RELAÇÕES DE RESPONSABILIDADE ENTRE OS GESTORES DO SUS: PERSPECTIVAS PARA A GARANTIA DO ACESSO, QUALIDADE E HUMANIZAÇÃO DA ATENÇÃO
 

Paulo Eduardo Elias[1]

Os anos 90 serão marcados pela disputa entre diferentes concepções sobre as mudanças no sistema de saúde brasileiro, tendo como referência o processo de implementação dos preceitos da Constituição de 1988 incorporados ao Sistema Único de Saúde (SUS). Contudo, a necessidade da racionalização do sistema de saúde emerge como consenso, elegendo-se a descentralização como pedra de toque para a reformulação do SUS.

No entanto é preciso reconhecer que o SUS surge e irá se desenvolver numa conjuntura extremamente desfavorável , marcada pela escassez de recursos financeiros disponíveis pelo Estado e pelo imperativo da racionalidade econômica na condução das políticas públicas. Isto porque a inserção no processo de globalização econômica tem implicado a adoção do receituário da contenção dos gastos públicos e do seu direcionamento seletivo no interior das políticas públicas, no sentido de se priorizarem os gastos com políticas econômicas (investimentos econômicos supostamente voltados para evitar a quebra da economia nacional) em detrimento das políticas sociais. Nesta racionalidade, os gastos na área social são concebidos como gastos a fundo perdido e de baixo impacto no sistema produtor de mercadorias, sobretudo quando comparados aos seus setores de ponta (telecomunicações, informática, petroquímica, industria aeronáutica) ou seja, aqueles competitivos na nova ordem econômica global. Assim, o SUS encontra-se na contramão das atuais diretrizes econômicas, na medida em que para a sua implantação em conformidade com os preceitos constitucionais necessitará de significativo aporte financeiro do Estado, muito superior aos padrões historicamente vigentes na saúde. Neste sentido, dado o padrão de (des)intervenção do Estado brasileiro nos setores sociais, tem-se constituído como regra que diante da escassez dos recursos financeiros os setores sociais são os primeiros a serem penalizados com cortes orçamentários. Graças à privilegiada inserção do atual Ministro da Saúde no núcleo do poder, o setor saúde vem, às duras penas, resistindo às perdas financeiras, culminando com a recente aprovação do Projeto de Emenda Constitucional da Saúde.

De outro lado, há estudos apontando que os sistemas de saúde de diferentes países padecem de vários problemas em comum: destinação equivocada de recursos, em termos do custo/benefício; desigualdades no acesso e na qualidade dos serviços; ineficiência nos gastos, na utilização de leitos e na distribuição de pessoal; explosão dos custos, decorrente da disponibilidade de novas tecnologias combinadas ao advento de certas modalidades de seguro saúde. Na situação brasileira, deve-se acrescentar os seguintes problemas a esta lista: insuficiência de recursos financeiros para a saúde, iniquidades das ações e serviços de saúde, repercussões sociais decorrentes da ausência dos direitos de cidadania no cotidiano da saúde.

Aos problemas apontados, abundantes em quase todos os países, impõe-se a figura do Estado no encaminhamento das soluções e resoluções. E como relata o próprio Banco Mundial, há unanimidade sobre a indispensável participação do Estado no setor, independentemente das filiações político-ideológicas dos interesses aglutinados em torno da saúde. De fato, nem o mais ardoroso defensor do neoliberalismo, em sã consciência, ousaria descartar totalmente o Estado nas providências das medidas necessárias à manutenção da saúde da população. Aliás, os recursos públicos respondem por mais da metade do gasto em saúde dos próprios países desenvolvidos. Se isto é válido para os países capitalistas centrais, muito mais o é para a periferia do capitalismo, cujas sociedades são marcadas por profundas desigualdades, diferenças e iniquidades.

As divergências entre as correntes de pensamento, no entanto, manifestam-se quando se trata do papel a ser desempenhado pelo Estado. É preciso, portanto, caracterizar melhor o papel reservado ao Estado na organização dos serviços de saúde. Isto significa evidenciar as relações público/privado no sistema de saúde, e desvendar as concepções de Estado que sustentam estas relações.

O período aberto com a posse do Governo Fernando Henrique Cardoso (FHC) se caracterizará pela promoção de alterações substantivas no processo de reformulação do sistema de saúde. Radicalizam-se algumas diretrizes e são introduzidas novas concepções.

