GESTÃO, PROFISSÕES DE SAÚDE E CONTROLE SOCIAL
 

Francisco Eduardo de Campos[1]
Mariangela Leal Cherchiglia[2]
Sábado Nicolau Girardi[3]

INTRODUÇÃO

As transformações da relação Estado-Sociedade-Economia, nos anos 90, têm demandado uma reestruturação da organização política e econômica dos países com reflexos sobre o papel do Estado e, conseqüentemente, sobre o setor saúde. A redefinição do papel do Estado e a reestruturação de seu aparelho, ao romper com uma regulação assentada no compromisso de classe (fordismo) estrutura-se em fina sintonia com os princípios do mercado e numa nova regulação: a eficientista.

Como parte da reforma do Estado, a reforma do setor saúde traz mudanças nas relações sociais (políticas, econômicas e normativas) até agora existentes entre o Estado, a população e os agentes ou atores (financiadores, produtores e provedores) da produção de serviços de saúde.

A natureza intensiva em trabalho dos serviços de saúde, sua extrema dependência com relação ao trabalho profissional e as dificuldades decorrentes para a adoção de alternativas tecnológicas poupadoras de força de trabalho no setor vinculam, de forma inexorável, as possibilidades de sucesso das reformas setoriais, que visem aumentar a eficiência, a resolutividade, a equidade e o acesso aos serviços de saúde, à capacidade de regulação da gestão das relações profissionais e das relações de trabalho em saúde.

Desta forma, a questão das instituições e dos mecanismos de regulação das relações de trabalho, da educação profissional e do exercício das profissões de saúde ocupam lugar estratégico no elenco das políticas de recursos humanos na perspectiva de aumento de controle social do setor saúde.

1.      O CONTROLE SOCIAL SOBRE AS PROFISSÕES DE SAÚDE[4]

A base das profissões modernas está no controle legitimo sobre determinada esfera do conhecimento que garantirá à profissão um monopólio e uma espécie de “mandato” sobre seu domínio de trabalho. O Estado é o único com legitimidade para garantir às profissões o exclusivo direito de monopolizar certo conhecimento e, conseqüentemente, estabelecer uma relação de poder com a sociedade.

Nos dias atuais, é crescente o número de processos movidos pelas mais diversas ocupações, solicitando seu reconhecimento como profissões (Machado & Belisário, 2000).

A forte dependência das instituições e organizações de saúde com relação ao trabalho profissional e sua peculiar vulnerabilidade às chamadas normas profissionais condicionam qualquer estratégia de contenção de custos ou de melhoria da eficiência e da qualidade e acessibilidade dos serviços à capacidade de influir sobre os sistemas de autorização e controle do exercício das profissões. (Girardi, 1998). Entretanto, o sistema de regulação profissional vigente no Brasil oferece baixas margens de governança profissional seja para os dirigentes setoriais de saúde, seja para um efetivo controle social (Girardi, 1998).

Segundo Freidson (1994:191-192), existem três modos diferentes de organizar e regular os mercados de serviços e de trabalho e as profissões do setor saúde. Em primeiro lugar, o modelo dos mercados livres, no qual os trabalhadores competem livremente para serem escolhidos e pagos pelos empregadores e clientes; em segundo lugar o modelo racional burocrático (estatal ou corporativo-empresarial), no qual os trabalhadores são hierarquicamente controlados e gerenciados pelos empregadores e seus gerentes/ou pela burocracia pública e seus gestores. Por fim, o modelo dos mercados profissionais ou corporativo-profissional (auto-regulação profissional), no qual o conteúdo e os termos do trabalho são controlados pelas profissões reguladas. Neste último modelo os profissionais têm autonomia corporativa e auto-regulação. Freidson (1994) defende que apenas o modelo profissional contém dentro dele soluções potenciais para os problemas da confiança e do discernimento que caracterizam exemplarmente os mercados de saúde.

