REGIONALIZAÇÃO DA REDE DE AÇÕES E SERVIÇOS COMO CONDIÇÃO PARA GARANTIR A EQÜIDADE NO ACESSO

Ana Paula Gil de Lima[1]

Rosa Maria S. de Pastrana[2]

No decorrer da década de 90, assistimos a inúmeras discussões sobre formas de implementar uma política pública de saúde que garantisse o acesso universal à atenção integral aos problemas de saúde, enfrentando a falta de recursos financeiros, o surgimento de novas tecnologias e equipamentos, a falta de recursos humanos preparados para atuar na nova realidade de gestão descentralizada do sistema público de saúde e, o crescimento das empresas privadas de saúde.

A implementação da universalidade do acesso às ações e serviços de saúde desde a prevenção até os níveis mais complexos de atenção, vem demandando novas formas de organização da gestão em saúde no Brasil. Poucos municípios do país tem a capacidade de oferecer todos os níveis de complexidade que um sistema de atendimento integral e hierarquizado requer.

Ao se buscar práticas de gestão inovadoras que concretizem os princípios do SUS e melhorem o atendimento à população de um determinado território, o maior desafio é a integralidade. Entende-se que a reorganização do sistema de saúde, segundo os princípios e diretrizes preconizados na Constituição, deve buscar a melhoria da saúde de toda a população brasileira, assegurando todos os níveis de atenção. Nesta perspectiva, as articulações microrregionais, são uma forma de disponibilizar os níveis mais complexos de atendimento necessários ao bem estar, para além da assistência básica, otimizando recursos, gerando ganhos de escala e estabelecendo relações de cooperação entre sistemas locais com pouca resolutividade.

A reorganização dos modelos assistenciais baseada nas estratégias dos Programas dos Agentes Comunitários de Saúde e de Saúde da Família vem contribuindo para o reordenamento das práticas de atenção a saúde, premissa básica para o processo de descentralização. Contudo, para garantir o princípio da integralidade do atendimento, sem barreiras territoriais e sem pré-condições de acesso, é fundamental que estes programas não se esgotem em si mesmos e articulem-se com os outros níveis de atenção.

Sabe-se, por um lado, que os níveis de atenção de média e alta complexidade tornam-se cada vez mais onerosos em função da constante incorporação tecnológica, e por outro lado, que as áreas de vigilância sanitária e epidemiológica exigem técnicos especializados e qualificados para o desenvolvimento de suas atividades principalmente nos municípios de pequeno porte, onde existem carências destas ações. Assim, a articulação microrregional e ou regional vem otimizar recursos, contribuindo para que estes serviços sejam oferecidos.

As experiências de consorciamento

Com o advento da Norma Operacional Básica NOB 01/93, os Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) passaram a ser considerados, no contexto da regionalização e hierarquização da rede de serviços, estratégias eficientes para articulação e mobilização dos municípios, de acordo com suas características geográficas, perfil da demanda, perfil epidemiológico, perfil da oferta de serviços, desde que resultem da vontade política expressa pelos diversos municípios de associarem-se ou de estabelecer qualquer outra relação de caráter cooperativo, com ou sem a participação do estado.

Os Consórcios Intermunicipais de Saúde distribuem-se em 13 estados brasileiros, contabilizando 141 experiências, que envolvem 1.618 municípios e abrangem uma população de 25.362.735 habitantes (Tabela 1). Esta é uma prática comum de associação para municípios pequenos, uma vez que aproximadamente 60% dos municípios consorciados possuem populações de menos de 10.000 habitantes e somente 5,5% populações maiores do que 50.000 habitantes. Não há nenhuma capital dos estados estudados que participe de consórcios.
 
 

Tabela 1 Distribuição dos Municípios Consorciados segundo Estados e População Coberta – Brasil, 2000.
Estados	População total	Número de municípios	Número de consórcios	Número  municípios/ consorciados	População coberta
BA ES GO MT MG PA PB PR RJ RN RS SC SP TOTAL	12.541.675 2.802.707 4.514.967 2.235.832 16.673.097 5.510.849 3.305.616 9.003.804 13.406.308 2.558.660 9.637.682 4.875.244 34.120.886 121.187.327	415 77 242 126 853 143 223 399 91 166 467 293 645 4140	02 10 01 08 70 01 07 18 04 01 03 09 07 141	15 69 12 57 748 08 60 289 46 12 89 139 74 1618	254.955 1.385.360 152.942 742.239 11.477.979 245.088 580.600 4.657.779 1.657.131 109.139 1.123.303 1.765.189 1.225.125 25.376.829

Fonte: Diagnóstico da Situação Atual de CIS no Brasil/ MS/ OPAS – 2000.

