GESTÃO DE RECURSOS: ATENDENDO
AS NECESSIDADES SOCIAIS E AVALIANDO RESULTADOS
Dr. Gilson Caleman
Diretor Técnico do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de MaríliaDr. José Ênio Servilha Duarte
Secretário Municipal de Saúde de Marília - SP
I INTRODUÇÃO
O suporte legal dado pela Constituição, Leis nº 8080 e 8142, as NOB 01/90 e 01/96, e o compromisso político dos setores da saúde e da população criaram as condições para implantação efetiva do Sistema Único. Nestes últimos anos o processo de descentralização avançou de maneira decisiva, atingindo quase a totalidade dos municípios brasileiros, possibilitando a efetiva gestão descentralizada dos recursos, e o alcance de resultados positivos no que se refere ao planejamento das ações de saúde; o aperfeiçoamento da gestão; controle e avaliações das ações e serviços de saúde; aperfeiçoamento do sistema de informação; a mudança do modelo assistencial; maior controle social sobre o sistema de saúde; e por último o impacto positivo na saúde da população com melhora da equidade e da qualidade do sistema.
No entanto, algumas dificuldades podem ser notadas principalmente no que se refere ao aperfeiçoamento do processo de gestão, controle e avaliação e maior visibilidade dos gastos em saúde pelos Fundos Nacional, Estaduais e Municipais de Saúde. Tais dificuldades e as possibilidades de superação dos mesmos serão motivo de discussão deste artigo.
II A SITUAÇÃO ATUAL
Ao se analisar o relato da situação da gestão nos diversos estados e municípios constata-se que algumas dificuldades são encontradas em relação a:
1. Perda da identidade das Secretarias Estaduais de Saúde no que se refere ao seu novo papel no sistema, devendo estar mais voltado para regulação, cooperação e não para execução de serviços;
2. Não implantação efetiva da Programação Pactuada e Integrada (PPI) dificultando em alguns estados e municípios a melhor eficiência da gestão da rede, do acesso da clientela e dos recursos financeiros gerando conflitos entre os municípios polos e outros municípios pela falta de coordenação das Secretariais Estaduais de Saúde e da PPI (Programação Pactuada e Integrada);
3. Controle (regulação) insuficiente do sistema de acesso da clientela da rede básica e Programas de Saúde da Família à rede secundária e terciária pela não implantação das centrais de regulação;
4. Partes dos municípios esperam respostas paternalistas tanto da Secretaria de Estados de Saúde e do Ministério, mantendo a tutela sobre suas responsabilidades;
5. Insuficiência de recursos humanos capacitado e falta de políticas de capacitação dos recursos humanos existentes;
6. Os sistemas de controle e avaliação implantados ainda mantém o estilo cartorial e burocrático do modelo anterior;
7. Gestão centralizada na Secretarias da Administração e da Fazenda (estaduais e municipais) (em alguns casos), dos recursos dos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde;
8. Os planos de saúde e os relatórios de gestão passaram a cumprir funções burocráticas e cartoriais. No entanto, são instrumentos potentes de gestão e de visibilidade tanto para os Conselhos de Saúde quanto à população;
9. Conselhos de Saúde pouco representativos e efetivos pela não capacitação dos conselheiros e algumas vezes por tutela dos poderes públicos locais;
10. Excesso de normatização, principalmente por parte do Ministério da Saúde, com excesso de portarias sobre diversos assuntos, dificultando o cumprimento das normas;
11. Não organização do sistema de referência, sendo que muitas vezes a lógica da atenção obedece às necessidades dos prestadores (públicos e privados) e não da população e do sistema;
12. O sistema de avaliação de resultados (impacto) não faz parte da agenda de muitos municípios e estados;
13. Execução das ações de Vigilância Sanitária e Epidemiológica de maneira centralizada (Secretarias Estaduais de Saúde).
É importante destacar que a qualidade dos problemas relatados são decorrentes do próprio processo de descentralização, e portanto superáveis a partir do aperfeiçoamento do mesmo processo.
Por outro lado algumas iniciativas exitosas de gestão estão sendo implementadas, tais como:
1. Implantação de estratégias em alguns estados e municípios de processo de regionalização, através de microrregiões, fortalecimento das Comissões Bipartite Regionais visando aperfeiçoamento da:
-
Programação Pactuada e Integrada;
-
Implementação do sistema de informação integrado;
-
Superação do modelo hospitalocêntrico;
-
Cooperação técnica com os municípios;
-
Aperfeiçoamento do sistema de referência e contra referência;
2. Implantação de mecanismos efetivos de controle e avaliação, não cartoriais voltadas para quantidade e qualidade apropriadas, através de:
- Central de Regulação como instrumento de equidade e permitindo articulação da rede básica com os níveis secundários e terciários;
- Metodologias adequadas de auditoria dos serviços de saúde;
- Desenvolvimento das funções de regulação de incorporação tecnológica.