Além desses três modelos mais ou menos "puros" de regulação, alguns autores têm chamado atenção para os modelos de regulação societal. Sem negar radicalmente os anteriores, este último modelo de regulação introduziria de forma bastante acentuada a participação dos grupos de interesse público ou da sociedade civil no processo regulatório (Ayres, 1992). Outros autores falam, ainda, no modelo dos poderes compensatórios que consiste no estabelecimento de contrapesos no interior de um sistema regulatório (Light, 1991; Mecanic, 1991)[5]. De uma maneira geral, pode-se dizer que esses "novos" modelos têm surgido da necessidade de compatibilização entre as instituições da democracia e do mercado ou mais precisamente da necessidade de promover trade offs entre os princípios rivais da participação e da eficiência que suportam, respectivamente, aquelas instituições. Em geral, propugnando pela criação de uma terceira via, eles visam fugir às soluções simplistas que preconizam soluções dicotômicas baseadas ou na regulação governamental ou na desregulação.

No Brasil, apesar do tema da regulação profissional não ter visibilidade comparável, por exemplo, à da flexibilização das relações de trabalho ou da terceirização, pode-se dizer que tem adquirido crescente interesse. As formas institucionais de auto-regulação profissional vigentes no Brasil, direcionadas sobretudo à autorização e controle do exercício, sofrem hoje pressões para mudanças a partir de diversas fontes. A opinião pública, através da mídia, reclama da pequena abertura e do excessivo zelo protecionista com que os Conselhos Profissionais brindam as próprias profissões reguladas em detrimento do público, especialmente nos processos que envolvem conflitos éticos e de má-prática entre clientes e profissionais. Um crescente número de ocupações não regulamentadas que demanda regulação, especialmente na área da saúde, ao não verem suficientemente contemplados seus pleitos, queixa-se do elitismo e da relativa impermeabilidade do sistema com relação às demandas das ocupações de menor prestígio social e poder econômico. Estas profissões “menores”, digamos assim, ao reclamarem os privilégios da auto-regulamentação profissional, apelam geralmente para a questão da igualdade de oportunidades nos mercados de trabalho ou para o critério da justiça entre as profissões (em referência àquelas profissões auto-reguladas). Conforme demonstram Girardi e cols., no Brasil, entre 1970 e 1995, dos projetos de lei encaminhados ao legislativo federal (Câmara e Senado Federais) demandando regulamentação na área da saúde, 40% tiveram como objeto a regulamentação do exercício profissional. Atividades profissionais tais como a dos nutricionistas, biomédicos, biólogos, técnicos em prótese dentária, psicólogos, médicos veterinários, entre outras, tiveram o exercício profissional regulamentado e/ou seus Conselhos Profissionais de fiscalização do exercício aprovados e criados no período. Por seu turno, ocupações como massagistas, acupunturistas, profissionais de medicina oriental e de medicina alternativa, terapeuta naturista, não obtiveram aprovação (Girardi e cols., 1999). Profissões auto-reguladas e de muito estabelecidas e legitimadas pela sociedade - como a medicina, a odontologia e a farmácia, reclamam do relativo anacronismo da legislação que regulamenta o exercício das profissões. Em geral, em nome da defesa do interesse público, demandam expansão de sua jurisdição para fiscalizar, além do exercício dos pares profissionais, a atuação das empresas e os serviços que cercam a produção dos serviços profissionais. Estas profissões também reclamam maior poder para regular os fluxos de entrada de profissionais nos mercados de trabalho através de um maior controle sobre o sistema de educação profissional.

Ponto relevante da regulação do exercício profissional em saúde, diz respeito ao evidente processo de questionamento da medicina denominada flexineriana, que tem como elementos estruturantes: o biologismo, o individualismo, a especialização, a tecnificação do ato médico e a ênfase na medicina curativa. Pois, se avanços científicos e tecnológicos ampliaram o conhecimento e as possibilidades de diagnósticos, o tratamento e o prognóstico das doenças, tornaram, também, seus custos inviáveis para a sociedade, especialmente a dos países mais pobres. (Campos & Albuquerque, 1999).