Em pesquisa realizada recentemente pelas autoras para o Ministério da Saúde, com o apoio da OPAS, constatou-se que a formação dos Consórcios Intermunicipais de Saúde não obedece a uma única lógica, mas aos interesses e disponibilidades de cada região, conformando diversos modos de atuação. Caracteriza-se por processo dinâmico que permite o seu constante aprimoramento, a inclusão ou exclusão de municípios, e a associação de cidades do mesmo estado ou de estados fronteiriços. Os consórcios assumem objetivos e inserções diferenciadas, articulando-se intra ou intersetorialmente para prover melhorias de infra-estrutura urbana com impacto na qualidade de vida, materializando o conceito ampliado de saúde.

Do ponto de vista do perfil das unidades de serviços consorciadas, a atenção secundária e terciária constituem o maior campo de atuação dos Consórcios Intermunicipais de Saúde. Embora a grande maioria funcione com atividades de especialidades e de apoio diagnóstico, conforme esperado, os consórcios também realizam atividades de atenção básica aos municípios, o que se constitui como uma inovação dentro do SUS. Alguns entrevistados apontam a importância desta forma de associação para a organização e implementação de ações básicas do sistema de saúde nos municípios pequenos, que anteriormente tinham dificuldades na sua implementação.

Muitos municípios conseguiram estabelecer suas redes básicas de saúde após a implantação dos consórcios, quando o acesso aos serviços especializados foi vinculado ao encaminhamento da demanda pelas unidades básicas, configurando, mesmo que informalmente, um sistema de referência e contra-referência.

Vale ressaltar também que os consórcios representam importantes mecanismos de assessoria técnica aos municípios menos organizados, no processo de implementação do SUS. Houve importante participação dos consórcios também na divulgação de informações e na maior disponibilização de técnicos e recursos financeiros, além da conscientização dos prefeitos para a necessidade de formação das redes básicas.

Dentre os objetivos identificados encontra-se, de maneira menos freqüente, mas não menos significativa, a organização de programas específicos como DST/AIDS, Saúde Mental, Controle de Zoonoses e endemias; a organização dos serviços de Vigilância Epidemiológica através de rede informatizada; a otimização dos sistemas de Vigilância Sanitária entre os municípios participantes; a organização de conferências municipais e intermunicipais de saúde, bem como a PPI – Programação Pactuada Integrada, a implantação de sistemas de informação; a implantação e otimização de serviços de hemoterapia regionais.

Também foram considerados como objetivos ou finalidades dos CIS: a capacitação e contratação de recursos humanos para os Programas de Agentes Comunitários de Saúde e Saúde da Família; a organização de farmácias de manipulação de medicamentos ou a intermediação para a compra de medicamentos; e a contratação de serviços médicos e de apoio diagnóstico de alta complexidade do setor privado, a preços mais acessíveis aos municípios.

Algumas experiências de consórcios representam relevantes iniciativas para a ampliação da equidade no acesso, na medida em que viabilizaram a instalação de centrais reguladoras, centrais de vagas (leitos), de marcação de consultas e de exames, como por exemplo, alguns consórcios da região Centro-Oeste.

Pode-se afirmar, portanto, que a prática de consorciamento intermunicipal trouxe para os municípios, principalmente: facilidade de acesso da população às consultas e exames especializados, menor custo, agilidade e implementação das ações, promoção da integralidade das ações, maior resolubilidade, reordenamento do sistema de referência e contra referência, racionalidade de recursos, ampliação da oferta, menor ociosidade de equipamentos, acesso à tecnologia, estruturação da rede básica, redução da demanda para os grandes centros evitando deslocamento de usuários, atendimento hospitalar e principalmente maior articulação política entre os prefeitos e gestores municipais de saúde.

Entretanto, alguns aspectos problemáticos foram identificados e devem ser equacionados, entre os quais destacam-se:

falta de acompanhamento e avaliação dos Conselhos Municipais e Estaduais sobre o processo de consorciamento: observou-se que a participação dos conselhos ainda é incipiente nas atividades de monitoramento e fiscalização dos consórcios, restringindo-se à aprovação de sua criação e da participação dos municípios nos CIS. Mesmo que estas instâncias tenham assento nas decisões dos consórcios através dos secretários municipais de saúde, muitas vezes não ocorre o repasse sistemático de informações sobre o desenvolvimento das ações.

