Reforma do Estado e o Setor Saúde: a experiência brasileira da última década
Nilson do Rosário Costa
Ensp/Fiocruz
I - Introdução
A agenda da reforma do Estado tem obtido uma larga aceitação e difusão internacional. As orientações para a reforma do Estado estão associadas aos programas de ajuste macroeconômico que buscam, de modo geral, o equilíbrio fiscal do setor público pela estabilização da moeda, privatização de estatais, diminuição dos gastos previdenciários e redução de políticas sociais universalistas.
A aceitação do programa de ajuste macroeconômico, nos anos 90, gerou um estreitamento para opções por políticas públicas orientadas por interesses puramente nacionais. Esse estreitamento aparece na maioria dos estudos relacionado a interdependências das economias nacionais e a influência das agências internacionais. Esse contexto teria diminuído o grau de liberdade para a implementação de política macroeconômica de natureza keynesiana em um único país. Ainda que muitos estudos mostrem que nem todos os países adotaram uma única estratégia na interação com o quadro da nova economia globalizada.
De qualquer modo, o processo de difusão da agenda da reforma do Estado tem gerado expressivas mudanças nas crenças substantivas da elites nacionais a respeito das funções do Estado. Esse processo pode ser definido como a “socialização de novas normas e redesenho de valores” sobre as funções do Estado na economia. A mudança nas crenças substantivas das elites tem sido um elemento fundamental para a difusão das propostas de reforma do Estado. Essa socialização opera por normas universais, instituições e mecanismos de legitimação oferecidos pelo conhecimento ou por comunidades de especialistas, especialmente do campo da economia e da gestão pública.
Os principais mecanismos que influenciam a mudança de valores nas elites nacionais são:
a) a mudança na economia internacional: a limitação do mercado externo para as exportações e a definição de novas exigências para os investimentos financeiros internacionais impuseram novas dificuldades para o crescimento das economias. A escassez de capital tem transformado as economias nacionais em grandes dependentes de investimentos financeiros e da inovação tecnológica, que são determinadas externamente. A década de 80 assistiu o fim do ciclo expansivo dos anos 70 e a baixa de recursos de investimento para a maioria das economias não-desenvolvidas, acirrando a disputa pelos recursos internacionais e limitando as opções de políticas macroeconômicas.
b) os vínculos externos das elites nacionais: destaca-se o papel dos grupos nacionais identificados com interesses e perspectivas externas: empresários e empregados de firmas internacionais, tecnocracias universitárias e científicas, militares, classe média cosmopolita: coalizões que exercem influência sobre políticas de orientação não-doméstica. Usualmente essas orientações estão em conflito com escolhas de política que visem a proteção ao trabalho, a ampliação do direito à terra, a proteção de setores marginais urbanos e a defesa de políticas de subsídio ao empresariado do mercado interno;
c) o uso direto do poder de alavancagem dos empréstimos externos para produzir decisões orientadas à abertura do mercado nacional em um cenário de escassez de recursos. Referimos aqui a larga utilização das “condicionalidades” pelas agências internacionais. Nas últimas décadas tem se destacando o papel do Banco Mundial e FMI como nas funções de negociação multilateral, ampliando em escala exponencial as influências dos mecanismos de alavancagem na definição pelos estados nacionais dos termos macroeconômicos como as escolhas em áreas específicas de política como saúde, previdência, saneamento e educação e mesmo modelo administrativo.
II – A Reforma do Estado e a Experiência Brasileira
Em termos mais específicos podem ser identificados os efeitos da difusão dos programas de ajuste macroeconômico sobre a estrutura de propriedade dos Estados e sobre o modelo da administração Esse efeitos são claramente perceptíveis na experiência brasileira:
O primeiro é a desregulação, expressa na mudança do papel do Estado na economia, principalmente na qualidade de estado-empreendedor ao exercer com atividades consideradas estratégicas para os interesses nacionais por meio das empresas estatais de provisão de serviços de monopólio natural e das atividades financeiras.
A segunda é a privatização. A combinação entre desregulação e privatização tem sido uma conseqüência lógica, definindo um extenso processo de reforma patrimonial dos Estados nacionais pela transferência da provisão e concessão dos serviços de infra-estrutura estatais para empresas privadas nacionais e internacionais e grande privatização das atividades bancárias.