Ademais, o processo de especialização na medicina, que tem se intensificado em todo o mundo, representa um problema adicional ao criar clientelas e mercados especializados que deixam de ser universais e de demanda virtualmente ilimitada. Além disso, esses segmentos profissionais isolam-se e acabam desenvolvendo formas organizativas próprias, em sociedades distintas, tais como, as de oftalmologia, anestesiologia, pediatria etc. (Machado, 1996). Assim, a criação de novas especializações contribui para o aumento das demandas e maior restritividade da regulação profissional, que passa a ocorrer, muitas vezes, em micro-espaços. Segundo Machado & Belisário, (2000) existem hoje no Brasil cerca de 64 especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, mas, na realidade, este número pode ser maior, pois estas dividem-se em subespecialidades que atuam num mercado altamente competitivo, tornando-se nichos de prestação de serviços concorrenciais e de alto poder de remuneração. Desta forma, ainda conforme as autoras, a escolha de uma especialidade, por um estudante de medicina, em detrimento de outra, sofre influência não só dos aspectos individuais, mas também da dinâmica do mercado de trabalho, representada pela remuneração, oferta e condições de trabalho.

Por fim, no atual regime de regulação profissional é muito pequena a margem de influência das autoridades setoriais dos governos na área da saúde nos planos federal, estadual e municipal sobre o comportamento das profissões. Administradores e gerentes se vêem engessados no cotidiano por um sistema que delimita legalmente monopólios sobre extensos e imprecisos campos de prática e dificulta a utilização plena das competências e o desenvolvimento do trabalho interdisciplinar. Muitos desses tecem expressamente críticas quanto à rigidez do atual sistema de autorização e controle do exercício profissional demandando, em nome da eficiência, arranjos regulatórios mais flexíveis e, inclusive, desregulação de certas atividades que não envolvem riscos ou são realizadas em condições  de completa heteronomia e controle externo. Assim, em nome do aumento da governança organizacional, as autoridades sanitárias também pressionariam por mudanças no atual sistema.

A adequada regulação do exercício das profissões e ocupações de saúde é, sem qualquer dúvida, condição indispensável à produção de serviços de qualidade e, sobretudo, à garantia da proteção dos usuários. O risco de danos e agravos à integridade física e mental dos consumidores, aliado à dificuldade de julgamento de leigos sobre a qualidade e a adequação dos serviços prestados por profissionais (derivada da alta complexidade técnico-científica e ética envolvida nestes serviços) tem sido a principal razão evocada para regular o exercício das profissões, retirando seu campo de prática do "livre jogo" das forças de mercado. Historicamente, a regulação pública das profissões e ocupações de saúde (pelo Estado ou pela instituição de agências com autoridade pública atribuída sobre o campo, como os Conselhos Profissionais) objetivou o estabelecimento de padrões mínimos de prática técnica e conduta ética para manter os consumidores de serviços profissionais a salvo de praticantes inescrupulosos e profissionais incompetentes. Entretanto, ao lado desses objetivos anunciados, o regime de regulação profissional instituído resultou, na prática, na garantia de privilégios econômicos para os membros das corporações profissionais, através da cristalização de reservas de mercado sobre campos imprecisos de prática. A instituição dessas prerrogativas monopólicas para grupos de profissionais sobre campos de trabalho teve vários resultados negativos, incluindo a pequena responsividade ao público, a relativa invulnerabilidade aos legítimos objetivos gerenciais de ampliação da cobertura e acesso aos cuidados, o crescimento do sentimento de "injustiça" entre as ocupações, com exclusão e subordinação hierárquica das ocupações e profissões de menor status e o estabelecimento de entraves a políticas estatais de coordenação das profissões, tendo em vista, por exemplo,  a implementação de políticas de saúde de corte universalista.

A reforma da regulação profissional deve pautar-se, nesse contexto, por diretrizes que visem reforçar os aspectos positivos do sistema de auto-regulação vigente, em especial seu potencial para garantir a qualidade dos padrões técnicos e éticos do exercício profissional e de proteção ao público, e complementar suas falhas. Para tanto, um formato de regulação profissional e ocupacional a ser estimulado, baseado no princípio geral da utilidade pública da regulação, deverá contemplar, na prática, o balanço criterioso entre objetivos pragmáticos da política do governo para o setor e o fortalecimento das instituições básicas de uma sociedade justa, dentre os quais, vale citar:

Proteção ao público contra a ação de provedores desqualificados e profissionais incompetentes;

Promoção da eficiência na provisão dos serviços de saúde;

Garantia da acessibilidade aos serviços de saúde;

Garantia da eqüidade na distribuição dos serviços de saúde;

Garantia da igualdade de tratamento sobre os pleitos das diversas profissões e ocupações;

Promoção de capacidade do Estado para coordenar políticas de regulação para as profissões.