Elaboração de protocolos técnicos baseados em evidência.
3. Novos critérios de alocação de recursos, através dos planos de saúde estratégicos e gestão descentralizados dos Fundos Estaduais e Municipais de Saúde, visando:
- Autonomia de gestão do recurso do Fundo pelas Secretarias Estaduais e municipais de Saúde.
- Implantação de Sistema Integrado de acompanhamento orçamento / financeiro.
4. Fortalecimento do controle social através de Conselhos Estaduais e Municipais de Saúde, garantindo a sustentabilidade e a transparência do Sistema de Saúde, através do acesso facilitado às informações sobre o perfil da utilização dos recursos orçamentários e financeiros ampliando o processo de decisão dos conselheiros;
5. Avaliação do impacto das ações de saúde através dos indicadores de atenção primária, secundária e terciária articulados com o processo de planejamento;
6. Mudança radical do modelo assistencial com práticas ampliadas de atenção visando a integralidade das ações, e trabalho em equipe multiprofissional, tais como:
- Programa da Saúde da Família;
- Internação Domiciliar;
- Incremento descentralizado das ações de Vigilância Sanitária e Epidemiológica;
- Articulação inter setorial.
III ESTRATÉGIAS
A consolidação do processo de gestão descentralizada será conseguido através de esforços gerenciais e políticos para aperfeiçoar os processos de programação, controle e avaliação, gestão financeira eficiente e com transparência através dos Fundos de Saúde.
Tais processos serão instrumentos indispensáveis para o atendimento das necessidades da população e possibilidade de participação eficaz dos Conselhos de Saúde nos destinos do Sistema Único de Saúde.
III.1 Programação Pactuada e Integrada (PPI)
A Programação Pactuada e Integrada é imprescindível no processo de integração dos Sistemas; UBS; PSF, ações de vigilância epidemiológica e sanitária e serviços de média e alta complexidade, garantindo o acesso da população, além de ser instrumento de maior transparência na alocação de recursos.
Os gestores estaduais e municipais são fundamentais no processo de elaboração do PPI. As Secretarias de Estado da Saúde devem estabelecer, em conjunto com os municípios, os parâmetros físicos e financeiros para as ações assistenciais prevista nos Planos de Saúde, além de coordenar o processo de formalização da pactuação e ordenar os fluxos inter municipais.
Os gestores municipais ao participar do PPI devem estabelecer processo de negociação entre si e com os prestadores afim de viabilizar a referência e contra referência eficiente, principalmente nos municípios que concentram os serviços de média e alta complexidade.
O Ministério de Saúde deve manter cooperação técnica ao processo de programação, no sentido de garantir o estabelecimento de referências inter estaduais (PPI a nível nacional).
É necessário que todos os gestores se esforcem para que o processo de pactuação ocorra o mais rápido possível, possibilitando maior transparência na alocação dos recursos e melhor desempenho no processo de controle (regulação) e avaliação do Sistema de Saúde.
III.2 Controle e Avaliação
A superação do modelo anterior de controle e avaliação (ainda muito praticado) centrado em atividades burocráticas e faturamento se dará na medida que as atividades de controle e avaliação forem alimentadas pelo Plano de Saúde e pela Programação Pactuada e Integrada, as ações de auditorias operacional e analítica do sistema devem estar voltados para a quantidade e qualidade apropriadas da atenção à saúde. A regulação demanda/oferta viabiliza, em parte, a equidade e aplicação da PPI na prática cotidiana do Sistema Único de Saúde.
A) Central de Regulação
- A Central deve abranger as ações e serviços de saúde de média e alta complexidade da microrregião e região de saúde que exigem relação adequada entre demanda e oferta e tendo como referência a Programação Pactuada e Integrada.
- As consultas de especialidades, os serviços de apoio diagnóstico terapêutico e os leitos de urgência/emergência devem estar sob controle da Central e portanto sob o controle do gestor, implicando em uma nova relação com os prestadores públicos e privados. As ações de saúde passam a obedecer o critério de necessidade da população e não mais dos prestadores e promovendo otimização dos recursos de média e alta complexidade; a sistematização de mecanismos de referência e contra referência com melhoria do acesso e da qualidade técnica de atuação.