ausência de regulação (normatização e acompanhamento) por parte da instância nacional ou estadual de gestão do sistema de saúde sobre a prática de consorciamento no país: muitos consórcios não estão amparados por uma política de governo dos estados, e ficam sem ter a quem prestar contas, provocando uma situação delicada em relação a utilização de recursos públicos;

pouca articulação com a gestão estadual, prejudicando a operacionalização de muitas ações, ao excluí-las da política estadual de saúde, cujo exemplo mais significativo é observado em consórcios do estado de Minas Gerais;

pouca utilização dos sistemas oficiais de informação para subsidiar o planejamento e a gestão das ações, assim como a falta de alimentação destes sistemas, ocasionando uma distorção no perfil epidemiológico da população;

e, uma situação raramente encontrada, mas de suma importância a ser equacionada, é o fato de que alguns consórcios intermunicipais de saúde intermediam a compra de serviços do sistema privado e têm efetuado a cobrança destes aos pacientes, sob alegação de estarem facilitando o acesso através de barganha de preços menores ao praticado no mercado;

Como existe um número expressivo de Consórcios Intermunicipais de Saúde no país é importante o suporte dos estados e do Ministério da Saúde para que esta forma de organização da gestão do sistema de serviços no nível local se consolide, uma vez que constituem instrumento importante para a regionalização da assistência à saúde dentro da perspectiva da garantia de universalidade, acesso, eqüidade e integralidade.

As propostas recentes para a reorganização da rede de ações e serviços do SUS

A organização dos sistemas locais, particularmente de sistemas microrregionais de serviços de saúde, são experiências mais recentes no Brasil, diferentemente dos Consórcios Intermunicipais de Saúde que estão sendo implantados desde a década de 80 em muitos municípios brasileiros.

Mendes (2000) adverte para o falso dilema colocado entre estas duas propostas de organização dos sistemas de saúde no nível local como se fossem alternativas excludentes, ao esclarecer que os Sistemas Microrregionais de Serviços de Saúde são uma forma de exercitar a gestão de serviços de saúde; função exclusiva de Estado de competência indelegável de um ente público, enquanto os Consórcios Intermunicipais de Saúde são uma das formas – não a única - de organizar, cooperativamente, a atenção à saúde/provisão de serviços à população.

O processo de regionalização, no entanto, deve ocorrer de forma espontânea, cooperativa e pactuada no âmbito municipal, reafirmando a autonomia dos municípios como entes federados e gestores do SUS, e, portanto, responsáveis pela saúde da população de seu município. O plano de regionalização deve ser construído a partir de um processo coletivo de pactuação iniciado pelos gestores municipais e de acordo com suas reais necessidades de inserção no processo regional, com o acompanhamento da direção estadual do SUS.

Através do planejamento setorial com base em um diagnóstico regional e/ou microrregional construído de forma coletiva e estratégica é possível identificar problemas e apontar soluções pautadas na realidade de cada município ou região, além de permitir o acompanhamento e avaliação das ações previstas no plano.

Dentre as estratégias de implementação do SUS, com potencial impacto positivo sobre a regionalização da rede de ações e serviços e  a integralidade da atenção, destaca-se a implantação do Cartão SUS. O Cartão SUS, instituído pela NOB 96 como forma de identificar a clientela do sistema e estabelecer sua vinculação a um gestor específico e aos serviços efetivamente prestados, pode contribuir para os seguintes aspectos:

melhor organização do sistema de referência e contra-referência, garantindo a integração dos serviços dos diversos níveis de atenção hierarquizados do SUS;

acompanhamento das ações efetivamente realizadas, possibilitando a transparência da utilização dos recursos públicos aos serviços realmente prestados;

alimentação regular dos sistemas de informações nacionais, garantindo maior fidedignidade aos dados e suporte organizacional as ações à serem planejadas;

racionalização e otimização dos recursos humanos, físicos, e financeiros com melhoria da capacidade de regulação e gestão nas três esferas de governo.

O processo de implantação do cartão SUS pode ser o elo de ligação entre o Programa de Saúde da Família, o Programa dos Agentes Comunitários de Saúde, e o acesso aos serviços mais complexos e especializados necessários a formação e organização do sistema hierarquizado e integral de acordo com as premissas do SUS.

Estes dois programas efetivados como políticas de saúde do governo federal têm representado estratégias importantes de reordenamento das práticas sanitárias. O Programa dos Agentes Comunitários de Saúde – PACS tem como base agentes comunitários de saúde que são selecionados nas próprias comunidades para atuarem na prevenção e promoção da saúde levantando dados sobre as condições de vida daquelas populações e levando orientações básicas sobre a saúde. O Programa de Saúde da Família por sua vez, contribui para a reorganização do modelo assistencial, tendo como base uma equipe de saúde que presta assistência através de abrangências delimitadas por núcleos familiares em determinada área. Esta clientela passa a ser a porta de entrada do sistema (M.S. 1999b).