A descentralização da saúde passa a ser enunciada mais por seu componente racionalizador, freqüentemente entendido como diminuição de custos, do que propriamente pelas suas potencialidades no incremento da democratização da instância municipal. No plano discursivo, esta nova postura encontra-se de pleno acordo com os preceitos prescritos pelo Banco Mundial para a reformulação dos sistemas de saúde dos países da periferia capitalista.

Entretanto, cabe assinalar que a descentralização não adquire concretude pela simples enunciação de seu ideário, mas só a obtém a partir da interação com as condições políticas e sociais em que se realiza, estas, em última instância, as determinantes da sua configuração. Em outros termos, a descentralização nada molda, antes se amolda à realidade histórica determinante da sua implementação. Vários estudiosos reconhecem as potencialidades da descentralização como fator que favorece o desenvolvimento democrático. No entanto, vale ressaltar que ela por si só não conduz ou resulta em democratização, mas facilita a sua implementação e desenvolvimento, atuando como uma espécie de “catalisador”, quando acoplada a processos político-sociais democráticos.

A transferência de poder político para as esferas de poder mais próximas aos cidadãos cria inúmeras possibilidades para uma ampliação da representação, em que aos clássicos mecanismos da democracia representativa, como o voto universal e o Parlamento (Assembléias Legislativas, Câmaras Municipais), podem ser agregados àqueles da democracia direta (Conselhos de Saúde), com significativos ganhos para o exercício político. Isto tudo devido, principalmente, às inúmeras vantagens que os mecanismos de democracia podem propiciar, dentre eles: 1) o incremento do grau de envolvimento dos cidadãos na discussão dos problemas e na busca das soluções; 2) a possibilidade da criação de novos direitos e a cobrança da efetivação daqueles negados aos cidadãos; 3) o aumento do grau de informações sobre os problemas sociais, bem como sobre o funcionamento do sistema político e administrativo como um todo; 4) a politização das demandas sociais, no sentido da sua generalização enquanto necessidades socialmente construídas, elevando-as à condição de direitos sociais, elementos indispensáveis para a formulação e implementação de políticas de corte transformador; 5) o compromisso com os resultados do ponto de vista da satisfação das demandas sociais, o que resulta em melhoria da eficácia social do Estado; 6) o incremento do grau de conscientização social e política.

A escolha dos meios mais adequados requer uma análise preliminar dos possíveis efeitos da descentralização sobre as ações estatais que se pretende descentralizar. Isso significa avaliar as condições da instância (Estados e Municípios) beneficiária da descentralização, destacando-se a capacitação técnica e operacional para manter as ações e os serviços descentralizados (funcionando igual ou melhor) e contemplando um certo equilíbrio entre as esferas de governo, para a manutenção de um grau mínimo de sustentabilidade e estabilidade política, dado o sistema federativo vigente.

A avaliação da esfera alvo da descentralização geralmente se orienta por critérios objetivos (verificáveis diretamente) e subjetivos (construídos pelo avaliador). Desta forma, além das exigências referentes ao poder decisório autônomo (Estados e Municípios com poder de decidir), não há processo de descentralização democrático na vigência da sonegação de informações à sociedade e entre as instâncias de governo sobre os critérios adotados para a sua avaliação. Do mesmo modo, a escolha dos critérios podem ser realizadas de duas maneiras: unilateralmente, fixados pela esfera Federal, ou bilateralmente, por meio da negociação entre a União, os Estados e os Municípios envolvidos na descentralização. Neste caso, caracteriza-se um processo de descentralização em bases do princípio da cooperação, elemento indispensável para a construção do SUS que garanta o acesso, a qualidade e a humanização da atenção .

Outra questão importante diz respeito ao financiamento. Assim, mesmo uma descentralização que realize a transferência de recursos financeiros, como no caso do SUS, sua plena viabilidade depende não só da quantidade de recursos financeiros necessários para fazer frente aos compromissos assumidos no atendimento à população, mas também da regularidade do financiamento e da capacidade de aumento de recursos destinados ao setor pela União, Estados e Municípios. A relação entre esferas de governo pautada em mecanismos como o pagamento por serviços prestados e o instrumento convênio dificultam que a descentralização seja capaz de responder às necessidades administrativas e gerenciais do nível municipal. Além de tudo isto, um financiamento baseado em pequena participação dos recursos fiscais (arrecadação de impostos), cria sérias barreiras para a efetivação dos preceitos constitucionais da universalização, da eqüidade e da igualdade.