O custo de operação das Centrais de Regulação são ínfimos se comparados aos benefícios produzidos para os sistema sendo que o maior benefício além da redução de custo, é o de implantar de fato, maior equidade no SUS.
Os setores públicos devem realizar através de políticas específicas, a implantação das Centrais de Regulação em todas regiões de saúde do país.
B) Protocolos Técnicos
O processo de regulação da oferta / demanda passa a exigir do sistema a elaboração e implantação de instrumentos racionalizadores, com base técnico-científica. Os protocolos podem e devem ser utilizados para condições específicas ou enfermidades que exigem tomada de decisão segura, indicando passos adequados para prevenção, diagnóstico, terapia específica e recuperação, ou seja, devem proporcionar plano de trabalho detalhado para acompanhamento das diversas situações do Sistema de Saúde, com racionalização de processo, prazos, responsabilização dos diversos setores.
São diversos os aspectos a serem levados em conta na elaboração e aplicação dos protocolos tais como evidências, tempo, custo, recursos disponíveis e flexibilidade.
C) Ações de Controle
As ações de controle devem estar compatibilizadas com o funcionamento da rede de atenção, e o processo de regulação do sistema. Os gestores municipais são os maiores responsáveis pela realização das ações de auditoria, mantendo estreita colaboração com os setroes Estadual e Federal.
Os instrumentos de controle devem estar relacionados com o(a):
- Cadastro de rede prestadora de serviços (pública e privada);
- Programação Pactuada e Integrada;
- Sistema de Informação em Saúde;
- Portarias Ministeriais, da Secretaria de Estado de Saúde e Secretaria Municipal de Saúde;
- Integração com ações da Vigilância Sanitária e Epidemiológica;
- Manuais do SIH e SIH/SUS;
- Atuação dos Conselhos de Saúde, no que se refere ao seu poder de fiscalização;
- Registros sobre a clientela cadastrada no sistema.
III.3 Gestão Financeira
Os Fundos de Saúde instituído nos últimos anos, nas diversas esferas de governo, foram e são os instrumentos de atuação financeira da direção do SUS, embora seja considerada uma conta especial. (Guido Ivan de Carvalho e Lenir dos Santos); o fundo de saúde é gerido pelo gestor do SUS e está sob fiscalização do Conselho de Saúde e portanto deve ser definido como receptor único de todos os recursos destinados à saúde, não podendo haver dispersão de tais recursos visto que se tal acontecer impedirá a ação fiscalizatória mais efetiva dos Conselhos.
Apesar do suporte jurídico e da implantação dos Sistemas de Informações sobre orçamento público em saúde, o acesso e entendimento da informação pelo Conselho de Saúde não tem atingido os resultados esperados.
É necessário que os gestores informem de maneira detalhada ao Conselho de Saúde, principalmente a nível municipal o perfil de receita e despesa dos recursos financeiros repassados aos Fundos, em anexo (anexo 1), são apresentados modelos de relatórios que devem ser encaminhados mensalmente aos Conselheiros, a fim de possibilitar acesso e discussão do perfil de gasto pelos recursos.
Outro aspecto a ser destacado, é a falta de autonomia administrativa em muitos municípios e estados, as Secretarias de Saúde ficando submetidas aos procedimentos burocráticos das Secretarias de Administração e Fazenda. Não se trata aqui, de se propor a autarquização dos Fundos de Saúde, no entanto é necessário que a gestão dos recursos financeiros fique submetida à autoridade sanitária, com fiscalização efetiva do Conselho de Saúde.
III.4 Avaliação de Resultados
A grande transformação gerencial no SUS está ainda por vir, e somente se concretizará quando se incorporar na gestão do Sistema a avaliação sistemática dos resultados (impacto) do sistema, pois a partir dos resultados que se legitima o processo de intervenção para a qualidade na atenção à saúde.
Muitas vezes até se utiliza alguns indicadores para constatar as a realidade de saúde, no entanto, poucas são as ações desenvolvidas no sentido de alterá-las positivamente.
Não é possível somente preocupar-se com a equidade e qualidade do Sistema Único de Saúde, é necessário lançar mão de instrumentos que garantam as respostas às necessidades da população.
Os instrumentos que garantem a avaliação de resultados são conhecidos porém pouco utilizados, entre eles:
A) Planos de Saúde
Os planos de saúde devem ser pautados pelo planejamento estratégico, levando em conta a realidade epidemiológica do município e devem conter obrigatoriamente os resultados esperados de todas as ações a serem realizadas.
B) Relatórios de Gestão
Os relatórios de gestão devem guardar relação estreita com as prioridades definidas no Plano de Saúde, e relatar quais as modificações impostas à realidade de saúde.