A distribuição espacial das iniciativas que representam inovações em políticas de saúde no Brasil, ou seja, Programa de Saúde da Família e Consórcios Intermunicipais de Saúde é apresentada nos mapas em anexo. Como pode-se observar, o PSF está distribuído de em todo o país, com uma concentração significativa nos estados da região Norte e Nordeste, onde se destaca o estado do Ceará, coberto em quase toda sua totalidade e na região Sudeste pela presença maciça no estado de Minas Gerais.

A tendência deste programa até meados de 1999 foi expandir-se por municípios de pequeno porte (menores do que 10.000 habitantes), mas atualmente esta estratégia está difundindo-se também por capitais e regiões metropolitanas.

Tanto o PSF como as experiências de consorciamento estão hoje concentradas em municípios com populações até 20.000 habitantes. Embora estejam diferentemente distribuídos no território nacional, apresentam uma cobertura populacional similar, uma vez que os consórcios abrangem aproximadamente 25.000.000 de habitantes e o PSF alcança cerca de 33.000.000 de habitantes. Ressalta-se contudo que o PSF caracteriza-se por ser uma política apoiada pelo governo federal diferentemente dos consórcios de saúde que têm sua organização de base municipal, sem direcionalidade nacional.

Com relação aos consórcios intermunicipais de saúde pode-se observar que a maior concentração ocorre na região Sudeste com destaque para os estados de Minas Gerais e do Espírito Santo. Na região Norte a prática de consorciamento é ainda incipiente ocorrendo apenas no estado do Pará que dispõe de somente um consórcio. Salienta-se que todos os estados da região Sul adotaram este tipo de organização microrregional para resolver os problemas da atenção. É possível que a concentração de consórcios de saúde na região Sul e Sudeste do país, aconteça em função da maior difusão de informações, disponibilidade de recursos humanos e onde as práticas associativas e de cooperação são historicamente mais utilizadas.

Proposições e estratégias para uma regionalização orientada para a eqüidade

Um aspecto importante a reconsiderar diz respeito ao processo de habilitação dos municípios às condições de gestão da NOB SUS 01/96. Em primeiro lugar, os critérios devem ser revisados para adequação a nova realidade. Além disso, é preciso cuidar para que as habilitações não sejam do tipo cartorial, pois a massificação do processo de habilitação guarda uma série de distorções, já que muitas vezes não representam de fato a capacidade real do município para assumir as responsabilidades inerentes a cada modalidade de gestão.

Em documento recente, a própria Secretaria de Assistência à Saúde[3] do Ministério da Saúde, aponta esta situação como problema/obstáculo ao avanço da descentralização. Esse documento vai além ao acrescentar que apenas duas condições de gestão na NOB 96 têm se demonstrado insuficientes para expressar a diversidade dos municípios brasileiros e de suas distintas inserções nas redes regionais. Este é um fato relevante porque ao estabelecer apenas 02 situações/condições de gestão para o conjunto de municípios brasileiros confere  uma homogeneidade inexistente às diferentes realidades de gestão e organização da atenção à saúde no território nacional.

O princípio da eqüidade em um contexto de grande heterogeneidade, como o nosso, exige a adoção de estratégias articuladas para o seu efetivo cumprimento. Neste sentido, a regionalização significa a oportunidade de acesso às ações e serviços de saúde de forma integral, independentemente da existência ou não de todos os níveis de complexidade no município de origem do cidadão. Esta é a maior potencialidade da regionalização enquanto estratégia facilitadora do princípio da eqüidade.

A implantação da regionalização não acontecerá de maneira automática. É necessária a criação de condições favoráveis para que isto ocorra de forma a promover de fato os objetivos desejados e sobretudo para que não se incorra nos erros e equívocos já cometidos.