A operacionalização destas diretrizes implica, no entanto, necessidade da criação de capacidade mínima do Estado, particularmente no setor saúde, para dar início a um processo de revisão da legislação de regulação das profissões de saúde, no sentido de adequá-las àquelas diretrizes. É igualmente necessária a análise criteriosa e imparcial, de forma sistemática e não casuística, dos inúmeros pleitos relativos à matéria que hoje tramitam no executivo da saúde e no legislativo nacional. Tratam-se de demandas de diversos atores: grupos ocupacionais não regulamentados que buscam a regulamentação de suas atividades; profissões estabelecidas que demandam modificações específicas na legislação e ampliação de suas jurisdições sobre campos do exercício ainda não regulamentados (a exemplo das especialidades); setores gerenciais que demandam flexibilização e mesmo desregulação, etc.

2. O CONTROLE SOCIAL SOBRE A GESTÃO DO TRABALHO EM SAÚDE

No Brasil há cerca de dez anos, o setor público de saúde, vem passando por uma radical descentralização administrativa. Essa reforma setorial, ainda que incompleta, tornou a regulação do setor saúde ainda mais complexa, pois com o estabelecimento do Sistema Único de Saúde - SUS, tal atividade passou a ser competência concorrente das três esferas de governo (Brasil, 1988). As novas formas de relacionamento entre instâncias governamentais, de distintas esferas, e delas com os serviços e o desenvolvimento de novos modelos de gestão e de gerência seguem a temática da reforma, apontando o modelo administrativo burocrático como obstáculo à eficiência da gestão das organizações públicas na área da saúde. (Costa & Melo, 1998). Flexibilidade e flexibilização passam a ser o referencial modernizador da administração gerencial do Estado, por contraposição à administração burocrática e o objetivo da eficiência, seja a eficiência política, a organizacional ou a administrativa, o seu norteador (Cherchiglia & Dallari, 1999; Nogueira, 1999a). No entanto, os avanços na flexibilidade não estão sendo acompanhados de avanços na capacidade de regulação.

No campo da gestão do sistema e do trabalho em saúde, algumas dessas flexibilidades têm aparecido especialmente com fundamento no instituto do contrato de serviços. O contrato de serviços, quando feito em larga escala, é sempre sinônimo de terceirização. (Nogueira, 1999 a) Pode-se definir a terceirização como sendo o processo pelo qual a empresa, visando alcançar maior qualidade, produtividade e redução de custos, repassa a uma outra empresa um determinado serviço ou a produção de um determinado bem, de acordo com a remuneração especificada. (Cherchiglia, 1999). A terceirização ganhou espaço, tanto no setor privado como público de saúde, atingindo de forma crescente áreas antes protegidas, como os serviços profissionais especializados e essenciais, a gerência dos serviços e, inclusive, a gestão financeira.

No setor privado, o aumento da produtividade e da eficiência na produção de serviços, via transferência dos custos dos passivos trabalhistas e da administração dos conflitos para os agentes terceiros contratados, se colocava entre as principais vantagens comparativas da terceirização. Além disso, a delegação de funções não essenciais a terceiros permitia que a gerência se ocupasse mais integralmente dos temas de excelência do setor em questão, o que trazia ganhos de qualidade. (Girardi, Carvalho & Girardi Jr, 2000). No setor público de saúde, o deslocamento em direção às terceirizações passou a ser a solução preferencial, na política de muitos gestores do SUS, para contornar o severo controle exercido sobre os concursos públicos e a abolição constitucional de contratação de pessoal celetista.

