Remuneração dos prestadores diretos de ações e serviços de saúde: do financiamento de interesses privados à garantia de qualidade,
acesso e humanização(1)
 

Alcindo Antônio Ferla[2]
Fernando Martins Júnior[3]

1 – A remuneração das ações e serviços de saúde no contexto das discussões do financiamento da saúde

Importantes discussões sobre a reformulação dos sistemas nacionais de saúde têm sido feitas tanto nos países ricos como nos países em vias de desenvolvimento, não somente com propostas de mudança qualitativa nas políticas de saúde, mas também na busca de conter os gastos do setor, provocados, em grande parte, pela incorporação de avanços tecnológicos e, ao mesmo tempo, pela extensão de acesso aos usuários a equipamentos de saúde com qualidade.

Várias proposições têm sido colocadas em prática na tentativa de redução dos gastos nos sistemas de saúde: introdução de mecanismos de competição entre prestadores (managed care), mecanismos de contenção de custos e de demanda (cost-containment), controles sobre a quantidade e preço de insumos, controle da incorporação tecnológica, orçamentação global de serviços, tabelas de pagamentos, co-pagamento, etc.

O grande problema da maioria dessas propostas é que reduzem a saúde à lógica de mercado, avaliando somente a relação custo/benefício, como se fosse possível desconsiderar suas especificidades e acreditar que seja viável aos usuários “escolherem” o momento e o serviço a ser consumido.

Para os países latino-americanos, as propostas produzidas pelas exigências de ajuste do Fundo Monetário Internacional (FMI) e apoiadas por outras instituições internacionais (BID, BIRD, OPS/OMS), têm sido orientadas por uma lógica economicista de redução do custo social e se apoiam em diretrizes de focalização de clientela, adoção de cestas básicas de ações e serviços, descentralização como desresponsabilização de governos centrais, privatização de serviços públicos e participação social na contenção e seleção de gastos.

Para que se possa avaliar e escolher entre as diversas possibilidades de reformulação dos Sistemas de Saúde e, por decorrência, da forma como se produzirá o ressarcimento das ações e serviços prestados, é necessário estabelecer primeiro com qual concepção de saúde se está trabalhando. A saúde como um direito coletivo em busca da produção de eqüidade ou como uma responsabilidade individual que aprofunda as condições de exclusão e miséria.

Uma rápida análise de Sistemas de Saúde no mundo e suas reformulações recentes pode orientar essa discussão.

O sistema Britânico, por exemplo, é basicamente público com acesso universal e organizado com hierarquização regional; trabalha com pagamento por orçamento das unidades a partir da captação de clientela, existindo forte regulação e controle do Estado e da sociedade. Em 1993 o gasto governamental em saúde era em torno de 5,2% do PIB, uma das menores proporções dos países da Europa, e, no entanto, era o sistema que oferecia melhor índice de cobertura e satisfação da população. Apesar do alto índice de cobertura e de satisfação da população, na década de 90 foram adotadas estratégias para conter custos e aumentar a produtividade, nas quais o Estado passaria de financiador e provedor de serviços a comprador de serviços e regulador da oferta. Os objetivos das reformas não se concretizaram, não houve redução financeira expressiva e a competitividade esperada não aconteceu, já que não havia excedentes de oferta.

Outras experiências européias também tiveram como característica comum a tentativa de produção de resultados e de ampliação da qualidade. Na Suécia, por exemplo, foram introduzidos mecanismos de competição pública, a gestão e propriedade dos serviços se mantém estatal e admite-se a livre escolha pelos usuários entre os diversos serviços. Os serviços trabalham com orçamentação vinculada à população que atendem. O gasto com saúde mantém-se estável em relação ao PIB (em torno de 9%) e tem sido possível qualificar a tenção através da redução dos cuidados hospitalares e ampliação da atenção ambulatorial.

O Sistema Norte-americano, basicamente privado, é caracterizado por uma visão assistencialista, na qual o sistema público presta serviço apenas a grupos específicos. O papel governamental se resume quase exclusivamente ao financiamento e algumas ações de regulação. A cobertura da maioria da população é feita por seguros privados e para grupos específicos, como idosos e portadores de algumas doenças, são oferecidos serviços estatais, muitas vezes associados a sistemas de co-pagamento. Os gastos com saúde giram em torno de 12% do PIB (1993) e, apesar disso, praticamente 15% da população está excluída do acesso à saúde por não se enquadrar em programas governamentais e não ter condições de custeio dos seguros privados. Destaca-se que, entre os países ricos, os Estados Unidos apresenta as maiores taxas de mortalidade infantil e a insatisfação da população com o Sistema é cada vez maior.

No Brasil a estratégia da saúde como direito coletivo é definição constitucional. A essa definição, conquistada através da luta dos movimentos sociais, deve-se somar as condições de saúde da população, que impõem a busca incessante de mecanismos de construção da eqüidade. Nessas condições, é necessário construir políticas que facilitem o acesso, avancem na qualificação e humanização dos serviços, tenham a proposição de redução de custos como forma de estabilização do sistema, não apenas como resultado de uma lógica de economizar recursos, e que reforcem o papel do Estado como gestor e regulador de todo o sistema para proporcionar eqüidade, em contraponto às propostas de focalização, cesta básica e privatização.

O desafio que atravessa esse texto, portanto, é o de relatar e propor formas de transformar a política de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), particularmente da “ponta”, num estímulo à eqüidade, à garantia de acesso e de qualidade, enfim, à humanização do atendimento, assim entendido não somente o resultado da ação dos profissionais, mas do conjunto das relações que a rede de ações e serviços de saúde estabelecem com o usuário. Para isso, se fará a análise contextualizada das formas e dos mecanismos de financiamento direto das ações e serviços de saúde, assim entendida a aplicação de recursos financeiros necessários para a viabilização concreta, “na ponta”, das ações de saúde necessárias à população.

Essa análise será feita por meio da apresentação dos principais aspectos do financiamento das ações e serviços adotados no país desde a década de 70 e da descrição de experiências concretas e recentes do Estado do Rio Grande do Sul no que se refere ao financiamento das ações e serviços de saúde, com o objetivo de que sejam conhecidas e avaliadas e, a juízo dos delegados da 11ª Conferência Nacional de Saúde, sirvam de parâmetro nas discussões para a definição da política nacional de financiamento da saúde.

