionais e nas relações destes com os usuários e até no estabelecimento de processos de mudança nas concepções da população acerca das suas necessidades de saúde e lugar ocupado pelo consumo de serviços de saúde na melhoria do seu bem-estar (Cecílio, 1994; Merhy, 1997).

·     Vigilância da Saúde: as propostas englobadas sob a denominação de “Vigilância da Saúde”  incluem o fortalecimento das ações de vigilância epidemiológica e sanitária,  a implantação de ações de vigilância nutricional dirigidas a grupos de risco, a vigilância na área de saúde do trabalhador, levando em conta os ambientes de trabalho e os riscos ocupacionais, a vigilância ambiental em áreas específicas de risco epidemiológico, sem perder de vista a necessidade de reorientação das ações de prevenção de riscos e  de recuperação da saúde, isto é, a própria assistência médico-ambulatorial, laboratorial e hospitalar. (Mendes, 1993, 1994; Teixeira, 1994; Vilasboas, 1995, 1998). Por sua abrangência, a proposta de Vigilância da Saúde pode ser incorporada como referência na reorientação do modelo de atenção, especialmente tendo em vista a possibilidade de expansão e consolidação de iniciativas como o VIGISUS e sua articulação com outros projetos em curso. (Teixeira et. al. 1998; Paim, 1999).

·     Cidades saudáveis: a noção de “cidades saudáveis”[9] implica uma visão ampliada da gestão governamental, que inclui a promoção da cidadania e o envolvimento criativo de organizações “comunitárias” no planejamento e execução de ações intersetoriais dirigidas à melhoria das condições de vida e saúde, principalmente em áreas territoriais das grandes cidades onde se concentra a população exposta a uma concentração de riscos vinculados à precariedade das condições de vida, incluindo fatores econômicos, ambientais e culturais (Westphal, 1997; Malik, 1997, Keinert, 1997; Ferraz, 1999; RADIS, 2000). Sua incorporação ao referencial adotado pelas administrações municipais pode contribuir para a concretização de processos de descentralização, intersetorialidade e, principalmente, para o ampliação do leque de ações sociais voltados ao atendimento de necessidades de saúde da população.

·     Promoção da saúde: fundamentada na concepção de “campo da saúde[10]” as medidas de promoção se aplicam, essencialmente, à melhoria das condições e estilos de vida  de grupos populacionais específicos, apoiando-se amplamente em atividades de Educação e Comunicação em saúde e na formulação de “políticas públicas saudáveis” nas várias esferas de governo – nacional, estadual e municipal. (Ferraz, 1993, 1998). Exemplos recentes de medidas desta natureza, adotadas no âmbito da política governamental são a restrição à propaganda de produtos do tabaco através dos meios de comunicação de massa (controle do tabagismo), a ações de marketing sanitário através da mídia. (saúde na mídia), voltadas, por exemplo, para a promoção de sexo seguro (controle das DST e AIDS) ou o controle na utilização de medicamentos (uso dos medicamentos genéricos). A amplitude das “políticas públicas saudáveis”, entretanto, vai além da promoção de “estilos de vida”  que preservam a saúde ou ao controle de produtos e serviços danosos a ela. A adoção dessa perspectiva no processo de redefinição da Política Nacional de Saúde implica o estabelecimento de uma certa “liderança” e um protagonismo das instituições de saúde (MS, SES e SMS) na reorientação das políticas econômicas e sociais em seu conjunto, em busca daquilo que Boaventura Santos (Folha, 2000b) chama de “globalização alternativa”[11].

6. Proposições para a construção do(s) novo(s) modelo(s) de atenção à saúde
O processo de construção de novos modelos de atenção à saúde, voltadas ao enfrentamento dos problemas e ao atendimento das necessidades prioritárias da população exige o desencadeamento e fortalecimento de ações políticas, político-institucionais e técnico-administrativas nos vários níveis de gestão do SUS.

            Pelo exposto anteriormente, consideramos que as iniciativas governamentais no âmbito federal e estadual devem ter como eixo o fortalecimento do nível municipal (microregional[12] e local), espaço onde se pode apreender mais concretamente a situação de saúde da população e por em marcha processos de mudança das condições de vida.

            Como já vem sendo abordado por alguns autores (Mendes, 1996) isto não significa que o Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais se “desresponsabilizem” da política de saúde, pelo contrário, este processo demanda novas funções, competências e responsabilidade intransferíveis por parte dessas instâncias.

A primeira dessas responsabilidade, sem dúvida é a de coordenar a formulação da política nacional de saúde, consentânea com os princípios e diretrizes estabelecidos em lei, tratando de orientar sua operacionalização. Nesse sentido, é importante enfatizar a construção de unidade na diversidade de situações de saúde e de respostas sociais que serão encaminhadas em cada estado e município. Do mesmo modo, cabe destacar a responsabilidade político-institucional do Ministério da Saúde e das Secretaria Estaduais em promover a equidade na distribuição de recursos, de modo que a diversidade de situações existentes não resulte no agravamento das desigualdades nas condições de vida e no acesso a ações de promoção da saúde e do bem estar da população.