Por último, a “marketização”, que expressa a difusão de mecanismos similares a competição de mercado introduzidos na gestão das organizações e programas do governo na perspectiva de uma nova gerência pública: administração orientada a resultados; orçamentação por contrato de desempenho; descentralização decisória, separação entre financiamento e provisão, entre outros itens.
A agenda da reforma do Estado brasileiro tem sido inspirada nessas formulações normativas que, embora induzidas por mecanismos de socialização e recomendações das agências internacionais, são de origens teóricas bastante diferenciadas.
Se as formulações da desregulação e privatização têm como fonte intelectual a idéia de estado-mínimo pelo enxugamento do setor público, as propostas da nova gerência pública oferecem instrumentos importantes para o desenho da micro eficiência na gestão de organizações e programas públicos.
A opção de política pública para a reforma do Estado no Brasil tem considerado que a boa prática de governo pressupõe a retirada do Estado das tarefas “desenvolvimentistas” de produção e comercialização de bens ou provisão direta de serviços sociais, para fortalecer as funções de promotor e regulador das condições de desenvolvimento. Há uma evidente visão reducionista das funções do Estado, especialmente considerando as economias não-desenvolvidas.
O Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado(Brasil: 1995) estabeleceu um desenho institucional coerente com processos em curso na experiência internacional dos anos 80 dando continuidade no plano doméstico às iniciativas do Programa Nacional de Desestatização de 1990 e com as privatizações de empresas estatais da década de 80.
Pelo desenho proposto o Aparelho de Estado seria redesenhado em quatro setores diferenciados:
a) o núcleo estratégico representaria o governo propriamente dito e compreende os Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário;
b) as atividades exclusivas do estado, não delegáveis, envolveriam nessa concepção regulação, segurança e arrecadação de impostos;
c) os serviços não exclusivos, onde o estado pode atuar em cooperação com organizações públicas não-estatais voltadas à promoção de justiça social ou preservação de atividades essenciais não providas adequadamente pelo mercado; e
d) produção de bens e serviços para o mercado, representando basicamente monopólios estatais, que deveriam ser submetidos a programas de privatização. As funções regulatórias se diferenciam quanto ao foco e às estruturas organizacionais de acordo com o setor abordado e sua posição no aparelho de estado.
Este desenho da reforma, embora parcialmente implementado, favoreceu um processo de “desregulação” pela delimitação das funções do Estado nacional por meio de programa de privatização e pela grande diminuição do número de servidores públicos federais.
Em relação ao primeiro item, a reforma patrimonial produziu um ambicioso programa de privatização das empresas estatais de utilidade pública e outras atividades de intervenção do estado nacional na economia.
Os resultados gerais das privatizações
em setores de monopólio público permitem dimensionar o impacto
econômico provocado e a relevância da mudança na estrutura
operacional do estado brasileiro. O Tesouro Nacional arrecadou com privatizações
no Programa Nacional de Desestatização no período
de 1991-200, o montante de US$ 23.785 bilhões e houve transferência
de dívidas das empresas na ordem de US$ 9.201 bilhões (BNDES:
2000). A Figura 1 resume a distribuição setorial da reforma
patrimonial na infra-estrutura.
A reforma patrimonial pela privatização da infra-estrutura e das empresas estatais (setores de siderurgia, petroquímica, mineração, elétrico, petróleo e gás, entre outros) por meio do PND obteve no ano de 1997 a sua maior receita, como mostra a Figura 2.
Adicionando-se os 29,103 bilhões de dólares da receita da privatização do setor de telecomunicação e os 34, 484 bilhões de dólares das privatizações das empresas dos Estados federados, a reforma patrimonial obteve um resultado até o ano de 2000 de 96, 573 bilhões de dólares (BNDES, 2000)
A rápida e controversa privatização das empresas estatais que atuavam em áreas de monopólio natural ou em atividades produtivas estratégicas teve como efeito não previsto a adoção de um novo regime regulatório para estimular a concorrência e favorecer a provisão adequada de bens públicos. Nesse sentido, a reforma patrimonial do Estado brasileiro seguiu o caminho dos países europeus e dos Estados Unidos pela adoção do modelo agencia independente para regulação dos novos provedores de serviços de utilidade pública.
