Alocação de recursos para promoção e proteção da saúde, prevenção e controle de doenças e agravos, e para a qualidade e humanização do atendimento
 

Alexandre J Mont’Alverne

O tema alocação de recursos nos remete obrigatoriamente para o tema da equidade, uma das diretrizes políticas do Sistema Único de Saúde, bem como para o artigo 35 da Lei Orgânica da Saúde

Em alguns dicionários(1,2), eqüidade aparece como sinônimo de igualdade. Outros(3) apresentam significados diversos além do sinônimo. No “Aurélio”, por exemplo, aparece como o sentido de “dar o que cada um tem direito”. ou “sentimento de justiça que se opõe a um critério de julgamento ou tratamento rigoroso e estritamente legalista”. No jargão da saúde pública, assumido como verdade, corroborado e talvez baseado em alguns autores(4), equidade assume o sentido de: tratar desigualmente os desiguais, discriminando positivamente os que tem menos; ou simplesmente: dar mais a quem tem menos.

Neste conceito está incorporado o enfoque de risco, ou seja assumir que as pessoas e os grupos populacionais têm diferentes riscos de adoecer e morrer, e portanto aqueles que tem maior risco devem ser privilegiados, devem ser priorizados. Nosso querido David Capistrano (5), em seu livro Da Saúde e Das Cidades, diz que “A sociedade é mais sensível à desigualdade expressa na doença e na morte do que à desigualdade em outros terrenos”.

Ora, como é que na prática se faz, se assume, ou se determina prioridades senão através da alocação de recursos? É através do orçamento elaborado e executado que se expressa(m) a(s) prioridade(s) assumida(s). Um plano de saúde cujas prioridades não tenham repercussão na execução orçamentária e financeira não passa de letra morta. Um discurso que não se traduz em números, não passa de retórica. Isto é muito freqüente nos palanques, quando saúde e educação são sempre prioridade, mas raramente transferidas para o orçamento.

O artigo 35 da Lei Orgânica da Saúde (Lei 8080 de 19 de setembro de 1990) pretende estabelecer critérios eqüitativos para transferência de recursos do nível federal para estados e municípios.

Em primeiro lugar, se faz necessário esclarecer que os recursos não são federais, ou seja, não são de propriedade do governo federal, mas pelo atual modelo tributário brasileiro, eles ou são arrecadados pela União, ou a ela transferidos, e integram o Orçamento Geral da União (OGU).

De acordo com a legislação tributária, é função do executivo preparar a proposta de orçamento de acordo com a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO). Cabe ao legislativo discuti-lo, emendá-lo e aprová-lo. Cabendo então ao executivo sancioná-lo e publicá-lo.

No setor saúde, a legislação assegura, (e nós sabemos como foi árdua esta conquista), que tanto as demais esferas de governo (estados e município), como os trabalhadores da saúde, os usuários, e até os prestadores privados que integram o SUS, possam participar do processo de alocação dos recursos. Isto materializa a tese que os recursos não são federais, portanto não cabe ao Governo Federal decidir sozinho sobre sua aplicação. Cabe à Conferência de Saúde, portanto a nós, neste momento, de acordo com a Lei 8142 de 28 de dezembro de 1990 “  propor as diretrizes para a formulação da política de saúde...”.

Os Conselhos de Saúde, de acordo com a mesma Lei, têm a responsabilidade de atuar “na formulação de estratégias, e no controle da execução da política de saúde ... inclusive nos aspectos econômicos e financeiros...”.

A Comissão Intergestores Tripartite, cujo ato legal de criação é apenas uma portaria ministerial, mas que na prática já foi legitimada na X Conferência Nacional de Saúde quando emendou e aprovou a Norma Operacional Básica 01/96, “tem por finalidade assistir o Ministério da Saúde na elaboração de propostas para a implantação e operacionalização do SUS...”.

Devido aos poderes que a legislação estabelece, mas também, à representatividade e a legitimidade desta Conferência Nacional de Saúde, ela tem poderes para estabelecer diretrizes acerca da alocação não somente dos “recursos federais” mas também dos “recursos estaduais” e dos “recursos municipais”, pois aqui estamos representados e legitimados por delegação o conjunto das forças responsáveis pela construção do Sistema Único de Saúde deste país. Vale reforçar pois que os recursos não são federais estaduais ou municipais, mas do conjunto da população brasileira, cabendo a ela, através dos instrumentos legais, decidir sobre sua aplicação, e aos gestores a responsabilidade de execução conforme a legislação e diretrizes estabelecidas nas instâncias colegiadas do SUS.