A avaliação de resultados é o caminho mais adequado para a avaliação de qualidade e de alteração do processo de atenção, onde se localiza a grande maioria dos problemas dos sistemas e dos serviços de saúde.
É necessário dizer que não existe dificuldades de ordem metodológica para se avaliar resultados, o que existe são dificuldades de ordem técnica e política, pois é a partir da análise dos mesmos é que se dá a verdadeira transparência do SUS.
C) Seleção de Indicadores de Resultados
A utilização dos indicadores quantitativos e qualitativos de resultados é útil para estabelecer estratégias de intervenção e reorganização do sistema, além de ser instrumento eficaz no processo de controle social do sistema de saúde.
Considerando que o impacto de algumas ações de saúde dependem do tempo em que são operados, é necessário que os Sistemas de Informação sejam de fácil acesso e contenha dados do processo de atenção.
A correlação entre resultados observados e resultados esperados permite elucidar as razões que permitirá ou não atingir os impactos positivos.
Enfim, será necessário
um esforço técnico e político do Ministério
da Saúde, dos Estados e dos Municípios e dos Conselhos de
Saúde que os instrumentos aqui discutidos sejam implantados a fim
de se aperfeiçoar em curto espaço de tempo, o processo de
gestão tornando-a mais eficiente e eficaz, e demonstrando na prática
(para quem tem dúvida) que o SUS é o melhor Sistema para
toda a população brasileira.
Bibliografia:
Caleman, G; Moreira, M.L.; Sanchez, M.C. 1998 Auditoria, Controle e Programação de Serviços de Saúde Série Saúde e Cidadania IDS / NAMH USP.
Campos, G.W.S. 1991 A Saúde Pública e a Defesa da Vida Hucitec São Paulo.
Carvalho, G.I., Santos Lenir 1992 Sistema Único de Saúde Hucitec São Paulo.
Gomes, E.G. 1989 Marco Conceptual e Considerações Metológicas de Qualidade da Atenção à Saúde OPAS Washigton D.C.
Mendes, E.V. 1998 A Organização da Saúde no Nível Local, Hucitec São Paulo.
Ministério da Saúde 1996 Saúde da Família: uma estratégia de organização de serviços de saúde Brasília D.F.
Secretaria de Estado da Saúde do Paraná 1997 Manual de Funcionamento das Centrais de Leito e Informações Complementares Curitiba mimiografado.
Secretaria do Estado de Saúde
1997 Manual de Preenchimento de Ficha Cadastral do Estabelecimento
de Saúde São Paulo.
ANEXO I - Modelos |
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Pagamentos dos prestadores de serviços
/ SUS
|
| Nº da conta | Valor R$ | Dia / pagamento | |
| Prestador A | |||
| Prestador B | |||
| Prestador C | |||
| Prestador D | |||
| Prestador E | |||
| TOTAL |
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Pagamentos dos prestadores de serviços
/ SUS
|
| Nº da conta | Valor R$ | Dia / pagamento | |
| Prestador A | |||
| Prestador B | |||
| Prestador C | |||
| Prestador D | |||
| Prestador E | |||
| TOTAL |
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Quadro demonstrativo / Atendimento / Ambulatorial
/ ano 2000
|
| Prestador | Média
1999 |
Jan | Fev | Mar | Abr | Maio | Jun | Jul | Ago | Set | Out | Nov | Dez | Total |
| Prestador A | ||||||||||||||
| Prestador B | ||||||||||||||
| Prestador C | ||||||||||||||
| Prestador D | ||||||||||||||
| Prestador E | ||||||||||||||
| TOTAL... |
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Quadro demonstrativo / Internações
Hospitalares
|
| Prestador | Média
1999 |
Jan | Fev | Mar | Abr | Maio | Jun | Jul | Ago | Set | Out | Nov | Dez | Total |
| Prestador A | ||||||||||||||
| Prestador B | ||||||||||||||
| Prestador C | ||||||||||||||
| Prestador D | ||||||||||||||
| Prestador E | ||||||||||||||
| TOTAL... |
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Movimento Financeiro / Gestão Plena
|
04/09 Prestador
A
R$
D
06/09 Gestão
Plena / Dpósito / Této
R$
C
06/09
R$
D
15/09
15/09
15/09
15/09
15/09
15/09
15/09
15/09
18/09
18/09
19/09
19/09
19/09
19/09
26/09
28/09
28/09
28/09 Saldo Atual
R$
C
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde |
RECURSOS VISA / /2000
RECEITA
Saldo Banespa de
/ /2000 R$
Aplicação Banespa
/ /2000 R$
Depósito Vig. Sanitária
R$
Credito arrecadado R$
Total receita do mês
R$
DESPESA
Pagamentos /
/2000 R$
X
Pagamentos Processos R$
Diárias/Despesas c/ viagens/Alimentação
R$
Aluguéis R$
Faixas / Adesivos R$
Equip. Material Permanente
R$
Material de Laboratório/pesquisa/prod.