Na experiência internacional do ajuste macroeconômico, as soluções adotadas da privatização geraram efeitos opostos à esperada desregulação pela exigência de um novo regime regulatório para os serviços de utilidade pública de monopólio natural, agora privatizados. Essa exigência ampliou as áreas de atuação do Estado e a burocracia pública com novas características.
O traço central da reforma regulatória tem sido a delegação de expressivo poder decisório a instituições independentes – as chamadas agências regulatórias - para o controle das empresas de provisão de serviços de utilidade pública e outras atividades de relevância pública.
A reforma regulatória é a descrição das mudanças na indústria de serviços de utilidade pública nas economias industriais: de um monopólio de propriedade pública em empresas com novos proprietários, novas instituições regulatórias, novas estruturas industrias, novos competidores e novos métodos de controlar o seu comportamento.
No Brasil as elites nacionais têm sido fundamentais na implementação da reforma regulatória porque buscaram fontes alternativas de receitas para o ajuste fiscal federal e dos estados federados, levando a privatização de empresas de monopólio público. Ao desenharem o novo regime regulatório duas expectativas têm sido sinalizadas a opinião pública:
A privatização deverá favorecer o padrão de eficiência macroeconômica pela indução à concorrência em áreas de monopólio natural;
Os novos mecanismo para a implementação de políticas públicas no contexto pós-reforma patrimonial do Estado favorecerá aos consumidores pela provisão de serviços de melhor qualidade e menor custo.
A privatização da propriedade pública e a criação de um novo modo de regulação obteve assim, na década de 90, razoável aceitação pela opinião pública brasileira em razão, em parte, da insatisfação com a qualidade dos serviços oferecidos empresas estatais e pela ampla difusão que teve o tema da crise da do Estado em todas as correntes de pensamento econômico, embora poucas evidências empíricas sustentassem esse consenso em relação a todas as áreas de atividade do governo.
A solução adotada no ambiente do programa de ajuste foi a concessão ao setor privado dos serviços públicos e de outras atividades de relevância pública e a promoção da regulação por agências especializadas.
Esses novos entes da gestão pública tem sido estabelecidos por estatuto como autoridade independente e recebem a permissão para operar fora da linha de controle hierárquico e de supervisão do governo central. O resumo das características organizacionais das primeiras agências brasileiras está na Figura 3:
Esse modo de regulação representa a nova fronteira da política pública e da administração pública na economias industrializadas. Os governos têm se orientado a delegarem poderes para uma instituição independente como um meio de legitimação das estratégias regulatórias que não teriam credibilidade de outro modo.
Um padrão comum às novas instituições é o poder de arbítrio e independência que lhes é concedido nas economias industriais avançadas. Suas atribuições foram para além do monitoramento e autorização para funcionamento, intervindo na estrutura de preços e qualidade de serviço, e nas condições de financiamento das atividades concedidas O poder de arbitragem tem sido exercitado sem a exigência de procedimentos legais mais gerais e com pouca evidência de “captura” pelos segmentos regulados. O que de qualquer modo não deixa de ser um objeto de aguda preocupação dos especialistas e entidades de consumidores.
A principal fonte de aprendizados social sobre a regulação vem do regime regulatório para as empresas de serviços de utilidade pública público. A reforma regulatória nesse segmento industrial busca favorecer a competição e diminuir a regulação formal e burocrática
Além de serem responsabilizados pelos processos de transferência da propriedade – técnicas de venda, preços das ações, recitas obtidas, efeitos sobre a divisão de propriedade etc. – as agências regulatórias devem responder a questão fundamental: qual o desempenho das empresas privatizadas?
Nas atividades com poder de mercado ou alto risco de falhas de mercado, , os incentivos para a eficiência dependem criticamente do regime de competição e regulação com o qual o setor opera, independente da natureza da propriedade ou da mudança de propriedade.
Alguns autores chamam atenção que esses regimes e a sua reforma são cruciais em determinar como a nova forma de propriedade funcionará, o quanto a meta de eficiência da privatização será bem sucedida, e como será o desempenho do setor econômico como um todo, se sob propriedade pública ou privada. Em resumo, incentivos para a eficiência dependem de novo regime de propriedade, competição e regulação.