Os encargos de cada componente da federação foram convenientemente mantidos sem uma definição precisa nas Leis que regem o SUS, enquanto que a partilha de recursos financeiros se dá, na prática, sob o estrito controle da União em detrimento da eqüidade e da liberdade da esfera municipal para formular sua política de saúde e exercer o comando sobre a produção local de serviços de saúde. Nestes termos, o SUS configura-se como uma descentralização parcial e incompleta e protegida pela (e para a) União.

Finalmente, vale destacar algumas das iniciativas governamentais mais recentes na saúde que, inspiradas no ideário neoliberal oriundo dos países do capitalismo central, têm transferido equipamentos governamentais para o setor privado. Isto ocorre sem no entanto substituir o Estado pelo mercado, uma vez que para o seu financiamento o setor privado depende direta ou indiretamente do Estado. Além disto, a mudança não se dá pela maior vantagem dos serviços privados sobre os públicos, mas sim com base numa supremacia ideologicamente construída do privado sobre o estatal, auxiliada pelos modernos meios de comunicação de massa.

Disto pode resultar o afastamento do Estado das suas responsabilidades políticas e sociais, deixando-as, na maioria das vezes, a cargo de instituições (como o setor privado) que, dada a sua natureza, são incapazes de desempenhar minimamente as atribuições requeridas por um ente público. E apesar de não ser implacável a contradição entre os interesses públicos e privados, os interesses privados só se apresentam como interesses gerais quando coincidem com com os interesses públicos, o que na realidade brasileira tem ocorrido em poucas ocasiões. Em grande parte das vezes em que esse tipo de privatização ocorre, são transferidas na realidade apenas as funções de gerenciamento e/ou administração dos serviços, o que significa introduzir no setor público os critérios e a racionalidade privados, portanto do mercado, sem que sofram qualquer tipo de adaptação para cumprir as atribuições de um serviço de interesse público.

A construção social do SUS não vem trilhando um caminho em linha reta. Antes, vem se constituindo numa árdua jornada, pontilhada por descontinuidades, acertos e desacertos, num sucessivo construir e desconstruir no enfrentamento de variados desafios, mas que vem apresentando numerosas experiências relevantes e inovadoras na direção da melhoria da eficácia social na saúde, particularmente na esfera municipal. E como essas experiências demonstram, os problemas são muitos e variados, como reconhecem os próprios gestores do processo. Documentos oficiais apontam diversos “pontos críticos identificados”, acompanhados das respectivas providências em andamento. São eles: os cuidados nos cálculos do teto financeiro; a definição de requisitos para a gestão municipal de AIH e o estabelecimento de um sistema para sua compensação entre os municípios e os Estados; o reordenamento da esfera federal; e, finalmente, a política para investimentos. Como se vê, todos os tópicos levantados referem-se aos aspectos operacionais da proposta de descentralização.

Acresce a esta situação um outro elemento de tendência dominante no cenário brasileiro referente ao borramento dos tradicionais limites entre os Poderes Legislativo e Executivo na condução política. Trata-se do verdadeiro loteamento dos cargos do Executivo em prol de agrupamentos que se constituem no Legislativo ao sabor de toda sorte de interesses resultando de um lado na crescente ingerência do Legislativo nas atividades executivas e de outro no incremento das atividades propriamente legislativas por parte do Executivo, nas quais as Medidas Provisórias do Governo Federal, apesar de não serem as únicas, pela sua persistência constituem a face mais visível da mudança de atuação entre os Poderes Legislativo e Executivo. O preenchimento dos cargos executivos pelo loteamento submete a área da saúde à lógica da reprodução eleitoral do mandante beneficiário (vereador, deputado ou mesmo partido político) significando a apropriação privada do Estado brasileiro em detrimento do princípio republicano da eficácia social da ação Estatal (prevalência do interesse público).