2 – Viabilizando os interesses particulares com os recursos públicos: a história do financiamento da saúde no Brasil

A matriz de financiamento direto das ações e serviços de saúde no Brasil manteve-se praticamente estável dos anos 70 até meados da década de 90. Resumidamente, essa matriz caracterizava-se pela alta centralização de recursos e do poder decisório nas instâncias federais, pela privatização da oferta de serviços curativos e pelo atendimento seletivo, com limitações de acesso de importantes segmentos da população. As políticas oficiais de financiamento direto das ações e serviços não exerciam qualquer influência na mudança dessas características, como também sobre a completa desintegração e fragmentação existentes entre os diversos órgãos responsáveis pela organização e pela execução dessas ações. Pelo contrário, sofriam influências diretas dos setores interessados, principalmente os hospitais contratados, inclusive com a indicação de representantes para os órgãos de direção do sistema.

Dois órgãos do governo federal dividiam entre si de forma desintegrada os poderes regulador e normatizador e os recursos para as ações de saúde: o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Previdência Social (MPS), principalmente por meio do Instituto Nacional de Assistência Médica e Previdência Social (INAMPS).

O INAMPS, que administrava 90% dos recursos da previdência destinados à saúde, era responsável pelas ações curativas de diagnóstico, tratamento e reabilitação aos trabalhadores vinculados ao mercado formal de trabalho e, portanto, contribuintes compulsórios da previdência oficial. Os procedimentos, contratados da rede assistencial privada, eram pagos diretamente aos prestadores a partir da produção informada, existindo muito pouco controle e regulação. O controle dos pagamentos era e é feito de forma distinta para a assistência ambulatorial e hospitalar.

Para a área hospitalar, até o início da década de 80 era utilizado o Sistema Nacional de Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH). Os hospitais contratados apresentavam uma fatura de serviços, condensada a partir das Guias de Internação Hospitalar (GIH), com valores livres até um limite máximo estabelecido, que variava por tipo de doença ou por procedimento médico. Boa parte do processo era feita manualmente o que, aliás, só foi mudado significativamente a partir de 1994, quando o sistema de controle de pagamento foi descentralizado e os formulários impressos foram substituídos por formulários eletrônicos.

A partir de 1983 o controle foi aperfeiçoado. O Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS) previa uma remuneração fixa por procedimento, com valores médios definidos por meio de uma tabela nacional, podendo ser faturados pela Autorização de Internação Hospitalar (AIH) até o limite de um conjunto de serviços padronizados nacionalmente para cada tipo de caso. A partir de 1986, a AIH e a remuneração por procedimentos foi estendida dos hospitais privados contratados aos hospitais filantrópicos, depois aos hospitais universitários e de ensino. Em 1991, após a criação do SUS e a transferência do INAMPS para o MS, esse Sistema foi renomeado para Sistema de Internações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) e passou a ressarcir também hospitais públicos.

Foi somente a partir de 1995, entretanto, com a descentralização do sistema, que permite aos gestores estaduais e municipais um acompanhamento direto sobre as faturas, e com o desenvolvimento de aplicativos de informática para o tratamento e uso das informações, que passou-se a ter maior controle dos pagamentos, insuficiente, é verdade, para zerar as fraudes no sistema. As principais críticas que ainda são feitas a esse sistema: permanece suscetível a fraudes; apresenta defasagem nos valores de muitos procedimentos, que provoca a redução da oferta e o represamento de demandas; padroniza procedimentos para todo o país, supondo uma homogeneidade inexistente no modo de adoecimento e, principalmente, no acesso a procedimentos de diagnóstico e tratamento. Mantém-se uma lógica de controle burocrático, somente alterada pelos sistemas de crítica eletrônica e, principalmente, pelo envio de faturas selecionadas para os usuários do sistema. Uma reivindicação antiga dos fóruns de controle social, a emissão de faturas revisadas e assinadas pelos usuários, jamais foi implementada.

Estima-se que sejam faturados no SIH-SUS aproximadamente 70 a 80% dos procedimentos hospitalares realizados no país, chegando a mais de 90% dos procedimentos de alto custo e alta complexidade, que não são cobertos por planos e seguros privados de saúde.

Em relação à assistência ambulatorial, o controle dos pagamentos mostrou mais fragilidades do que na área hospitalar. Autorizações de Pagamento (APs) e, posteriormente, as Guias de Autorização de Pagamento (GAPs) atravessaram as décadas de 70 e 80 como meros instrumentos de ordenação do pagamento realizado à rede contratada pelo INAMPS. A partir de 1991, foi instituído o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), de forma descentralizada para todos os estados do país, cuja tabela de procedimentos também privilegiou ações de assistência desagregadas. O controle restringia-se a aspectos formais: avaliação dos limites programados de procedimentos e o volume equivalente de recursos financeiros, bem como a dados de cadastramento de unidades, sua capacidade instalada e a correlação com os procedimentos realizados.

Esse sistema, procedimento-centrado, contemplando apenas superficialmente as ações de promoção e proteção à saúde, traduz a própria lógica da política vigente de privilegiamento da assistência e acompanhamento de gastos, ao invés de instrumentalizar o acolhimento ao direito constitucional dos usuários de uma atenção integralizada e qualificada. A criação do Cadastro Nacional de Usuários do SUS, objetivando a implantação do Cartão Nacional de Saúde, deverá permitir um avanço importante nesse sistema de controle.

A partir da Norma Operacional Básica de 1996 (NOB/96), o fluxo de controle do SIA foi alterado. Os atendimentos ambulatoriais básicos passaram a ser remunerados por valores per capita, por meio do Piso de Atenção Básica (PAB), e foram desagregados do fluxo de pagamentos do Sistema; os procedimentos de média complexidade foram mantidos na lógica do SIA e aqueles de alta complexidade (hemodiálise, quimio/radioterapia) foram destacados num sistema de registro chamado de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC), que identifica os usuários e individualiza os registros.

Se as lógicas de controle de pagamentos dos procedimentos mantém-se praticamente inalteradas desde a década de 70, apesar das mudanças de denominação, da informatização e de algum aprimoramento no controle dos excessos e das fraudes, as políticas de organização do sistema de saúde tiveram significativas mudanças nesse período. Em 1974, quando a morbi-mortalidade por causas externas já sensibilizava os indicadores de saúde e as avaliações internacionais, o Programa de Pronta Ação (PPA) previu o pagamento da produção de ações de pronto atendimento prestadas por meio de serviços contratados pelo INAMPS, como estratégia para universalizar o atendimento de urgência.