Os mecanismos de competição em geral obrigam as firmas a busca de redução de custos e de inovação. Para obter esse resultado por meio de incentivos, é necessário o desenvolvimento e a sustentação de forte estrutura regulatória extra-mercado, que o Estado brasileiro parece em processo de aprendizagem.
Se essas são respostas consistentes do ponto de vista microeconômico, porém não o são suficiente sob a ótica macroeconômica: as principais críticas ao processo de privatização aparecem relacionadas a “exportação de poder decisório”, isto é, à visível perda de autonomia doméstica em áreas vitais como inovação tecnológica e desenvolvimento científico.
Em relação ao aparelho do Estado, a criação de novas carreiras (carreiras estratégicas de Estado) e de novas organizações de implementação de políticas públicas (as agências executivas e as agências regulatórias) tem sido fortemente estimulado.
Ainda que o projeto da flexibilização administrativa por meio da terceirização e "publicização" (a criação de um terceiro setor "público não-estatal" ou as chamadas organizações sociais para a provisão de serviços sociais e científicos) tenha sido vetado ou implementado residualmente, o governo federal foi muito bem sucedido em promover um considerável enxugamento nos seus postos de trabalho. No período de 1990- 1999 os efeitos da reforma patrimonial se refletiram na diminuição de quase um milhão de empregos de federais, como mostra a Figura 4.
O enxugamento viabilizado pela privatização e descentralização da provisão dos programas sociais tem sido seguido pela flexibilização dos contratos de trabalho no setor público. A Emenda Constitucional 19/98 é a principal expressão desse processo de flexibilização da gestão pública, destacando-se, entre outros itens:
O fim do regime jurídico único para a administração direta, autárquica e federal. Com a supressão da exigência de regime jurídico, os entes federativos e suas entidades podem contratar servidores regidos pela CLT em todas as áreas;
O fim da isonomia salarial, tendo sido retirado do texto constitucional as disposições relativas à isonomia de vencimentos no serviço público;
A quebra do direito à estabilidade: os servidores estáveis poderão ser demitidos por insuficiência de desempenho mediante procedimento de avaliação periódica com direito a ampla defesa. Poderão ser demitidos quando o qualquer nível de governo estiver gastando mais do que o percentual de receita fixado em lei;
A diferenciação dos concursos públicos de acordo com a natureza dos cargos, sendo fixados requisitos específicos para contratação
Uma inovação adicional nesse processo foi a inclusão de dispositivo que permite que aos órgãos e entidades da administração pública possam firmar contratos de gestão com os ministérios e ganhar maior flexibilidade para administrar o orçamento e folha de pagamento. O instrumento do contrato de gestão possibilitaria a fixação de salários diferenciais entre os seus empregados ou servidores desde que sejam cumpridas as metas estabelecidas no contrato de gestão.
A vocalização do veto ao projeto da reforma considera esse conjunto de modificações como “irracionais” por nada de novo e positivo oferecer ao cidadão, exceto a supressão de direitos. A solução para a qualidade do processo estaria apenas na institucionalização de mecanismos efetivos de controle social, que asseguraria a gestão democrática, participativa e profissionalizada.
A reforma do serviço publico de várias sociedades democráticas expressa a vontade de ampliar a performance da gestão pública. Esse processo teve com uma dos principais motivações a idéia de que nem sempre o interesse público e o insulamento dos servidores públicos caminham lado a lado. Esse dilema não tem sido bem elaborado no debate brasileiro.
O debate sobre a crise do welfare state soterrou na década de 80 as construções tipo ideal das carreiras do serviço públicos altamente padronizada e insuladas no interior de organização estatal, que dominaria em nome da razão pública a destinação recursos da sociedade.
Em certas circunstâncias, considerou-se que a excessiva autonomia da gestão pública traz também malefício a sociedade em razão da ausência de instrumentos objetivos de responsabilização e flexibilidade nas decisões que contrariem o interesse coletivo. Esse reconhecimento tem permitiu a criação de novas orientações para inspeção e regulação e para coleta de informação usada para a avaliação de performance; a difusão das virtudes do “valor do recurso público” por meio da publicização dos resultados das avaliações (de forma comparativa) e premiação dos melhores modelos.