Na situação dos municípios, principalmente daqueles de médio e grande portes, a estas questões agregam-se uns tantos outros tópicos, entre os quais se destacam: 1) o gerenciamento do setor privado contratado; 2) a superação, nos serviços, da concepção partida entre ações curativas e preventivas; 3) a introdução do Planejamento em Saúde diferenciado segundo as necessidades de grupos populacionais definidos geograficamente em um distrito de saúde; 4) o desenvolvimento de políticas de Recursos Humanos centradas nos princípios da profissionalização, da participação e da humanização dos serviços; 5) o desenvolvimento de projetos de avaliação continuada dos serviços como instrumentos fundamental para o planejamento para a melhoria da atenção à saúde.

Assim, se o Governo Itamar, através da implementação da Norma Operacional Básica 01-93 marca o início da descentralização e do repasse financeiro direto (sem a intermediação da esfera estadual) no setor saúde, o Governo FHC, através da NOB-96, centra fogo no modelo de gestão da saúde. Neste novo desenho, o município ganha responsabilidade na atenção básica, a esfera estadual ganha poder na distribuição das verbas federais e a União fica com a coordenação e a regulação do SUS.

A edição da NOB 01-93 e o processo a ela associado, denominado de “municipalização da Saúde”, em que pese terem promovido substanciais alterações nas relações entre os agentes responsáveis pela saúde pública nas diversas esferas de governo, conservaram o traço central e estrategicamente dominante de se operar a política de saúde através do seu financiamento. É este, portanto, que continua determinando a configuração das políticas de saúde e reforçando o argumento do perfil centralizador do sistema político brasileiro, traduzindo-se num constrangimento para o pleno exercício da autonomia local. Assim, manteve-se intocado um significativo fator de coação para a adoção dos critérios de eqüidade e da inclusão social nas políticas de saúde.

Por outro lado, a descentralização coloca uma maior exigência sobre o poder local em relação ao financiamento dos serviços de saúde e aos modelos de atenção à saúde, requerendo-lhe um grau mínimo de competência técnica e política como um requisito para que ocorra uma descentralização efetiva. Acontece que as autoridades locais nem sempre têm maior clareza sobre essas questões, e com freqüência o nível local pode estar sob o controle de oligarquias políticas. Não há, portanto, nada de implicitamente virtuoso no nível local que não possa haver no nível nacional.

Para os municípios, a principal novidade apresentada pela NOB-96 é a remuneração per capita dos serviços de saúde, com o repasse de R$ 10,00 por habitante/ano para custear todos os procedimentos de assistência básica a ser oferecido à população, tais como atendimento ao pré-natal e ao parto, atendimento às doenças mais freqüentes (hipertensão, diabetes, diarréia infantil). Os principais problemas da NOB/96 residem, inicialmente, na persistência da concepção de descentralização tutelada pela esfera federal e operada através do financiamento, esta uma das principais características das políticas de saúde que se mantém desde 1930. Em segundo lugar, a manutenção praticamente intocada da sistemática de remuneração mercantilizada dos procedimentos hospitalares, ou seja, pagamento por produção através da Tabela SUS.

A NOB-96 começa a ser implantada num cenário em que a área da saúde sente intensamente os reflexos das políticas de ajuste adotadas pelo governo federal para combater o déficit público e promover o pagamento do serviço das dívidas interna e externa. Em conseqüência verifica-se a retração do Estado como produtor de serviços de saúde, ensejando a busca de parcerias com a iniciativa privada. Concomitantemente, ensaiam-se os primeiros acordes da orquestração em torno da suposta necessidade de se promover a focalização das ações de saúde, isto é, direcioná-las predominantemente para os mais pobres dentre os pobres, contrapondo-se à concepção de um só sistema de saúde para todos os brasileiros. Ao mesmo tempo, dá-se o crescimento vertiginoso do setor privado de saúde, aprofundando-se cada vez mais a divisão do sistema de saúde, supostamente entre pobres e ricos, e a transformação das necessidades de saúde em mercadoria (mercantilização na produção dos serviços).

O acesso aos serviços enquanto direito implica a adoção de modelos de sistemas de saúde que se contraponha às modalidades assistenciais organizadas por clientelas (sistemas fechados de atendimento para trabalhadores dos setores públicos ou privados) ou grupos sociais específicos (baixa e alta rendas) se a intenção for a de eliminar ou restringir acentuadamente o privilégio e a discriminação social. As desigualdades sociais no campo da saúde manifestam-se basicamente no direito ao acesso; na distribuição dos recursos; na utilização dos serviços; nos resultados das ações de saúde; e no financiamento.