R$
Alimentação
R$
Cursos / Seminários
R$
Consertos Equipamentos R$
Total
R$
X
Saldo a transportar
Saldo Banespa de
/ /2000 R$
Aplicação Banespa / /2000 R$
Total
R$
CUSTO ESTIMATIVO
Processos de compras
/ 07/08/09/2000 em andamento
Informática permanente
R$
Aquisição de veículos (2) R$
Reagentes / Consumo R$
Tubos para Laboratório R$
Outros consumos R$
Painéis / Campanhas R$
TOTAL
R$
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde |
RECURSOS PAB /2000
RECEITA
Saldo BCO. Brasil
/ /2000 R$
Saldo Banespa
/ /2000 R$
Aplicações Banespa
FBI / /2000
R$
Aplicações Banespa
R$
De transporte total saldo
R$
Depósito/PAB fixo
/ /2000 R$
Depósito/PAB variável
PSF / /2000
R$
Depósito/PAB variável
PACS / /2000
R$
Depósito/Vigilância
Sanitária / /2000
R$
Depósito / C. Nutricionais
R$
Total + receita do mês
R$
DESPESA
Pagamentos Proc.
/2000 R$
Total Despesa R$
Observ. * proc. Pagos
/2000 R$
Convênio (PA) Prestador A
R$
Convênio/PSF/Prestador B
R$
Convênio/PSF/Prestador C
R$
Medicamentos R$
Material Méd. Odont. Cons.
R$
Material de Expediente / Escrit.
R$
Uniformes / faixas/publicidade/placas
R$
Consev. Manut. Equip. méd.
odont. R$
Cestas Básicas R$
Equip. Material Permanente
R$
Material Expediente / Consumo
R$
Conservação Manut.
Prédio R$
Construção UBS
R$
Material de Limpeza R$
Programas/Cursos/Palestras
R$
Total
R$
Saldo a transportar
Saldo Bco. Brasil
/ /2000 R$
Saldo Banespa
/ /2000 R$
Aplicação Banespa
/ FBI R$
Total
R$
CUSTO ESTIMATIVO
Processos de compras
/ 07/08/09/2000 em andamento
Medicamentos R$
Mat. (consumo) limpeza R$
Mat. Odont. (consumo) R$
Mat. Enf. (permanente/consumo)
R$
Mat. Informática (permanente)
R$
Mat. Escritório (consumo)
R$
Mat. Odont. consumo R$
TOTAL
R$
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Demonstrativo das Despesas / Recursos Próprios 2000 |
| Despesas de
Custeio |
Jan | Fev | Mar | Abr | Maio | Jun | Jul | Ago | Set | Out | Nov | Dez | Total |
| Pessoal e Obrigações | |||||||||||||
| Despesas Util.
Pública |
|||||||||||||
| Locações | |||||||||||||
| Combustíveis/
Lubrif. viagens ambul. |
|||||||||||||
| Material/
expediente/esc. |
|||||||||||||
| Manutenção
viaturas |
|||||||||||||
| Manutenção
Equip. |
|||||||||||||
| Conserv.
Manut. UBS |
|||||||||||||
| Contribuições
Hospitais |
|||||||||||||
| Material
Médico/ Odontológico |
|||||||||||||
| Medicamentos
Outras despesas |
|||||||||||||
| Material
Educativo |
|||||||||||||
| TOTAL A | |||||||||||||
| Equipamento/
mobiliario |
|||||||||||||
| TOTAL B | |||||||||||||
| Total A + B |
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Valores Mensais Retidos Referentes ao
|
|
|
|
|
|
| Janeiro |
|
||
| Fevereiro |
|
||
| Março |
|
||
| Abril |
|
||
| Maio |
|
||
| Junho | |||
| Julho | |||
| Agosto | |||
| Setembro | |||
| Outubro | |||
| Novembro | |||
| Dezembro | |||
| TOTAL | |||
|
Secretaria Municipal de Saúde Fundo Municipal de Saúde Quadro Demonstrativo / Atendimento Ambulatorial
|
| Mês |
|
|
|
| Janeiro
Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro |
|||
| TOTAL |