Desde a Comissão Nacional da Reforma Sanitária, passando pela VIII, IX e X Conferências Nacionais de Saúde, que está manifestado a vontade de mudar a sistemática de alocação de recursos que tem se baseado sobretudo na série histórica e na oferta de serviços.

A série histórica é a forma de alocar recursos baseada no gasto do(s) ano(s) anterior(es). Dependendo da disponibilidade de novos recursos, pode haver acréscimos que geralmente são alocados naquelas áreas que “extrapolaram” seu orçamento no ano anterior, ou para aquelas áreas que “mais choraram”, que mais reclamaram da falta de recursos, ou que conseguiram de várias formas sensibilizar os responsáveis pela alocação de recursos. Os critérios nem sempre são transparentes, e muitas vezes dependem de pressão ou prestígio político. Há grandes problemas neste critério de alocação:

Geralmente não são conhecidos os critérios que determinaram o início desta série. Eles podem ou não ser válidos, mas foram estabelecidos no passado, geralmente em situação completamente diferente da atual.

Geralmente é utilizado quando não há planejamento, não existem metas claras a atingir e sobretudo vontade política de mudar, de interferir na mudança do modelo. Representa a melhor forma de manter o status quo, ou seja, manter as coisas como eram e continuam sendo.

Geralmente o fator determinante foi a oferta de serviços.

A alocação de recursos para estados e municípios baseada na oferta de serviços tem sido a tônica no Sistema de Saúde brasileiro. Antes uma rápida palavra sobre os primórdios do SUS. Sabemos que antes da atual Constituição, o então Sistema Nacional de Saúde era formado por dois ministérios: O Ministério da Saúde (MS) que cuidava da chamada “saúde pública”: saúde preventiva, como a vacinação; atenção a grupos mais vulneráveis, criança, gestantes; e programas nacionais de combate a doenças infecto-contagiosas como tuberculose e hanseníase. O Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS) através do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) cuidava da assistência médica. O INAMPS era o “primo rico”. Tendo recursos para financiar inclusive grande parte das ações do MS, determinava o ritmo e os critérios da alocação de recursos. Determinava a política de assistência médica no país. Com a criação do SUDS, e depois do SUS, O INAMPS foi incorporado ao Ministério da Saúde. Apesar de incorporado, sua lógica continuou prevalecendo no MS: a alocação de recursos com base na oferta de serviços.

Na lógica da oferta de serviços, o recurso é alocado para custeio dos serviços de saúde, ou mais precisamente para custeio dos serviços de atenção à doença. É a lógica da doença que predomina sobre a saúde. O predomínio deste critério leva a várias distorções:

-     Reforço das desigualdades. Alocando recursos nas regiões onde existem mais serviços, que historicamente foram privilegiadas onde foram feitos maiores investimentos públicos e/ou privados (mas geralmente com recursos públicos). Estas regiões/estados são geralmente mais desenvolvidas economicamente porque foram capazes de atrair maiores investimentos em outras áreas além da saúde. Geralmente tem maior capacidade também de investimento privado. Em uma palavra, reforça desigualdades por alocar mais recursos nas regiões/estados mais ricos. Esta lógica tende a se repetir dentro dos estados privilegiando municípios mais ricos.

-     Reforço da doença.
-     Predomínio da alta tecnologia
-     Predomínio do setor privado
-     Pagamento por produção
-     Maior risco de fraudes
-     Investimentos desnecessários
-     Reforço a atuação de lobbies

Estas todas são características do critério de alocação baseado na oferta de serviços. Além de tudo, este critério apresenta uma grande inércia, ou seja, tendência a se perpetuar e até a se acentuar através da atração de investimentos para as áreas mais ricas.

Ao propor novos critérios para alocação de recursos, identificamos dois obstáculos a transpor:

1.    Identificar estes critérios com precisão, com todas as variáveis de modo que toda a informação necessária à sua execução esteja disponível para todos os estados e municípios do país. Estes critérios devem aperfeiçoar o processo alocativo na direção da eqüidade, e dos demais princípios do SUS.