Frente às potencialidades que a descentralização pode apresentar para a garantia do acesso, da qualidade e humanização da atenção, o processo em curso na saúde se mostra como algo que está por se fazer. Em conseqüência, uma descentralização que busque enfrentar a exclusão de imensos segmentos da população - este de longe um dos problemas de maior relevância para o País -, deve pautar-se pela flexibilização e adequação às diferenças de situações que se apresentam nas regiões brasileiras. Isto requer o abandono de dogmas e principismos na condução desse processo. Ele deve ser implementado através da negociação entre a União, Estados e Municípios, inclusive com a criação de novas Leis, principalmente de alcance municipal, capazes de lhe dar estabilidade frente às mudanças de governo.

Em resumo, mesmo com a introdução do conceito de Seguridade Social na Constituição Federal, na prática ele deixa de vigorar, já que o sistema de saúde brasileiro copia na prática (ainda que por debaixo do pano) o seu congênere norte-americano, centrado no seguro saúde e na relação de trabalho. Desta forma, o crescimento do Sistema Supletivo de Assistência Médica, além de sinalizar para a regulação da saúde através do mercado, traz consigo a tendência à formação de oligopólios no setor de intermediação de serviços (seguro-saúde e empresas médicas) com as conseqüentes repercussões no sistema de formação de preços dos serviços. Isto acarreta o aumento no grau de dependência dos produtores de serviço (hospitais, laboratórios e consultórios conveniados/associados) aos interesses e regras dessas empresas, sobretudo em relação à fixação da remuneração dos procedimentos médicos e hospitalares.

O adequado encaminhamento para a reversão deste quadro em prol de um sistema de saúde voltado ao enfrentamento da exclusão social, se inicia pela formulação de uma Agenda das Políticas Sociais, e em especial da Saúde e do Saneamento, que além das demandas por medidas técnico-operacionais deve incorporar medidas de ordem política mais geral, sem as quais torna-se impossível uma atuação radical no efetivo encaminhamento da principal mazela brasileira: a exclusão social.

No caso da Saúde, os principais tópicos desta Agenda deverão contemplar os seguintes pontos: 1) a partidarização, no sentido do loteamento dos cargos da saúde, em benefício da reprodução eleitoral de indivíduos e ou partidos e que afrontam as necessidades sociais do setor; 2) a instabilidade na condução da Política e no Financiamento da Saúde; 3) a Reforma do Estado com vistas a efetivação dos princípios do SUS no âmbito das três esferas de governo, com ênfase na (re)estruturação político-administrativa do Ministério e das Secretarias Estaduais de Saúde; 4) a forma de implementar a descentralização, tutelada pela esfera federal e operada pela via do financiamento; 5) a persistência de um padrão de modelo assistencial como representante do “verdadeiro SUS” e que inibe a criatividade das instâncias prestadoras de serviço no encaminhamento das necessidades da população, obedecidos os princípios constitucionais da saúde;

No que toca ao setor de Saneamento, a despeito de compartilhar problemas comuns com os da saúde, tais como a estabilidade das fontes de financiamento e das Políticas de Saneamento, apresenta outros na composição da sua Agenda Setorial: 1) universalizar a cobertura populacional dos serviços de água e esgotamento sanitário, que segundo cálculos de especialistas demandaria para a área urbana um gasto anual da ordem de R$ 2,5 bilhões de reais (atualmente 20% da população não tem água encanada e cerca de 50% não é atendida por esgotos); 2) tratar os resíduos sanitários de modo a compor uma política de sustentabilidade ambiental (hoje apenas 10% dos resíduos coletados passam por tratamento); 3) criar mecanismos de melhoria do acesso aos serviços, tais como a adoção de uma política tarifária progressiva para os usuários; 4) incentivar a descentralização na prestação de serviços, concomitante à busca de soluções para os municípios de pequeno porte.

A discussão e o desenvolvimento de alternativas viáveis para o correto encaminhamento das questões apontadas pelas agendas passam pela exigência de reformas de várias ordens.