Desta forma, nos anos noventa, o SUS vem praticando uma variada gama de formas de contratação/vinculação do trabalho previstas em lei, para além da tradicional terceirização externa, , ou seja, a compra de serviços do setor privado (consultas, internações hospitalares, exames laboratoriais etc), contratação de prestação de serviços de atividades de apoio e manutenção (limpeza, lavanderia, segurança etc). Segundo Nogueira (1999a), o que há de novo na reforma informal ora em curso no SUS, é que o contratante cede ao contratado (em geral, uma cooperativa de profissionais ou outro tipo de empresa não-lucrativa) uma parte de seus próprios recursos (materiais e humanos) para prestar o serviço requerido, originando uma semi-privatização. Seria a denominada terceirização interna. Entre as diversas formas de flexibilização da gestão do trabalho praticadas atualmente no SUS pode-se destacar: a) terceirização de serviços finais através de empresas privadas, de cooperativas de funcionários, de cooperativas de agentes comunitários etc; b) “triangulação” através de fundações de apoio , ONGs vinculadas ao Estado e outras entidades; c) criação de entidades privadas não-lucrativas para a gestão de consórcios municipais; d) uso indiscriminado de contratos temporários (contratos administrativos), cargos comissionados, “código 7 e artifícios similares; e) contratação de pessoal permanente mediante mecanismos precários, tais como “bolsas de trabalho, “pro-labore”. (Cherchiglia, 1999; Nogueira, 1999).

As cooperativas gerenciais têm a particularidade de não só congregar profissionais de diversos tipos e exercer uma mediação na venda de seu trabalho, como também de assumir a responsabilidade da gerência de uma ou mais unidades de saúde da rede SUS. Exemplos paradigmáticos são o PAS em São Paulo e os vários hospitais do Rio de Janeiro. Essas cooperativas seriam, de algum modo, parceiras da administração do SUS. No entanto, essa situação de gerência “terceirizada” não se encontra sob nenhum controle efetivo do poder público, a despeito das cláusulas contratuais, e por isso estreita drasticamente a condição de governabilidade do gestor (Nogueira, 1999b).

Podemos ressaltar que a recente promulgação da lei que permite reconhecer as ONGs como organizações Sociais de Interesse Público (OSCIP), e com as quais faculta aos órgãos de Estado estabelecerem termos de parceria, criou uma via inédita e muito promissora para a implementação de políticas de saúde fora dos mecanismos administrativos estatais. Além disso, ao contrário das cooperativas, o vínculo básico pressuposto é o contrato CLT, salvaguardando, assim, os direitos trabalhistas. Desde logo, as OSCIPs passam a ser candidatas naturais para participar da implementação de programas de caráter comunitário, tais como o PACS e o PSF. (Nogueira, 1999b:449).

Em recente estudo sobre as formas institucionais da terceirização em hospitais privados lucrativos, privados não-lucrativos e públicos da região sudeste, Girardi, Carvalho & Girardi Jr (2000) constataram que, em relação aos serviços técnicos e profissionais 49,5% dos hospitais pesquisados terceirizavam os serviços de diálise; 81,3% terceirizavam os serviços de anatomia patológica; 22,7% obtinham serviços de anestesiologia de forma terceirizada; 22,6% e 33,6% dos hospitais contratavam, respectivamente, médicos ortopedistas e fisioterapeutas por terceirização. Os resultados da pesquisa indicam, também, que a terceirização de serviços de especialistas médicos e de outras profissões (com exceção da enfermagem) se dá preferencialmente através de sociedades ou empresas de profissionais liberais, ao passo que na terceirização de serviços de complementação diagnóstica e apoio terapêutico prevalece as outras formas de empresa, com propriedade não necessariamente vinculada a profissionais de saúde.

Assim, as transformações no mundo do trabalho, nas quais a terceirização é um dos aspectos, embora, fundamental, figura, nos dias de hoje, no cerne da problemática da gestão dos serviços de saúde. Uma série de manifestações disfuncionais que se apresenta aos gerentes dos serviços e sistemas de saúde como a proliferação dos contratos e da burocracia para sua administração; o crescimento da concorrência e dos conflitos entre grupos; a diminuição da disposição à cooperação entre profissionais e especialidades e entre o trabalho e a gerência; as crescentes dificuldades dos diretores e gerentes de serviços em gerenciarem a qualidade técnica e ética do trabalho profissional pela proliferação de núcleos atomizados de mando e decisão; a diminuição da participação e a perda do interesse dos trabalhadores na missão dos serviços de saúde; o descompromisso com a continuidade e a integralidade dos cuidados de saúde; a desumanização do atendimento aos usuários; entre outras; decorre, em larga medida, da relativa escassez de critérios e da forma desordenada como vem sendo conduzida a terceirização dos serviços de saúde. Estas situações produzem crescente insatisfação dos usuários com relação à qualidade e à resolutividade dos serviços de saúde (Girardi, Carvalho & Girardi Jr, 2000).