2.    Caso a aplicação destes critérios resulte em proposta de valores muito diferentes dos tetos financeiros hoje estabelecidos para estados e municípios, como fazer a transição? Como caminhar de um cenário a outro, sem inviabilizar serviços necessários à população, sem piorar a oferta de serviços nas áreas que hoje tem melhor oferta?

Tentativas de mudanças radicais no Sistema de Saúde, invertendo a pirâmide dos gastos, priorizando a atenção primária, no passado como o PREVSAÚDE, foram tão combatidas que não saíram do papel. Foram abortados no ventre ou nasceram mortos. Todos sabemos que há fortes interesses defendendo o modelo de alocação baseado na oferta. Alguma atenuação aconteceu por conta da defasagem dos preços praticados. Para aquelas áreas onde ainda há preços compensatórios, as pressões permanecem.

As tentativas até agora de regulamentar o artigo 35 da Lei Orgânica da Saúde (LOS), tanto por parte da academia (ABRASCO), quanto por parte do serviço (MS), foram infrutíferas. Os grupos de trabalho até agora montados foram incapazes de propor critérios que conciliasse, ou melhor, que considerasse tanto critérios para as doenças próprias da miséria, quanto as doenças “relacionadas ao progresso”. Como conciliar o combate à mortalidade infantil, às doenças diarreicas, à desnutrição, que requerem ações intersetoriais, predominantemente preventivas, com acesso à cirurgia cardíaca, ao tratamento de câncer, à UTI ?

Ë verdade que há algo em comum nestas duas realidades: A alta mortalidade por doenças cardíacas, pode ser reduzida por desenvolvimento de hábitos saudáveis de vida (não fumar, alimentação saudável, atividade física, controle do peso, etc.), e tratamento de outros fatores de risco na atenção primária (hipertensão, diabetes, colesterol alto). O mesmo pode ser dito para alguns tipos de câncer cujos fatores de risco são já bem conhecidos, ou que podem ser detectados precocemente. Também é verdade que as realidades descritas no parágrafo anterior, em muitos estados brasileiros, convivem lado a lado. É comum sobretudo no sudeste, principalmente na periferia das grandes cidades, existir bolsões de pobreza que não tem acesso a serviços básicos e apresentar indicadores de saúde semelhante aos do nordeste. Por outro lado, alguns Estados do Nordeste, sobretudo Ceará, Pernambuco e Bahia, tem já uma rede de serviços de alta complexidade e grande demanda para eles, convivendo lado a lado com doenças típicas das regiões pobres. Então existe praticamente em todo o Brasil em maior ou menor grau, patologias preveníveis com a atenção básica, ao lado de outras que necessitam meios diagnósticos e terapêuticos sofisticados.

Considerando então que os extremos opostos desta realidade apresentam fatores condicionantes diversos, apresentam estrutura de gasto também diversa, embora com algo em comum como foi citado, qualquer critério de alocação de recurso deve considerar esta situação.

Para dar conta desta realidade complexa, vemos duas alternativas:

1.      O modelo inglês: através de uma fórmula matemática complexa, aloca recursos proporcionalmente a uma série de fatores que aumentam o risco de necessitar de serviços de saúde. No caso brasileiro, esta fórmula deveria contemplar tanto doenças da miséria como “doenças do progresso”.

2.      O atual modelo brasileiro que compartimentaliza os recursos. Atualmente os recursos transferidos para estados e municípios estão divididos em Piso de Atenção Básica (PAB), e média e alta complexidade ambulatorial e hospitalar. Na alta complexidade, por sua vez, parte dos recursos não é transferida, mas tem seus procedimentos pagos diretamente através do Fundo Ações Estratégicas e Compensação. (FAEC).

Em uma visão de futuro, onde a população organizada possa efetivamente exercer o controle social do SUS, tanto na definição de prioridades quanto no acompanhamento dos gastos, em todos os níveis do sistema, do mais isolado município na floresta amazônica ao Distrito Federal; do mais pobre município do sertão nordestino à megalópole de São Paulo, estabelecidas as diretrizes e prioridades nacionais, não haveria necessidade de compartimentalizar os recursos. Entretanto não é esta a realidade presente, pelo menos em todo o país.