O Ministério da Saúde e, em menor escala, as Secretarias Municipais e Estaduais de Saúde, permaneciam sendo responsáveis pelas ações preventivas, realizadas principalmente por meio das campanhas de cunho higienista e com uma pequena fração dos recursos financeiros. O atendimento primário de saúde era desenvolvido principalmente por estados e municípios. Para o desenvolvimento dessas ações, Ministério e Secretarias de Saúde dependiam quase que exclusivamente dos seus orçamentos fiscais e dos serviços próprios.

Outra iniciativa relevante no financiamento da saúde, também fortalecedora da iniciativa privada com os recursos públicos, foi desenvolvida principalmente até a década de 80 por meio de uma sucessão de estratégias oficiais de aquisição de insumos, materiais, medicamentos e contratação de empreiteiras para a construção e a reforma de unidades e serviços de saúde. Bom exemplo desse tipo de iniciativa foi a criação, em 1974, do Fundo de Assistência Social (FAS), que financiou a grande ampliação da rede hospitalar privada na segunda metade da década de 70 por meio de linhas de crédito administradas pela Caixa Econômica Federal.

A partir de 1975, a Lei Federal nº 6.229, que criou o Sistema Nacional de Saúde (SNS), tentou organizar as ações médicas e a política nacional de saúde, embora mantendo a divisão desarticulada dos subsistemas sob responsabilidade dos Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social (MPAS), assim como a atrofia das ações de promoção e proteção da saúde. O SNS estabelecia incentivos técnicos e financeiros para estados e municípios organizarem seus serviços próprios de saúde, fundamentalmente com ações básicas de saúde, e para articulá-los com o nível federal. Também estabelecia como atribuição municipal a manutenção de serviços de pronto-socorro e ações de vigilância epidemiológica.

A crise econômica e financeira da Previdência Social do início da década de 80 abalou a suposta eficiência da parceria entre os setores público e privado estabelecida na década anterior. A necessidade de um modelo mais racionalizador, bem como as intervenções do então emergente Movimento Sanitário, que criou uma agenda política sintonizada com o clima de democratização, em torno das idéias de descentralização, integração e universalização, desencadearam significativas mudanças na organização e no funcionamento dos serviços de saúde. Esse processo, conhecido como Reforma Sanitária Brasileira, produziu ajustes significativos no financiamento e no funcionamento do Sistema Nacional de Saúde.

As Ações Integradas de Saúde (AIS), em 1982, e o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), em 1987, desencadearam padrões mais estáveis de descentralização das ações e serviços de saúde e de repasses financeiros para ampliação da rede própria de serviços, para a contratação de trabalhadores e serviços e para a manutenção de serviços próprios. Boa parte da rede pública federal (ambulatorial e hospitalar) foi estadualizada e houve uma expansão significativa de serviços próprios estaduais e municipais, tornando os serviços públicos os principais fornecedores de ações aos usuários do sistema público de saúde. Descentralizou-se a execução do gasto, mas também foram reduzidos os recursos originários das contribuições sociais e do orçamento da Seguridade Social, aumentando o gasto com recursos fiscais dos orçamentos das três esferas de governo. Para muitos analistas, inclusive, o encolhimento do recurso federal e a redução da participação dos serviços privados (em boa parte pela diminuição dos recursos públicos destinados a eles) é uma das explicações do movimento de descentralização: o objetivo teria sido não a aproximação dos serviços à população usuária mas, simplesmente, a descentralização da assistência num movimento de separação entre a função de financiamento e coordenação da prestação de serviços e, assim, possibilitar maior flexibilidade do nível federal no planejamento de seu orçamento sem a pressão direta dos usuários dos serviços, prestadores, trabalhadores e demais gestores.

Independente das explicações, o fato é que com a descentralização, produziu-se o aprimoramento dos mecanismos de controle dos pagamentos, introduziram-se contratos para a compra de serviços e foram criadas instâncias gestoras descentralizadas com a participação de diversas instituições (CIPLAN, CIS, CIMS e CLIS).

A partir da Constituição Federal de 1998 iniciou-se um movimento em direção à organização e ao funcionamento do Sistema Único de Saúde (SUS), a partir do ideário do Movimento Sanitário. A NOB 01/91 redefiniu a lógica de financiamento e de organização da saúde, fortalecendo o processo de descentralização. Entretanto, consolidou o pagamento ao setor público por produção de serviços. A lógica do extinto INAMPS, de compra de serviços privados, em grande parte, continuou prevalecendo.

Após a 9ª Conferência Nacional de Saúde, realizada em agosto de 1992, foi editada a NOB 01/93 (“A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei”), que inaugurou o repasse de recursos na modalidade Fundo a Fundo a municípios e estados. Ao final de 96, em torno de 63% dos municípios brasileiros estavam habilitados em alguma das formas de gestão previstas, porém a maior parte dos recursos continuaram a ser repassados na forma de pagamento de prestação de serviços.

A partir de fevereiro de 98, sob a vigência da NOB 01/96, amplia-se a habilitação dos municípios e ocorrem grandes avanços nos repasses Fundo a Fundo com a instituição do Piso de Atenção Básica (PAB). Apesar do valor de R$ 10,00 do PAB, em contraposição aos R$ 18,00 propostos como valor mínimo, sem reajustes até hoje, e das dificuldades de garantir a aplicação dos dispositivos legais para reverter a forma de financiamento baseado em compra de serviços, a descentralização da gestão da saúde e os repasses Fundo a Fundo propiciaram uma real ampliação dos serviços públicos de saúde, principalmente municipais, passando a responder pela grande maioria dos atendimentos "básicos", hoje acessíveis à maior parte da população.

Parece-nos importante destacar que, no geral, o financiamento das ações básicas, realizadas principalmente pelos serviços municipais, não tem mais se dado na forma de compra de procedimentos. Na média e alta complexidade, ofertada principalmente por serviços privados, a maior parcela do financiamento ainda se dá por produção, permanecendo a lógica do INAMPS.

Ainda em relação ao financiamento da Atenção Básica, houve aumento dos recursos federais de 97 até agora. Em 1997 o MS gastou com a atenção básica em torno de R$ 1,5 bilhão, enquanto em 99 foram gastos R$ 2,7 bilhões. Também na área da média e alta complexidade os gastos do MS foram ampliados de R$ 7,3 bilhões em 97 para em torno de R$ 10,5 bilhões em 99, com uma previsão de gastos de R$ 12,5 bilhões em 2000.