Nesta perspectiva, torna-se imprescindível:

- fortalecer a capacidade gestora de estados e municípios para viabilizar o processo de regionalização, sem provocar solução de continuidade nas ações e serviços que já vem sendo ofertados à população;

- definir as competências e responsabilidades entre os estados e municípios na gestão do SUS, de forma clara e consoante a lógica de regionalização das ações e serviços de saúde, na perspectiva de uma rede hierarquizada orientada para a eqüidade;

- incorporar as iniciativas de organização microrregional na política de saúde, regulando a sua implementação de acordo com as diferenciações regionais existentes no país e de acordo com as necessidades locais;

- aperfeiçoar e fortalecer os mecanismos e estruturas de controle e auditoria das ações nos estados e municípios, já que a qualificação desta área representa um aspecto fundamental para o êxito das articulações regionais e para a relação com terceiros, garantindo a transparência na utilização de recursos públicos;

- fortalecer a atuação dos Conselhos Municipais de Saúde na formulação de estratégias e no controle das políticas de saúde dos municípios: uma participação mais qualificada pode conferir melhor performance às iniciativas de microrregionalização, como os consórcios, através do efetivo acompanhamento e controle das ações. Neste sentido, a capacitação de conselheiros é uma estratégia importante;

- instituir os contratos de gestão como instrumento, não só para regular a relação entre os níveis federal, estadual e municipal, mas também para regular as ações no interior destes níveis, como uma prática permanente e sistemática, monitorando e avaliando o cumprimento dos pactos e dos compromissos ou responsabilidades de cada esfera ou de cada uma das partes, elementos essenciais para garantir uma cooperação gerenciada[4] baseada na negociação;

- compatibilizar o processo de Programação Pactuada Integrada – PPI com as estratégias de regionalização em cada estado. A PPI já funciona nos moldes de cooperação gerenciada, mas é diferente de contrato de gestão. Contudo, ainda não constitui um instrumento utilizado sistematicamente pelos estados e municípios. Torna-se necessário que este instrumento seja incorporado no cotidiano como prática a ser consolidada, tendo sempre clareza de que este tipo pactuação exige negociação permanente. Sua importância na regionalização se justifica em função de que é através da PPI que são definidos e explicitados os fluxos de referências municipais, mediante negociação entre os gestores, visando o acesso da população a todos os níveis de atenção;

- implantar e/ou implementar Câmaras de Compensação interestaduais e intermunicipais para regular a alocação de tetos correspondentes às referências intermunicipais ou interestaduais acordadas;

- reverter as lógicas do planejamento e sobretudo do financiamento setorial, ainda orientadas pela oferta de serviços e por séries históricas de gastos, ao invés de construídas sobre  as demandas e necessidades da população. A lógica vigente compromete a alocação eqüitativa e coerente dos recursos e por conseguinte sua aplicação em ações prioritárias no campo da política de saúde.

Referencial Bibliográfico

IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística), 1997. Contagem Populacional de 1996. Rio de Janeiro: IBGE.

LIMA, Ana Paula G. & PASTRANA, Rosa Maria., 2000. A Articulação de Municípios em Consórcios Intermunicipais de Saúde: uma inovação dentro do SUS. Ciência & Saúde Coletiva. Livro de Resumos. VI Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva. Volume 5 – Sujeito em Saúde Coletiva. Bahia. ABRASCO.

MS, 1999. Seminário Nacional Gestão Estadual do SUS: Tendências e Perspectivas. Relatório Final, Secretaria de Políticas de Saúde,. Brasília. MS/ OPAS

M.S., 1999b. Concorrência Internacional nº 001/99 Edital. Solução de Informática para implementação do Cartão Nacional  de Saúde. Republicação. Brasília.M.S.

MS, 2000. Diagnóstico da Situação Atual de Consórcios Intermunicipais de Saúde no Brasil: Relatório de Pesquisa, MS/ OPAS, Mimeo.

MENDES, E.V. 2000, Programa de Reforma do Sistema Estadual de Saúde do Estado da Bahia: Sistemas microrregionais de Serviços de Saúde e Consórcios Intermunicipais de Saúde. Relatório de consultoria para o Banco Mundial, na Secretaria Estadual de Saúde da Bahia. Mimeo.

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[1] Mestre em Saúde Pública. ENSP/FIOCRUZ. Pesquisadora DCS/ ENSP/ FIOCRUZ.

[2] Mestre em Saúde Pública ENSP/FIOCRUZ. Assessora de planejamento e gestão em saúde da Secretaria de Estado de Saúde do Rio de Janeiro.

[3] Regionalização da Assistência à Assistência à Saúde: Aprofundando a Descentralização com Garantia de Eqüidade no Acesso. (título provisório). Julho 2000. Versão Preliminar. Sujeita à revisão.

[4] Mendes(2000) qualifica como cooperação gerenciada a relação de cooperação estabelecida no âmbito de sistemas microrregionais de serviços de saúde, baseada nas negociações e pactos formulados em uma Comissão Intergestores Bipartite Microrregional, e materializada na Programação Pactuada e Integrada – PPI.

 

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