Podemos dizer, também, que o processo de flexibilização da gestão do trabalho no setor saúde, no Brasil, tem implicações para além de seu aspecto gerencial. O primeiro ponto relevante diz respeito ao processo de precarização do trabalho que para o setor saúde se reveste de dupla face: de um lado, os próprios serviços de saúde são produtores dessa precarização, ou seja, contribuem para o aumento da desigualdade, exclusão e injustiça social e também, para o aumento de patologias típicas do trabalho e, por outro, têm que responder ao incremento da demanda provocado pela exclusão social e doenças ocupacionais (Cherchiglia, 1999). O segundo ponto relevante, nessa flexibilização no setor público de saúde, é o fato de se encontrar, no direito brasileiro, inúmeros exemplos de situações que ou são frontalmente ilegais ou, pelo menos, estão em zona fronteiriça com a ilegalidade e a improbidade administrativa (Di Pietro, 1999).

Outro ponto a ser considerado é a utilização de incentivos financeiros ligados ou não a resultado. Exemplo paradigmático é o estudo realizado pelo Ministério da Saúde/CONASS/OPAS, em 1997, sobre a utilização de incentivos no âmbito das secretarias estaduais de saúde. As modalidades de gratificação, referidas por 14 das 22 secretarias, foram: produtividade, complementação de carga horária, exercício de cargo de confiança, pós-graduação, interiorização e desempenho. Entretanto, a existência de um diversificado número de critérios adotados para concessão de incentivos financeiros e a ausência de coerência entre estes e os objetivos propugnados pela instituição, dificultam uma avaliação do grau de satisfação dos trabalhadores com o recebimento dos adicionais e de como sua adoção causou impacto nos serviços. Os resultados desse estudo reforçam a observação de que, em geral, os incentivos funcionam como forma de remuneração indireta para compensar baixos salários, não propiciando melhoria dos resultados finais e, em muitos casos, nem motivação para os trabalhadores (Ministério da Saúde/CONASS/OPAS, 1997). Além disso, algumas vezes os incentivos não têm sido aplicados aos quadros próprios, mas somente aos quadros paralelos. Esses quadros paralelos são criados através de formas variadas de terceirização, para o desenvolvimento de novos programas de atenção à saúde nos âmbitos comunitário, ambulatorial e hospitalar. O gestor vê-se na contingência de administrar essa situação de “anti-isonimia”, tentando fazer com que os diferenciais de remuneração não inviabilizem o funcionamento dos serviços prestados pelos quadros internos.

Diante desse cenário de fragmentação institucional e de gestão do trabalho com diversos prestadores, trabalhadores com diferentes vínculos empregatícios e remuneração, indo desde profissionais de distintas esferas de governo, postos à disposição dos prestadores de serviço até contratos por serviços prestados, passando por terceirização generalizada e cooperativas, acarretando mais problemas à incipiente prática de gestão e gerenciamento dos serviços de saúde nas diversas instâncias governamentais, uma questão sobressai-se: “quais seriam as formas de relação de trabalho e de gestão da rede do SUS que sejam, simultaneamente, flexíveis do ponto de vista administrativo-financeiro, razoáveis do ponto de vista do interesse dos trabalhadores, que atendam aos interesses do cidadão-usuário dos serviços de saúde e que garantam um controle efetivo pela sociedade?

Alguns pontos são fundamentais para se buscar uma adequada regulação da gestão do trabalho em saúde:

O primeiro, refere-se à necessidade de conhecer as leis para flexibilizar a política de Recursos Humanos para o SUS, pois, corre-se o risco de permitir que as irregularidades ora praticadas transformem-se em regras e, pior, cada um criando a sua. A criação de um espaço de liberdade, de manobra política e gerencial, por parte dos gestores do SUS, só pode ser obtido pela reforma da legislação vigente no que se refere, especialmente, à contratação de pessoal. Ademais, a flexibilidade obtida pela terceirização não deve prescindir da garantia de continuidade das políticas institucionais, que é dada pela existência de um núcleo permanente de funcionários estáveis e em exercício de funções típicas de carreira. Por outro lado, a vinculação de novo pessoal aos serviços ou programas do SUS, mesmo que em formas terceirizadas, deve-se manter sob as regras de impessoalidade e de comprovação nos processos seletivos, ou seja, da realização de concursos públicos, ainda que simplificados.