Entretanto, apesar da aparência animadora desses números, estes não se traduzem em aumento do gasto global do MS. Em 1997 o gasto do MS foi em torno de R$ 19 bilhões, em 98 R$ 19,5 bilhões, em 99 R$ 20,3 bilhões e a previsão para 2000 é em torno de R$ 22 bilhões. Pode-se observar que o aumento dos gastos com assistência superam a ampliação do gasto global com saúde, o que permite concluir que este aumento tem se dado às custas de redução em outras áreas também fundamentais à atenção à saúde.

É necessário que se analise também a participação da saúde nos gastos da União. Para exemplificar pode-se usar o ano de 1995, no qual o Ministério da Saúde teve um orçamento correspondente a 50% das receitas de contribuições arrecadadas. No ano de 2000 foram realizados, por enquanto, em torno de 27% dos recursos das Contribuições Sociais. Fica evidente que apesar da CPMF ter sido aprovada para custear a Saúde, serviu apenas como fonte substitutiva de recursos e não como fonte adicional. A participação da Dívida nos gastos também diminui os recursos para a "ponta" do sistema. Em 1995 a despesa com juros (R$ 16,8 bilhões) correspondeu a 57% da receita de Contribuições, enquanto em 2000 a despesa prevista com juros (R$ 78,1 bilhões) é superior as Receitas de Contribuições.

Para 2001, com a aprovação da Emenda Constitucional nº 29, estão previstos para o MS R$ 24,3 bilhões, inferiores ainda aos R$ 37,2 bilhões que se teria se fosse mantida a proporção do Orçamento da Saúde em relação às Contribuições Sociais alcançada em 1995. É claro que a vinculação de receitas obtidas com a Emenda representa um avanço para a área da saúde, porém este avanço é bem inferior ao que se pretendia com a PEC original.

A instituição do PAB, mesmo sem cumprir a legislação (apenas repasses per capita), e sem reajustes desde a sua implantação (desconsiderando a inflação setorial), tem propiciado aos municípios a possibilidade de trabalhar com a lógica da população a ser coberta pelo sistema e não com procedimentos a realizar, além de permitir que a avaliação do sistema se dê principalmente pela análise de resultados e não da análise processual ou de custos associados a número de procedimentos. Entretanto, são necessários mecanismos que ampliem a participação do Gestor Federal no financiamento da Atenção Básica sob pena de perda das conquistas alcançadas. Hoje a única alternativa disponibilizada pela União para ampliação do custeio nessa área é a instituição do Programa de Saúde da Família. Muitos municípios o tem implantado não por uma questão conceitual, mas pela busca de novos recursos para o setor.

Sem dúvida os conceitos preconizados no PSF, como acolhimento, vinculação e adscrição, ampliam a qualidade da atenção. Porém, a sua adoção como única estratégia de saúde, através de um modelo verticalizado e igual para todas as diversas realidades locais, responde melhor à lógica de agências internacionais através dos pressupostos de focalização e seletividade pela implantação de cesta básica. Além disso, o PSF isoladamente não responde à proposição de integralidade. O que tem sido visto é que aumenta a demanda por serviços de média complexidade, aos quais as equipes não conseguem responder e que o sistema não tem estratégias integradas para absorver.

Vários municípios têm implantado projetos que trabalham com os mesmos conceitos de acolhimento, vinculação e adscrição, alcançando bons resultados em seus sistemas de saúde, porém, como não seguem a normatização formal, são excluídos da possibilidade de ampliação financiamento da atenção básica.

Nunca é demais relembrar que a idéia de unicidade do sistema não é a repetição de modelos verticalizados iguais em todos os municípios, mas sim a proposição de diretrizes e estratégias comuns que ampliem a qualidade e o acesso e principalmente efetivem a integralidade da atenção. A autonomia para ajustes à realidade local é a melhor e mais eficiente forma de buscar essa qualidade.

Quanto à Média e Alta Complexidade, a proposta predominante continua sendo o custeio por produção de serviços, reforçando a lógica de produção de doença para conseguir acesso ao financiamento. A avaliação se dá principalmente de forma processual e pelo custo individual de cada procedimento.

Nesse contexto há que se analisar que os valores da Tabela Nacional de Procedimentos, defasada em seus valores globais, mas com valores adequados de custeio para a alta complexidade, têm provocado uma busca desenfreada de incorporação tecnológica pelos serviços na tentativa de se viabilizarem financeiramente. Este perfil de financiamento tem estrangulado cada vez mais o acesso à média complexidade, com aumento dos gastos em alta complexidade e poucos avanços na eqüidade.

Aliado a isto, as propostas de incentivos a redes específicas de assistência, como Urgência e Emergência e Gestação de Alto Risco, respondem muito mais à lógica de incorporação de procedimentos do que a propostas de integralidade da atenção, reforçando novamente o custeio por procedimentos, pois os incentivos são calculados sobre a produção, ampliando o caráter assistencialista em detrimento de propostas globais de atenção à saúde.

3 – 10ª Conferência Nacional de Saúde: mais recursos, mais controle, fortalecimento da rede pública e critérios mais eqüânimes

A discussão do financiamento da saúde acompanhou os trabalhos da 10ª Conferência Nacional de Saúde (10ª CNS), em 1996. Conforme pode ser constatado no seu Relatório Final[4], as formas de repasse de recurso aos executores finais (prestadores públicos, filantrópicos e privados) das ações de saúde foram discutidas de forma integrada ao contexto mais geral do financiamento da saúde. Este, por sua vez, foi discutido não somente como um importante meio da plena implementação do SUS, como também como um fator para induzir à superação da suposta lógica reguladora do mercado, essa máxima dos ajustes neoliberais que mostra-se eficaz na fragmentação e no esvaziamento das políticas sociais e no crescente deterioramento das condições de vida. Para os participantes daquela Conferência, não somente as estratégias de remuneração direta por ações e serviços deveriam sofrer ajustes, mas a própria política de financiamento do setor como um todo deveria ser reorientada. Nesse movimento, recursos financeiros suficientes, critérios de repasse fortalecedores da eqüidade, transparência no uso desses recursos, indução da qualidade e da oferta de ações e serviços pelo financiamento e subordinação da utilização dos recursos financeiros ao controle social seriam mecanismos imprescindíveis, intimamente associados à forma de remuneração dos prestadores.