Apesar dos aspectos retóricos e, muitas vezes, voluntaristas dessas propostas, os mecanismos que incentivam a eficiência, copiados das boas práticas das empresas, favoreceram a melhoria do desempenho das atividades de provisão de serviços públicos e mesmo fortaleceram o sistema de proteção social.
Dentro dessa agenda, as várias soluções da nova administração pública buscaram incentivos para que os agentes públicos atuassem melhor, mantendo-se sobre controle as suas escolhas mais arbitrárias.
III – Efeitos da Reforma do Estado no Setor Saúde
Qual o impacto desse processo no setor saúde, além da adaptação do modelo agência para a regulação de planos e seguros de saúde e para o campo da vigilância sanitária? Trabalha-se com a tese que no setor saúde não tem se verificado uma reforma abrangente por força dos arranjos institucionais do Sistema Único de Saúde.
Não se identifica para a saúde no Brasil uma agenda de reforma padrão big bang: estratégia de implementação de reforma abrangente e sistêmica. Esse padrão de reforma do setor saúde foi adotado com sucesso pela Inglaterra e depois difundido ou adaptado nos países europeus ao longo das décadas de 1990.
As investigações recentes indicam a existência no Brasil de outro processo de mudança: a reforma do setor saúde transcorre por mecanismos de difusão de novos padrões de prática administrativa na comunidade técnica dos gestores de organização pública e programas de saúde. As mudanças organizacionais tem ocorrido, portanto, de modo fragmentado, localizado e experimental.
Verifica-se sob outra dinâmica também a “socialização de normas e redesenho de valores” sobre as funções do Estado ou o papel das organizações públicas. A “socialização de políticas” é diferenciada em relação ao padrão big bang porque representa a função de “aprendizagem social” de valores ou crenças sobre alternativas substantivas de gestão face ao status quo.
A aprendizagem social poder ser definida como um processo pelo qual o conhecimento relevante se acumula e se dissemina pelo sistema decisório público. Esse conhecimento acumulado apresenta-se como relativamente consensual no seio de grupos específicos – principalmente em comunidade de especialistas em políticas. A comunidade de especialistas não se reduz a “profissão”, “grupo de interesse” ou “burocracia” por compartilhar um conjunto de princípios e normas, crenças causais, concepções de validade e horizonte técnico-político. A comunidade de especialistas terá como principal fonte de poder a autoridade cognitiva do conhecimento técnico-científico aplicado à implementação e gestão de políticas e organizações.
As elites técnicas e a burocracia executiva são os principais agentes responsáveis por esse comportamento adaptativo voltado para a introdução de inovações. Há nessa emulação pela gestão voltada ao desempenho organizacional fins estratégicos bem definidos.
O contexto democrático estabelece fortes imperativos de sobrevivência e competitividade política através do julgamento periódico pelos eleitores/clientes, aumentando nos executivos locais as preocupações com “o bom governo” e com as temáticas de performance organizacional. A necessidade do bom governo pressiona a busca pela qualidade organizacional e favorece a flexibilidade e a experimentação.
A Figura 5 comprova o impacto desse processo, segundo estudo recente sobre a gestão hospitalar em São Paulo e no Rio de Janeiro (Reforma do Estado e o Setor Saúde, NEPP/ENSP, 1999).