Especificamente tendo em conta as características da situação epidemiológica no Brasil, caberia ao Ministério da Saúde e às Secretarias Estaduais investirem no fortalecimento da “inteligência epidemiológica”  por parte das secretarias municipais, de modo a possibilitar a realização de análises permanentes da situação de saúde e a institucionalização de processos de planejamento, programação e avaliação de ações e serviços baseadas em um enfoque epidemiológico e social[13].

No momento atual, em que vai ocorrer a substituição das administrações municipais em todo o país, o desafio maior é envolver os novos (e em parte antigos) secretários de saúde e prefeitos municipais em um movimento nacional de construção de “municípios saudáveis”. Do ponto de vista político, o desafio vai além da capacidade de mobilização do Ministério da Saúde e das Secretarias Estaduais, devendo envolver as lideranças dos diversos partidos e organizações da sociedade civil empenhadas na busca de alternativas ao modelo vigente.

Ainda que cada município venha a definir seus problemas prioritários, caberia à XI Conferência Nacional de Saúde apontar os grandes problemas cuja magnitude e transcendência exigem uma resposta social organizada em todos os níveis, como é o caso da Morbimortalidade por Acidentes e Violência, assumido recentemente pela Secretaria Nacional de Políticas de Saúde como um problema prioritário, porém ainda não enfrentado com a abrangência que merece. Isto é, não apenas no âmbito do sistema de serviços de saúde, e sim, como um problema que diz respeito à sociedade como um todo, exigindo ações de caráter intersetorial, com participação da sociedade organizada (Política, 2000).

Do mesmo modo, caberia ao Ministério e às SES a adoção de políticas e programas de ação voltados ao fortalecimento das ações de Saúde da Família, visando a universalização da atenção básica e a descentralização efetiva das ações de vigilância epidemiológica e sanitária. O papel do MS e das SES, portanto, é fundamentalmente o de “indutor” das mudanças e de cooperação técnica para a formação e capacitação de pessoal, ou seja, para a elevação da capacidade de análise e intervenção dos sistemas municipais e microregionais de saúde sobre os problemas da população de seus territórios. Nesse sentido, um projeto estratégico, como o VIGISUS, deve ser reforçado e sua operacionalização apoiada em todos os estados.

Além do estímulo à difusão e incorporação de propostas inovadoras no modelo de atenção à saúde no âmbito da rede própria do SUS, caberia ao Ministério da Saúde e às SES uma atuação firme na institucionalização dos mecanismos de regulação e controle da rede privada contratada e conveniada, buscando, inclusive, o estabelecimento de parcerias com instituições selecionadas que assumam o compromisso com a busca da qualidade e humanização do atendimento aos usuários, coibindo toda e qualquer forma de discriminação ao cliente encaminhado através do SUS.

Finalmente, há que considerar a necessidade de atender também, as pressões por parte da parcela da população insatisfeita com o desempenho dos planos e serviços de assistência médico supletiva, tanto do ponto de vista da regulação das relações contratuais entre empresas e consumidores, quanto, principalmente, do controle de qualidade dos serviços prestados e da apuração de denúncias e irregularidades, em defesa dos direitos  e preservação dos valores inerentes à vida e ao cuidado à saúde das pessoas.

7. Comentário final

Os debates durante a XI Conferência Nacional  de Saúde certamente gerarão a apresentação de propostas amplas de atualização da agenda política em saúde e novas estratégias para a consolidação do Sistema Único de Saúde levando em conta o financiamento, o controle social  e vários aspectos relativos à construção de modelos de atenção voltados para a qualidade, efetividade e equidade.

Nossa contribuição buscou enfatizar a necessidade de se tomar como ponto de partida para a elaboração e implementação de propostas de mudança nas práticas de saúde, a identificação e análise dos problemas de saúde da população, em suas relações com as condições de vida dos distintos grupos. Tentamos evidenciar a necessidade de se articular concepções, propostas e estratégias que já vem sendo desenvolvidas, destacando  a importância da superação do modelo médico assistencial privatista e a construção de um modelo integral que privilegie a promoção da saúde e a prevenção de riscos e agravos, ao tempo em que resgate dimensões éticas e culturais essenciais ao cuidado à saúde das pessoas e dos grupos da população brasileira.

A opção por determinado modelo de atenção, entretanto, não está isenta de finalidades e valores, explícitas ou implícitos. Um mesmo rótulo ou proposta pode expressar-se, concretamente, em práticas distintas. De um modo ou de outro, tal proposta será aquilo que, em cada situação concreta, os sujeitos sociais, submetidos a determinadas relações econômicas, políticas e ideológicas,  conseguirem imprimir da marca dos seus projetos (Teixeira et  al., 1998). O essencial é desencadear processos e construir caminhos que levem em conta as necessidades da população tendo como referência a redução das desigualdades e a promoção do bem-estar coletivos.