O segundo seria a modificação na relação de trabalho dentro das instituições de saúde. Deve-se buscar uma relação de trabalho assentada numa perspectiva negocial-coletiva e de responsabilização no trabalho. As opções eficientistas de flexibilização, ou seja, a busca da eficiência “a qualquer custo”, retira a possibilidade do engajamento participativo dos trabalhadores, condição necessária dos esquemas de produção de qualidade. Portanto, o objetivo deve ser o estabelecimento de intensa participação dos trabalhadores na reorganização do processo de produção e a introdução de mecanismos permanentes de negociação e de intercâmbios de informação entre a administração e servidores, além da definição conjunta de sistemas de remuneração vinculados ao desempenho de grupos ou setores. A responsabilização implica efetivo comprometimento do trabalhador com a missão e os objetivos institucionais, ou seja, com as necessidades do cidadão-usuário.

Ademais da importância de uma gestão participativa, é essencial reconhecer a diversidade do mercado de trabalho em saúde e utilizar alternativas estratégicas adequadas na contratação de recursos humanos. Parece ser um fato irrefutável a existência de padrões claramente diferenciados para a contratação de serviços de pessoal da área de enfermagem e para a contratação do corpo médico. No primeiro caso a condição salarial é a regra, ao passo que para os serviços médicos prevalecem a condição autônoma com participação importante, e provavelmente crescente, da condição terceirizada. A pergunta que fica é a sobre a adequação dos costumeiros instrumentos e métodos da gestão de pessoal e da chamada administração salarial que se adequada à “gerência” do pessoal da área de enfermagem, não pareceria pertinente para o caso dos serviços médicos, tendo em vista as aludidas condições que cercam a “contratação” da maior parte destes profissionais. Aparentemente, seria necessário combinar aspectos da administração de pessoal com instrumentos da gerência de contratos.

O terceiro, refere-se à criação e difusão de mecanismos de “empowerment” da sociedade, especialmente das associações de usuários e conselhos de saúde etc. O “empowerment” da sociedade seria resultante da redução da assimetria de informação entre usuário-cidadão e de suas associações e conselhos de saúde e os serviços de saúde aliada à participação efetiva dos mesmos na organização, definição de resultados e avaliação desses serviços. Esta participação deve impactar positivamente na qualidade e no acesso dos usuários às ações e serviços de saúde. Desta maneira, como propugna o Conselho Nacional de Saúde, as instâncias de controle social, como as Conferências e Conselhos de Saúde, seriam as formas apropriadas para as deliberações referentes a política de gestão do trabalho, salvo as de natureza estritamente gerenciais. Nesse aspecto, podemos dizer que o PSF e o PACS, projetos com base na comunidade são um avanço, pois têm conjugados, na maioria das equipes espalhadas no território nacional, esses dois aspectos.

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

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[1] Professor Adjunto do Departamento de Medicina Preventiva e Social e Coordenador do Núcleo de Saúde Coletiva – NESCON, Faculdade de Medicina da UFMG

[2] Professora Assistente do Departamento de Medicina Preventiva e Social e Pesquisadora do Núcleo de Saúde Coletiva – NESCON, Faculdade de Medicina da UFMG

[3] Pesquisador do Núcleo de Saúde Coletiva – NESCON, Faculdade de Medicina da UFMG

[4] esta seção do trabalho se baseou, em grande parte, em Girardi, Sabado N (1999). A Regulação dos Recursos Humanos  e a Reforma do Setor Saúde em países da América Latina. Documento produzido para a Organização Panamericana da Saúde, Washington DC., Dez 1999 (mimeo, 53 pp.)

[5] a idéia original da regulação pelos poderes compensatórios (countervailing powers) aparece primeiro em J.K. Galbraith (1956, American Capitalism).
 
 

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