Nesse processo, as três esferas de gestão, de forma solidária, são responsáveis pelo financiamento de ações e serviços de saúde (e também pelas demais despesas de manutenção do sistema). Variam os parâmetros para definição dos valores correspondentes à “fatia” de responsabilidade de cada um. Em relação à União, tanto as contribuições sociais como as receitas fiscais devem ser utilizadas para a saúde. Os Estados devem transferir recursos próprios para os municípios, regular e automaticamente, a partir de critérios técnicos. A forma do repasse deve ser flexível, do ponto de vista administrativo, estar vinculada à deliberação dos Conselhos e garantir a autonomia do gestor local na sua utilização para o provimento de ações e serviços de saúde.

Também é possível identificar em diversas partes do Relatório Final que a alocação de recursos deve ser um mecanismo de produção de eqüidade, superando a lógica existente de financiamento das ações de saúde, que “reforça o modelo de saúde baseado na atenção hospitalar e na medicalização da saúde, em detrimento da atenção integral à saúde” (p. 54), “enfatiza a produção de atos fragmentados e individuais [e] (...) privilegia as ações curativas, em detrimento de ações preventivas, além de apresentar valores defasados e pagos com freqüentes atrasos” (p. 52). O sistema de pagamento por produção deve ser revisto, mesmo para os serviços contratados, considerando valores diferenciados para serviços localizados em municípios pequenos, para serviços públicos, para serviços com a complexidade tecnológica adequada ao perfil epidemiológico e às necessidades de saúde da população e para serviços que cumprirem metas de cobertura e qualidade na atenção dispensada à população.

Para os participantes da 10ª CNS, a descentralização aparece associada à execução prioritária de ações e serviços de saúde no município, mas também à autonomia e ao comando único descentralizado, demonstrando uma perfeita intimidade com a idéia de descentralização de poder e recursos prevista constitucionalmente. Essa associação demonstra uma clara intenção de mudança na lógica que tenta transformar o município em um mero prestador de ações e serviços de saúde. Não está em questão apenas quanto e como pagar um procedimento isolado, mas a garantia da autonomia do gestor de organizar o financiamento da atenção à saúde como um todo na medida da necessidade e da realidade local.

Em relação à capacitação de pessoal e custeio da folha de pagamentos, que representam uma espécie de “remuneração indireta” pelas ações desenvolvidas, os participantes da 10ª CNS tiveram uma posição clara de responsabilização dos três gestores. A oferta de atividades de capacitação, custeadas com recursos públicos, de acesso a todos os trabalhadores de saúde, é proposta como uma ação gerencial que atualiza tecnicamente, favorece a humanização e estimula os trabalhadores à qualificar a atenção oferecida pelos serviços. Independente da forma como se remunera as ações propriamente ditas, o gasto com a capacitação deverá ser garantido com recursos próprios do sistema. Além disso, a União e os Estados devem garantir o custeio da folha de pessoal dos serviços municipalizados ou estadualizados em padrões no mínimo equivalentes àqueles anteriores à descentralização. Ou, explicitando ainda mais a idéia da responsabilidade compartilhada entre os gestores: “o financiamento das folhas de pagamento do setor público de saúde deve ser mantido pelas três esferas de governo” (p. 62), por meio de uma Câmara de Compensação Salarial que também possibilite corrigir as atuais distorções salariais.

Para os participantes da 10ª CNS, a garantia de investimentos na rede de ações e serviços de saúde também é uma ação que deve ser compartilhada pelos três gestores. Esses investimentos devem assegurar que as unidades e serviços de saúde tenham estrutura física, recursos tecnológicos suficientes e adequados à complexidade programada na rede local, “evitando dispersão de recursos e paralelismo de ações e garantindo um sistema de referência e contra-referência” que considere as necessidades e problemas de saúde da população (p. 55). Mesmo os gestores não diretamente responsáveis pela gerência dos serviços são responsáveis pelos investimentos necessários: União, Estados e Municípios devem garantir os investimentos necessários à “organização dos serviços de referência especializada e de maior complexidade em municípios-pólo” (p. 24).

Uma preocupação importante dos participantes da 10ª CNS foi com a manutenção do poder aquisitivo dos recursos destinados às ações e serviços de saúde. Para tanto, estabeleceram que os três gestores do SUS deveriam criar “sistemas de apuração de custos” incluindo não somente a assistência, mas também as ações de promoção e vigilância, de tal forma que fosse possível “estimar e quantificar os recursos financeiros necessários para atender os problemas e necessidades de saúde da população e servir de instrumental técnico para os gestores do SUS e os Conselhos de Saúde” (p. 56). As atuais tabelas de valores de procedimentos, incluindo novas ações de atenção à saúde e transformadas em tabelas referenciais de custos, serviriam como parâmetro para atualização dos tetos financeiros repassados pela União e pelos Estados aos gestores estaduais e municipais; também, quando fosse o caso, para os reajustes dos valores repassados aos prestadores.

A preocupação com a garantia da responsabilidade solidária dos três gestores no financiamento das ações e serviços de saúde, considerando o processo constitucional de descentralização da gestão e a ameaça de implementação de um modelo de reforma do estado que dicotomiza a responsabilidade na formulação e na execução das políticas sociais, sobrecarregando os gestores locais e desresponsabilizando os gestores centrais, fez com que os participantes da 10ª CNS propusessem um mecanismo de gestão inovador. Acompanhando as necessidades identificadas no processo ascendente de gestão, planejamento e programação das ações de saúde, foi proposto um orçamento ascendente e participativo, com previsão de recursos suficientes, em cada esfera de governo, para a plena execução da política de saúde definida em cada esfera de governo. Ao invés do rateio dos recursos disponibilizados pelos orçamentos públicos em ações possíveis, a proposta é a organização das necessidades, de forma ascendente, com o comprometimento que se fizer necessário dos orçamentos públicos para o financiamento das ações "da ponta" do sistema.

4. A experiência gaúcha de remuneração/financiamento diferenciado das ações e serviços de saúde

No contexto recente do financiamento direto às ações e serviços de saúde, algumas alternativas diferenciadas, mais adequadas às definições legais de organização e funcionamento do SUS, vêm sendo desenvolvidas. A Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul (SES/RS) vem desenvolvendo iniciativas nesse sentido desde 1999. O objetivo é a garantia de eqüidade no acesso, de qualidade e de humanização das ações e serviços, onde o efetivo exercício do controle social é fundamental. A regionalização na oferta de ações e serviços de média e alta complexidade é uma estratégia prioritária.