1) Produzir uma Reforma do Estado orientada pela articulação da razão econômica com as necessidades sociais e que gere um processo estável e contínuo de inclusão social. A melhoria da saúde dos brasileiros e a implementação de um sistema que contemple pelo menos a universalização da assistência em todos os níveis de atenção – com parâmetros definidos socialmente – exige que as políticas macroeconômicas se articulem com as políticas sociais, sobretudo as de saúde e educação. Na prática, é preciso vincular o SUS a um projeto que eleja como prioridade nacional o combate à pobreza e a exclusão social, sem o que nenhuma política de saúde isolada (por melhor que ela seja) será capaz de enfrentar nem mesmo as necessidades sociais básicas. Por outro lado, a manutenção da União como fonte de recursos demanda a realização de uma profunda modificação da estrutura do Estado, que não deverá se restringir apenas aos aspectos administrativos e jurídico-legais, mas deverá alcançar as formas de controle das contas da União, de modo a venham a ter um caráter fundamentalmente público, hoje praticamente inexistente, sob pena de se manter a submissão das demais esferas de governo ao nível federal.

2) Efetivar uma Reforma Política capaz de corrigir a representatividade dos cidadãos na Câmara Federal, promover a melhoria da governabilidade política e de adotar rigidamente os princípios republicanos, ou seja, a separação público/privado e a prevalência do interesse público na condução política do Estado.

3)   Incrementar a politização das questões de saúde e saneamento, no sentido de mostrar as diferentes visões dos grupos sociais sobre elas, como forma de melhorar o grau de informação e avaliação dos cidadãos com vistas à escolha das alternativas políticas para a saúde e o saneamento.

4)  Estabelecer as Políticas de Saúde e Saneamento como Políticas de Estado, isto é, imunes em suas estruturas às naturais instabilidades da alternância de governos, bem como a busca da estabilidade do financiamento para estes setores, tanto em termos quantitativos (montante dos recursos) como qualitativos (a necessidade de recursos fiscais, como acontece com a PEC-Saúde). A despeito de muitos dos municípios brasileiros encontrarem-se formalmente vinculados ao SUS, eles não efetivam seus princípios. E, ao procederem desta forma, sinalizam que as normas nacionais do SUS são traduzidas pela esfera local segundo os interesses municipais relativos à questão da saúde. No âmbito de tais interesses, sobressaem as expressões locais da relação Executivo/Legislativo e Executivo/sociedade, bem como a conexão entre os setores público e privado na prestação de serviços de saúde

5)  Implementar um processo de descentralização que potencialize a democratização das ações de saúde e saneamento. A afirmação da descentralização como questão de interesse público remete ao tema do nível local como espaço de negociação política e de constituição de novos sujeitos sociais. Um primeiro aspecto a ser destacado retoma a importância do ideário político e do programa da administração municipal na formulação e implementação de uma política de saúde de corte democrático. E para tanto, a participação dos segmentos sociais – no sentido de se contemplar os interesses dos setores mais excluídos –, torna-se condição distintiva do padrão de gestão adotado. E experiências de descentralização estudadas, ressaltam a importância do Executivo nas iniciativas políticas não só na implantação do SUS, como na criação de canais de participação e do incentivo para que ela ocorra. O segundo aspecto a ser destacado refere-se à participação do Legislativo no processo de tomada de decisões. Neste caso, há uma tendência a se configurarem padrões distintos segundo o porte dos municípios. Diante disso, coloca-se como questão a complexidade da relação entre descentralização e democracia: ao mesmo tempo em que se verificam avanços na democratização da saúde, constata-se um deslocamento do locus político por excelência, o Legislativo. Assim, corre-se o risco de ocorrerem processos de maior permeabilidade do Estado às demandas sociais, por estarem estreitamente vinculados a iniciativas do Executivo e virem acompanhados do enfraquecimento das instituições clássicas de representação política (Legislativo). Mas, certamente, o principal significado dessas experiências resida no fato de terem demonstrado a viabilidade de articulação entre democracia representativa e democracia direta no avanço da construção de um espaço público em que o aprendizado do exercício da cidadania ativa assume um papel central. Se é assim, o poder local configura-se como um espaço privilegiado de se fazer avançar a democratização das políticas públicas de corte social, num processo não linear, mas que aponta para a viabilidade de a descentralização poder levar à democratização, possibilitando assim o exercício do controle público e da participação ativa dos cidadãos na formulação e implementação das políticas setoriais. A continuidade e a generalização em grande escala do controle público na saúde, sobretudo envolvendo a participação popular como estratégia para a democratização da sociedade e para a construção da cidadania, dependem principalmente da atuação de dois atores coletivos: as administrações, nas diferentes esferas de governo, e os movimentos sociais, em particular as organizações de cunho mais popular, como os movimentos de saúde. Cabe à administração, ou aos governos, no entanto, consolidar e ampliar o apoio ao ideário da participação, sem porém reduzi-lo a um mecanismo de cooptação das forças sociais participantes. Por sua vez, cabe aos movimentos sociais e aos distintos setores organizados da sociedade avaliar sua capacidade para que experiências de participação e de novas modalidades de gestão da coisa pública se enraízem. No entanto, algumas questões prévias se colocam ao debate da descentralização favorecendo a democratização: a mais fundamental para sua definição reside em buscar melhorar o equilíbrio da relação entre Estados e municípios, seguindo-se o aumento do poder político e financeiro do município, o fortalecimento dos mecanismos de cooperação entre eles, caracterizando melhor o entendimento da descentralização e definindo com maior precisão as competências entre os entes federados nela implicados. Em resumo, a implementação de um processo de descentralização sob a égide de um mínimo de eficácia social requer a articulação das decisões nacionais combinada com a maior flexibilidade dos níveis local e central, e que mantenha projetos centralizados que permitam a redistribuição de recursos inter-regionais. Este certamente é o principal desafio colocado ao processo de descentralização em curso.