Figura 5
Inovações que funcionaram
como importantes elementos de mudança na gestão do hospital
| Inovações | V.Abs. | (%) |
| Autonomia orçamentária | 9 | 40,9 |
| Autonomia gerencial | 10 | 45,5 |
| Autonomia na gestão de recursos humanos | 7 | 31,8 |
| Suporte de Fundação, Sociedade de Amigos ou similares | 8 | 36,4 |
| Introdução de incentivos ao desempenho profissional | 7 | 31,8 |
| Criação de centrais de marcação ou outra redução de barreiras de acesso | 8 | 36,4 |
| Criação de hospital-dia | 11 | 50,0 |
| Organização de atenção domiciliar | 11 | 50,0 |
| Repactuação das relações com os médicos | 10 | 45,5 |
| Ampliação da disponibilidade de recursos financeiros | 6 | 27,3 |
| Mudanças na organização do trabalho dos profissionais | 10 | 45,5 |
| Reorganização da porta de entrada | 15 | 68,2 |
| Autonomia em outros itens de custeio | 4 | 18,2 |
| Otimização do orçamento | 11 | 50,0 |
| Obras, abertura de novas instalações ou adequação física | 13 | 59,1 |
| Aquisição de novos equipamentos | 12 | 54,5 |
| Participação mais decisiva de associações e comunidade em itens de decisão no hospital | 8 | 36,4 |
| Desenvolvimento de ouvidoria ou outro organismo de garantia de direitos dos pacientes | 9 | 40,9 |
| Outras inovações | 4 | 18,2 |
O processo de inovação faz com que os executivos e os dirigentes públicos adotem as estratégias de flexibilização que minimizem os custos da gestão pública. O estudo citado sobre a inovação na gestão hospitalar mostra que essas escolhas afetam a definição jurídica das entidades no direito público; os objetivos e fins da organização; a forma de obtenção de receitas pela criação de mecanismos alternativos de gestão de recursos obtidos no mercado; a obediência às leis do Regime Jurídico Único; de Licitações e Contratos; e a legislação de orçamentos e finanças. Essa tendência à acelerada flexibilização aparece na tabelas comentadas a seguir.
A Figura 6 mostra que no universo de 23 hospitais da rede pública da Região Metropolitana do Rio de Janeiro e São Paulo que responderam o questionário específico aplicado pelo estudo, 47,8% utilizam formas de flexibilização administrativa que afetam a definição jurídica das entidades no direito público:
Figura 6
Modelo Administrativo nos Hospitais
Públicos - 1999
| Forma da Administração | V. Abs. | (%) |
| Administração Burocrática | 12 | 52,2 |
| Administração Flexibilizada | 11 | 47,8 |
| TOTAL | 23 | 100,0 |
Entre as formas de administração alternativas ao direito público está um leque irrestrito de soluções em que se destacam:
IV – Conclusões
O processo de reforma do Estado e flexibilização administrativa parece ainda ser uma experiência em aberto pela baixo grau de consenso em relação aos seus efeitos sobre a provisão de bens escassos e sobre a capacidade do poder público de regular as organizações de provisão de bens de utilidade pública e serviços geridas por terceiros.
Para que esse processo seja bem sucedido é necessário a introdução de rotinas de avaliação que permitam gerar parâmetros de qualidade e indicar mudanças nas decisões já implementadas.
As experiências internacionais apontaram para esse caminho aos países que defrontaram com a necessidade de reformar os sistemas administrativos e conceder a terceiros a provisão de serviços de utilidade pública. Essas experiências vêm problematizando, a partir de estudos realizados por organismos independentes (institutos de pesquisa, universidades, e organizações não-governamentais), os seguintes pontos:
1) a baixa experiência da administração pública na regulação eficiente das organizações terceirizadas, potencializando um processo de captura e baixa responsabilização;
2) a pouca confiança na capacidade de contratualização do Estado. Esse escassez de confiança é agravada quando os contratos entre as novas agências e o setor terceirizado são avalizados pelo sistema de representação política. As organizações tendem, diante da baixa tradição contratual desses agentes, a definir estratégias de resistência e veto às inovações propostas.
3) a ameaça aos direitos dos cidadãos de acesso e utilização de bens públicos pela criação de mecanismos alternativos ao quasi-mercado para financiamento organizações situadas no terceiro setor. Esta ameaça tem recolocado na agenda a discussão das atividades estratégicas as quais o poder público não pode submeter a mecanismos de mercado pela ameaça à eqüidade e a justiça distributiva;
4) a indefinição sobre quem arca com os altos custos de transação para estabelecer o equilíbrio entre principal e agente, e prevenir os contratos contra as condutas oportunistas;
5) a constatação de
que as teorias de mercado aplicados ao setor público podem produzir
resultados incertos e desastrosos, gerando novos gastos pela necessidade
de correção das falhas do mercado em situações
de assimetria de informação entre os agentes ou de controle
por um único provedor dos mercados criados pelo setor público.