Vários exemplos podem ilustrar esse processo. A proposta de Centros Regionais de Referência em Saúde do Trabalhador, construídos, equipados e mantidos com recursos da SES/RS e dos municípios, de forma associada, é um desses exemplos. A realização de ações de promoção e prevenção à saúde no meio rural, em parceria com a Associação de Mulheres Trabalhadoras Rurais é outro exemplo adequado, que potencializa o recurso financeiro aplicado, fortalece o controle social e resgata a promoção e a prevenção também pela ótica do usuário.

Mas, sem dúvida, as iniciativas inovadoras até agora mais consolidadas são a Municipalização Solidária da Saúde, voltada fundamentalmente à atenção à saúde como um todo, e a Saúde Solidária, voltada à qualificação e adequação da atenção hospitalar.

Municipalização Solidária da Saúde
A Municipalização Solidária da Saúde é uma iniciativa implantada em 1999 pela SES/RS, como forma de cooperação técnica e financeira com todos os municípios em alguma forma de gestão do SUS, para a ampliação e qualificação da atenção à saúde prestada à população. Diferentemente do que ocorria em anos anteriores, em 1999 a SES/RS adotou critérios técnicos para repassar recursos do Tesouro do Estado para todos os municípios.

No primeiro ano de vigência da Municipalização Solidária da Saúde, o critério utilizado foi o populacional e, no total, foram transferidos aos municípios R$ 31 milhões. Em 2000, esses recursos totalizam R$ 67 milhões e outros critérios de distribuição foram aprovados pelo Conselho Estadual de Saúde: população total, população menor de 14 e maior de 60 anos, inverso da capacidade instalada, coeficiente de mortalidade infantil e prioridades municipais definidas pelo Orçamento Participativo. Com esses critérios estão sendo especialmente beneficiados os menores municípios gaúchos. Para o ano de 2001, foi orçado o mesmo volume de recursos para essa atividade sendo que mais dois critérios foram incluídos: inverso da arrecadação per capita municipal e proporção direta do volume de recursos utilizados na área da saúde. Essas informações serão extraídas do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos (SIOPS). Também foram incluídos na Proposta Orçamentária para 2001 encaminhada à Assembléia Legislativa outros R$ 27 milhões para projetos de apoio à regionalização da saúde, a serem repassados para os municípios com serviços de referência regional. Além dos critérios de repasse já aprovados, o Conselho Estadual de Saúde estuda a adoção de indicadores de acompanhamento para os recursos repassados, como iniciativa para cooperar com os Conselhos Municipais no estabelecimento de metas para os gestores, de forma a garantir a máxima eficácia para esses recursos na plena garantia da atenção à saúde prevista legalmente aos usuários do SUS.

Na prática, os critérios já aprovados alteraram a matriz de financiamento utilizada nacionalmente, que estimula a concentração de recursos financeiros e assistenciais nos grandes centros. A fórmula de repasse dos recursos transforma o financiamento num estímulo à eqüidade, ampliando a oferta e melhorando as condições de acesso aos serviços de saúde nos municípios que concentram populações nas faixas etárias extremas (menores de 14 anos e maiores de 60 anos), que têm maiores índices de mortalidade infantil, que têm menos serviços de saúde instalados, que têm menor arrecadação própria de impostos, que utilizam maior volume de recursos próprios na saúde e que incluem a área da saúde como prioridade a partir da indicação da população por meio do Orçamento Participativo.

Os recursos da Municipalização Solidária da Saúde são transferidos do Fundo Estadual de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde, sem qualquer carimbo. Cada município tem autonomia para decidir em que vai gastá-los, dentro da função saúde, desde que sua aplicação seja aprovada pelo respectivo Conselho de Saúde. Progressivamente, espera-se que os municípios ampliem e qualifiquem sua capacidade instalada, principalmente de serviços próprios, e organizem serviços de referência regional.

Para receber esses recursos, o gestor municipal precisa apresentar ao respectivo Conselho de Saúde um Plano de Aplicação e um Relatório de Gestão. A discussão do Plano de Aplicação dos recursos, assegurados no processo do Orçamento Participativo Estadual (OP), deve contar com a presença dos Delegados Municipais do OP, o que amplia a discussão sobre as prioridades municipais e desencadeia uma importante ação intersetorial na discussão dos projetos municipais da saúde e do orçamento estadual (no OP são discutidas também as prioridades das demais áreas). O Relatório de Gestão deverá ser apresentado, em audiência pública na Câmara de Vereadores, trimestralmente, dando cumprimento à lei da extinção do INAMPS, que é de 1993 e que não vinha sendo cumprida. A aprovação do Plano de Aplicação e do Relatório de Gestão pelo Conselho de Saúde garante a continuidade dos repasses. Outra exigência é de que o município não reduza, a partir do recebimento desses recursos estaduais, as verbas próprias aplicadas em Saúde.

Nos Planos de Aplicação já apresentados é possível identificar algumas tendências: o custeio da assistência ambulatorial de média complexidade foi proposto na maioria dos Planos, inclusive por meio da contratação de serviços de radiodiagnóstico, exames laboratoriais e consultas especializadas. Esses serviços vêm sendo contratados no próprio município e/ou na região, promovendo e facilitando o acesso dos usuários do SUS. Esse direcionamento dos recursos para a referência especializada evidencia o estrangulamento nesse componente do sistema. Aponta, principalmente, a insuficiência dos recursos financeiros destinados pela União para o custeio dessa fração dos serviços de saúde no Estado do Rio Grande do Sul.

Os Planos de Aplicação têm mostrado também que diversos municípios já perceberam a necessidade de induzir mudanças no perfil assistencial dos pequenos hospitais do interior do Estado, utilizando os recursos para indução de modalidades mistas de atenção nesses hospitais, construídos geralmente com recursos do poder público e da mobilização da população, que têm uma baixíssima taxa de ocupação e, portanto, tem capacidade operacional para adequar-se às novas tendências de atenção integral à saúde. Induz-se, dessa forma, à desospitalização das próprias unidades hospitalares.