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[1] Texto elaborado como contribuição aos debates da XI Conferência Nacional de Saúde. Dez de 2000.

[2] Professora adjunta do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia.

[3] Expressão utilizada por Paim, 1999b

[4] Do ponto de vista da exclusão social, calcula-se que existam no Brasil 38 milhões de pessoas que não conseguem sequer se alimentar adequadamente. Cerca de um quinto da população não está incluída no mercado formal de trabalho, sobrevivendo nas "franjas" do sistema produtivo. As estimativas oficias, entretanto, reduzem esse número a 15 milhões, que se constituem em populações alvo do programa “Comunidade Solidária”.

[5] A Emenda Constitucional  29,  aprovada em agosto de 2000, altera os artigos. 34, 35, 156, 160 e 198 da Constituição Federal e define que os percentuais  a serem aplicados  nas ações e serviços de saúde até 2004 pelos três níveis de governo. Estima - se que só no  1º ano ocorra um incremento de R$ 2 bilhões nos recursos da saúde, sendo R$ 1 bilhão da união e 1 R$ bilhão de estados e municípios. Em  cinco anos estima- se que os recursos da saúde cheguem a R$ 40 bilhões, ou seja R$ 7 bilhões a  mais que a estimativa de gastos dos três níveis de governo em 1999.

[6] Os Programas especiais são definidos centralmente, com base na revisão de informações clínico-epidemiológica relativas a problemas ou a grupos específicos da população recortados segundo características de idade, gênero e/ou exposição determinados riscos no ambiente de trabalho ou no ambiente social mais amplo. As ações previstas nos programas verticais derivam do conhecimento científico-técnico disponível para intervenção sobre os problemas, constituindo normas técnicas a serem seguidas universalmente. Em nosso meio, estes programas tem sido implantados como “programas verticais”, normativos, sem que o processo de operacionalização (ou não) leve em conta as características específicas das populações dos distintos territórios e as condições concretas de vida, que condicionam o modo de expressão dos problemas de saúde e doença.

[7] A PPI é basicamente um instrumento de racionalização da oferta de serviços pelas unidades de saúde, não problematizando o conteúdo das práticas que são realizadas nem a sua adequação às necessidades e problemas de saúde da população dos municípios.

[8] Atenção à criança e a mulher (planejamento familiar, assistência pré-natal e ao puerpério, prevenção de Câncer de colo uterino e de mama), atenção ao adulto, idoso e adolescente, controle de hipertensão e diabetes, Doenças sexualmente transmissíveis, controle de Hanseníase e Tuberculose. (MS, 2000)

[9] O movimento em torno das “cidades saudáveis”, originário do Canadá na década de 80 e assumido pela Organização Mundial de Saúde vem sendo incorporado por várias administrações municipais nos últimos anos, gerando experiências inovadoras de articulação intersetorial para o enfrentamento de problemas cujos determinantes extrapolam o âmbito de ação do sistema de serviços de saúde (Campinas, Curitiba, Fortaleza, e outras) (Akerman, 1997; Junqueira, 1997, 1998; Ribeiro, 1997).

[10] Modelo explicativo das condições de saúde, com base epidemiológica, que organiza os fatores determinantes e condicionantes do processo saúde-doença em 4 grupos: ambiente (físico, social e psicológico), genética (herança, sistemas imunológicos) estilos de vida (trabalho, consumo e lazer) e acesso a serviços de saúde (preventivos e curativos). Ver Dever, 1984.

[11] Analisando os protestos contra a (des) ordem liberal global por ocasião da reunião anual do Banco Mundial e do FMI em Praga, Boaventura comenta que “a maioria dos manifestantes não protestou contra a globalização. Protestou contra a globalização predadora (...) em nome de uma globalização alternativa, mais justa e equitativa que permita uma vida digna e decente à população mundial, e não apenas a um terço dela, como acontece hoje”.

[12] Cabe observar a importância de se investir na organização de sistemas microregionais de saúde, principalmente em estados nos quais os municípios de pequeno e médio porte não disponham de capacidade instalada suficientes para garantir o atendimento às demandas da população. Derivada a proposta de organização dos Sistemas Locais de Saúde/Distritos Sanitários, a organização das microregiões assistenciais contribui para a criação de condições organizacionais e gerenciais que favorecem as mudanças no modelo de atenção (Mendes, 1993, 1998b)

[13] Isto pode se dar a partir da organização de uma rede nacional de apoio ao processo de mudança do modelo de atenção à saúde no SUS, que envolva as instituições gestoras, centros acadêmicos e órgãos representativos dos profissionais e trabalhadores de saúde e da população organizada, comprometidos com “projetos dinamizadores”, voltados à construção da viabilidade desse processo.
 
 

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