O apelo, inclusive emocional, também através da mídia, é muito forte no sentido de carrear recursos para a assistência à doença. Há claramente necessidades não atendidas como por exemplo acesso a leitos de UTI. Não havendo destinação específica de recursos para a atenção básica, é muito forte a tendência ao imediatismo: fortalecer emergência, pagar internações acima do teto, reduzir a fila de cirurgias eletivas, enquanto a área de promoção, proteção da saúde e prevenção de doenças mendiga recursos como aconteceu sempre antes da criação do PAB.

Há que se mencionar também certa promiscuidade existente ainda em alguns locais entre gestores e prestadores: É o diretor de hospital, o dirigente de uma fundação que de repente é investido no cargo de secretário de saúde. É o médico autorizador que no outro expediente trabalha na entidade prestadora de serviço. Aliás esta fragilidade na função reguladora não é apanágio do setor saúde. Há tempos que se discute a “quarentena” para diretores do Banco Central antes de retornar à iniciativa privada, para não atuarem como consultores com informações privilegiadas.

Um aspecto que se reveste da maior importância, é como é feita esta divisão do bolo; quem faz esta compartimentalização dos recursos. Conforme está acima fundamentado, quando o Conselho Nacional de Saúde, ou mesmo a Comissão Intergestores Tripartite aprova uma proposta de alocação de recursos que se baseia em diretriz emanada desta Conferência, ainda que esta proposta seja efetivada através de uma portaria ministerial, não é o Ministério da Saúde que o faz, mas o conjunto de forças responsáveis pelo SUS, aqui representadas.

Por tudo isto que foi mencionado, parece razoável que os recursos sejam alocados mediante algumas exigências. Não se trata de defender a forma convenial, onde as exigências eram negociadas entre as partes em recintos fechados, geralmente com alguma intermediação duvidosa, mas de defender pactos nacionais nos critérios de alocação e nas contrapartidas. Isto vale tanto para o PAB variável, e PAB ampliado, quanto para aspectos de qualidade e humanização do atendimento.

Nos aspectos de qualidade, é necessário que os incentivos concedidos (UTI tipo II e III, Urgência e Emergência, Atendimento a Gestante de Risco, Neurocirurgia, etc.), não tenham como base somente indicadores de estrutura (área física, equipamentos e RH, mas possa incorporar pelo menos no seu monitoramento e avaliação, indicadores de resultado.

Alguns países, como por exemplo a Espanha, incorporou a acreditação, como etapa prévia ao cadastramento de unidades para prestar serviços junto ao Sistema Nacional de Saúde. Lá a exigência para uma unidade se instalar como prestador privado é uma. Mas para ser incorporada ao Sistema de Saúde, e receber recursos públicos, é muito maior. Entre nós a acreditação é um processo voluntário, sem nenhuma vinculação com as exigências para funcionamento ou “credenciamento” ao SUS.

Quanto à alocação de recursos para a humanização de atendimento, é um aspecto que o SUS não tem ainda experiências suficientemente difundidas para que se possa avaliar. A mais antiga é a do Hospital Amigo da Criança que premia aquelas unidades que incentivam o aleitamento materno. As atuais iniciativas em relação a pré-natal e parto são muito recentes para avaliar. Talvez o grupo tenha que se debruçar um pouco mais obre este aspecto.

Parece que esta área necessita de uma maior participação local, já que muitos aspecto da humanização tem a ver com a cultura local, e somente podem ser avaliados localmente. Muitos aspectos da humanização do atendimento tem a ver com o trato, com a relação entre profissional e usuário, equipe de saúde e cidadão e dependem muito das condições de trabalho dos profissionais, mas sobretudo da sua consciência enquanto cidadão.

Nos parece também que o aspecto da humanização deva ser obrigatoriamente incorporado na avaliação de qualidade, pois não se presta serviço de qualidade somente com uma área física adequada, equipamentos de última geração e profissionais com especialização comprovada.

A alocação de recursos é uma das funções mais importantes do gestor. Por isto mesmo, necessita do acompanhamento de perto das instâncias colegiadas. Pode-se dizer que se os conselhos não estão participando dela, não está havendo Controle Social.

Fortaleza, 17/11/2000
 

Alexandre José Mont’Alverne Silva

Bibliografia

1.  Lima, H et col., Pequeno dicionário da Língua Portuguesa, ed. Civilização Brasileira, 11a ed. Rio de Janeiro.
2.  Holanda, A. B.
3.  Mendes, E. V.
4.  Capistrano Filho, D.; Da Saúde e Das Cidades; ed. HUCITEC, São Paulo, 1995.
 

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