A aplicação dos recursos na atenção básica também teve uma freqüência expressiva, compreendendo principalmente investimentos em equipamentos para a rede ambulatorial, ampliação/reforma de unidades de saúde, material de consumo e contratação de pessoal. Pela primeira vez o investimento em veículos para as equipes de saúde (PACS/PSF, Vigilância em Saúde) supera àquele para referência a outros municípios, tradicional na política da “ambulancioterapia” realizada quando há insuficiência das redes municipais, baixa resolutividade dos sistemas microrregionais e pequeno investimento dos gestores. As ações de profilaxia e apoio terapêutico também foram priorizadas, em especial a aquisição de medicamentos. A assistência hospitalar foi citada em alguns projetos, com uma freqüência baixa em comparação com as outras formas de aplicação dos recursos.

Interessa, nessa avaliação, destacar dessa experiência o fato de que o recurso transferido aos municípios, na sua maior parcela, gera diretamente ações de saúde ou investimentos que ampliam e/ou qualificam os serviços disponibilizados. É a função de prestação de ações e serviços que ainda está mais reprimida nos municípios e os repasses de recursos de outras esferas de governo representam, na realidade, condições para manutenção de ações e serviços ou de sua "remuneração", embora fosse mais adequado entender esse repasse como contrapartida técnica e financeira. Interessa também, por decorrência da primeira observação, perceber a coerência que existe no fato de que recursos financeiros adicionais sejam, na sua maior parte, transformado em ações e serviços de saúde, num contexto em que há repressão de demanda. Por fim, também interessa destacar que os mecanismos de controle utilizadas, Planos de Aplicação e Relatórios de Gestão aprovados pelos respectivos Conselhos de Saúde, permitem o perfeito acompanhamento da execução dos recursos e já possuem suficiente regulamentação legal para serem utilizados.

Outra iniciativa diferenciada de financiamento das ações e serviços de saúde desenvolvidas pela SES/RS também demostra o poder indutor da organização da assistência que pode ter a forma de remuneração dos prestadores.

Saúde Solidária
Em 1º de janeiro de 1999, analisando as dificuldades enfrentadas pela maioria dos hospitais do Estado credenciados pelo Sistema Único de Saúde, a SES/RS começou a montar uma estratégia emergencial para socorrer essas instituições

O primeiro passo foi repassar cerca de R$ 4 milhões às instituições que estavam em situação mais crítica, com risco iminente de fechamento ou de descadastramento do Sistema. Essa alternativa antecedeu à criação do Fundo de Apoio e de Recuperação dos Hospitais Privados Sem Fins Lucrativos e Públicos (FUNAFIR). Graças a esse fundo de R$ 9 milhões, o Banco do Estado do Rio Grande do Sul (BANRISUL) montou uma linha de crédito aos hospitais públicos e filantrópicos de R$ 30 milhões, com juros subsidiados pelo Governo do Estado, prazo de carência de seis meses e 18 meses para amortização. Por meio do FUNAFIR, 84 hospitais filantrópicos receberam recursos. Quanto aos hospitais públicos, por decorrência da Resolução nº 2668, de 25 de novembro de 1999, do Banco Central do Brasil, o BANRISUL não pôde concretizar o empréstimo para essas instituições. O mesmo critério de cálculo dos valores do empréstimo (duas faturas iguais à média registrada em 1998) foi utilizado, então, para repassar a 35 hospitais públicos, a fundo perdido, um total de R$ 4,4 milhões.

Como a proposta da Secretaria para essa área não é de simples distribuição de recursos financeiros, mas de radical mudança na relação clientelista com os prestadores de serviço, critérios técnicos e transparentes orientam uma relação solidária em defesa do SUS. Todos os hospitais que receberem recursos do Tesouro do Estado terão de constituir Conselho Gestor, com finalidade de acompanhamento e avaliação, elaborar Plano Diretor, Plano de Saneamento Financeiro e apresentar Plano de Aplicação dos Recursos e balancetes mensais. Conforme foi pactuado na CIB/RS, a execução de recursos de investimento para a rede privada será feita mediante a aquisição de equipamentos pelos gestores municipais e a subseqüente transferência, por meio de Termos de Cessão de Uso, aos prestadores, que será mantida enquanto durar a sua vinculação com o SUS.

Para resolver os problemas da anomia na oferta de ações hospitalares no Estado a médio e longo prazos, a SES/RS, a CIB/RS e o CES/RS construíram a Política Estadual de Apoio e Qualificação da Assistência Hospitalar aos Usuários do SUS – Saúde Solidária. Essa iniciativa estabelece critérios e diretrizes para o financiamento da atenção hospitalar, estimulando a efetiva participação dos hospitais no SUS, bem como parcerias para a formação de gerentes de serviços e outros projetos para a qualificação dessa modalidade de atenção. Por meio dessa política, os hospitais vinculados e comprometidos com o Sistema terão fontes complementares permanentes de financiamento por parte do Governo do Estado, com base em critérios técnicos e na busca da humanização do atendimento, mediante a implantação de alternativas como hospital-dia, internação domiciliar, etc.

No último trimestre de 1999, a SES/RS, por decisão da CIB/RS e do CES/RS, destinou os recursos da Saúde Solidária para complementação de custeio às internações especializadas em hospitais que atendem no Sistema Estadual de Urgência e Emergência. Foram contempladas 86 instituições de diferentes níveis de complexidade com o intuito de garantir à população acesso a serviços de pronto-atendimento com garantia de qualidade. O conjunto destes hospitais recebeu um adicional de 25% sobre a fatura SUS nos procedimentos de internação em Urgência e Emergência.

No ano de 2000, os recursos da Saúde Solidária estão sendo destinados para hospitais que se comprometem à rigorosa adequação assistencial necessária aos sistemas locais, microrregional, regional e estadual de saúde. São R$ 22 milhões repassados a hospitais que contratam com o SUS/RS um cardápio mínimo de 22 procedimentos, adequados ao perfil assistencial desenhado pelos gestores regionais e municipais. Esse perfil assistencial varia desde Unidades Locais (hospitais-dia, ambulatórios de referência especializada, etc.) até hospitais especializados, passando por hospitais microrregionais (áreas básicas), hospitais regionais (especialidades com maior demanda) e hospitais macrorregionais (especialidades necessárias à resolutividade do Sistema Macrorregional de Saúde). Além do compromisso formal, o conjunto dos hospitais deve apresentar relatórios mensais de atividades aos Gestores e Conselhos de Saúde, fortalecendo seu vínculo de subordinação ao SUS e qualificando a informação disponível nas instâncias de gestão e de controle social. Nesses relatórios, devem ser informados os atendimentos prestados, bem como a justificativa para o encaminhamento referenciado dos usuários. Por outro lado, os estabelecimentos contemplados com esses recursos comprometem-se com o fluxo de referência e contra-referência microrregional, estabelecido, incluindo a participação dos trabalhadores em atividades de capacitação.

O destaque aqui é para as estratégias para permear o funcionamento dos serviços ao controle social. Conselhos Gestores e Relatórios regulares são estratégias que, propostas pela própria instância de controle social e participação da população, tem o objetivo de acompanhar a utilização dos recursos do SUS nesses serviços e de garantir que, além da qualidade técnica e da garantia do acesso, também o desafio da humanização do atendimento, desde o ponto de vista dos usuários, acompanhem a gerência dos mesmos.

5 - Preocupações e propostas: para um financiamento que induza à efetivação dos SUS

Diante do quadro atual em relação à política de financiamento do SUS, é essencial que se coloque na agenda de discussão a proposta do MS de Regionalização da Saúde, que vem sendo estudada, através da CIT, pelos Gestores, desde o início do ano.

O pano de fundo colocado para essa proposição é a necessidade indiscutível de estabelecimento de sistemas regionais de saúde. Entretanto esta possibilidade só pode ser avaliada se junto for discutida a proposição de financiamento, não só em termos de valores globais mas em termos de estratégia para ampliação do acesso.

A proposição do MS amplia a Atenção Básica através da incorporação de alguns procedimentos de média complexidade e propõe a manutenção deste pagamento per capita exclusivo, além de reafirmar o PSF como única possibilidade estratégica de ampliação da atenção. A proposta afirma a entrada de recursos novos no sistema para o custeio dessas ações, porém como os valores ainda não estão explicitados fica impossível qualquer análise mais profunda de sua viabilidade.

Quanto à Média e Alta Complexidade a proposta é de que o MS assuma o “custeio” dos serviços de Alta Complexidade através do FAEC, tirando a possibilidade do repasse destes recursos através de valores globais de teto a Estados e Municípios em gestão Plena do Sistema, reforçando a lógica da centralização e do pagamento por produção para essa fatia da assistência. Para a Média Complexidade não se tem conseguido respostas concretas sobre como resolver a sua compressão e garantir a ampliação do acesso.

Como proposta geral de nova sistemática de financiamento deve-se trabalhar com a idéia de orçamentação global dos serviços de saúde, por parcela de população atendida e nível de resolutividade. Esta idéia traz no seu bojo uma proposta de publicização dos serviços de saúde, por meio de mecanismos que ampliem o Controle Social sobre o Sistema. Além disso, é necessário discutir a forma de remuneração dos trabalhadores de saúde, com a adoção de incentivos por qualificação dos serviços, que não se preocupem apenas com a ampliação da produção, bem como a oferta de atividades de capacitação continuada.

Vale lembrar que nos países onde há os melhores índices de satisfação dos usuários, de indicadores de saúde e os menores gastos proporcionais, os sistemas são basicamente públicos e o custeio não se dá por procedimento. Mesmo em nosso meio, como demonstra a experiência gaúcha, alternativas à exclusiva remuneração pelo critério per capita e por procedimentos já são possíveis, associando repasses ao fortalecimento do controle social.

Já se tem notícias da extinção da Tabela SUS pelo MS. É inegável que devemos encerrar o custeio por procedimento, porém a extinção de uma Tabela Nacional que funciona como um referencial, no atual panorama, apenas ampliaria a desigualdade e as dificuldades de acesso, pois estabeleceria um sistema de competição entre gestores na busca de quem pode pagar mais. Antes da extinção da Tabela é necessário que se consolidem mecanismos que possam garantir outras formas de pagamento. Também é necessário que se garanta mecanismos de comprometimento dos gestores estaduais e federal com o financiamento "da ponta", como lembraram os participantes da 10ª CNS, principalmente nesse contexto de reformas que descentralizam a responsabilidade assistencial sem a contrapartida de recursos.

Além disso, nos últimos anos, o crescimento de valores per capita entre as diversas regiões do país foi extremamente desigual: enquanto no período de 1994 a 2000 o incremento foi de 200% na região Norte, no mesmo período a região Sudeste teve um incremento em seus valores per capita de apenas 64%. É sabido que os Estados do sudeste apresentam um perfil de complexidade na atenção à saúde bem superior que os do Norte, o que tem ampliado a compressão da média complexidade nessas regiões.

Nesse contexto, é necessário que o gestor federal e os estados comprometam-se com uma política responsável de investimento, principalmente no setor público, para ampliar a oferta de ações e serviços nas regiões com menor oferta histórica e com a recomposição progressiva dos tetos de custeio, com a alocação de mais recursos e não com o estrangulamento do financiamento das regiões com maior oferta. Além disso, também devem comprometer-se com o reajuste dos valores utilizados, na medida da inflação setorial. Não é aceitável que a política de saúde seja ditada pelas disponibilidades da área econômica e também não é possível que o reajuste dos tetos, horizontalmente insuficientes, seja colocado como uma disputa entre os estados.

O SUS se efetivará plenamente com recursos financeiros estáveis e suficientes, com critérios de alocação mais justos, com políticas de organização mais comprometidas com a qualificação da vida e, sobretudo, com o fortalecimento do controle social, entendido como um processo dinâmico de produção de consensos do interesse público e de transparência.

Esta conferência haverá de produzir avanços nessa direção. Para tal, acreditamos que a discussão do financiamento, como dos demais aspectos da implantação do SUS, deva ser permeada pelo compromisso radical com a qualidade da vida dos brasileiros e brasileiras. E esse compromisso, lembrando David Capistrano, nem a mão invisível do mercado e nem a pesada mão do planejamento centralizador e burocratizado são capazes de garantir. Que a cidadania de cada um dos participantes fale mais forte!

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[1] Este texto estava sendo escrito por ocasião do desaparecimento de um grande homem público e defensor do SUS: David Capistrano Filho. Que a 11ª Conferência Nacional de Saúde possa homenageá-lo com sua lembrança e com muita intensidade de trabalho pela plena efetivação do SUS.

[2] Médico, Coordenador da Assessoria de Técnica e de Planejamento e Chefe de Gabinete da Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul.

[3] Médico, Coordenador de Regulação das Ações e Serviços de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul.

[4] Conferência Nacional de Saúde (10ª : 1996 : Brasília). Relatório Final. Brasília: Ministério da Saúde, 1998. (Disponível também na Internet: www.datasus.gov.br/cns)
 
 

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