6) Buscar modalidades alternativas de gestão nas áreas de saúde e saneamento como forma de reinventar a relação Estado/Sociedade no atendimento das necessidades sociais. Grande parte das modalidades estatais de gerenciamento e administração vigentes no setor público de saúde encontram-se esgotadas do ponto de vista de se obter um mínimo de eficácia social na prestação de serviços. Sem que ocorra mudanças de fundo no funcionamento do Estado brasileiro não há meios para transformar em virtuosas as atuais modalidades estatais de produção e gerenciamento da saúde, o que também constitui uma outra face das dificuldades do SUS. A ausência de registro das administrações anteriores sobre a saúde, caracterizando uma falta de memória administrativa em relação ao setor, revela a forma como a saúde é gerida em muitos municípios, bem como de seu grau de (des)organização técnico-administrativa. Por outro lado, constitui um passo significativo a proposta de algumas das administrações – e que necessariamente não depende do partido político no poder – de buscar uma nova ética na relação com a população, ética esta orientada pelas noções de cidadania e eficácia social do Estado.

7)Desmercantilização da produção de serviços, o que na saúde significa o estímulo à produção privada de serviços sob modalidades não mercantis, tal como ocorre nas modalidades cooperadas e nas parcerias com instituições privadas sem fins lucrativos. Na área de saneamento, a desmercantilização diz respeito ao tratamento das questões na linha das Políticas Sociais e não da do investimento segundo a lógica do retorno econômico.

Claro está que a operação política necessária à condução de Agendas setoriais de tal magnitude e porte não é tarefa para parcelas da sociedade, sejam elas partidárias ou movimentos sociais. Antes supõem a construção de bases as mais amplas e sólidas possíveis - portanto, para além dos interesses político partidários e ideológico imediatos – capaz de aglutinar todos os setores sociais que de uma forma ou de outra estejam preocupados com a questão da saúde.

Qualquer dos caminhos possíveis para a manutenção/(re)estruturação do padrão de intervenção do Estado na saúde exige uma capacidade ampliada do Estado; e como afirma Peter Evans, “transformar o Estado de problema em solução deve ser um item central em qualquer agenda política realista para o Terceiro Mundo”. Esta é a grande questão colocada no futuro imediato não apenas para as políticas de saúde, mas principalmente para os setores da sociedade comprometidos com a consolidação da democracia no Brasil.

Os dilemas da saúde não se encontram na antinomia Estado/mercado ou mesmo no público/privado, mas em revestir a ação política na saúde de um projeto capaz de efetivamente enfrentar a desigualdade e exclusão sociais, e que introduza mecanismos reais de controle público sobre os serviços de saúde, sejam eles estatais ou privados. Desta forma, estão dadas as condições fundamentais das perspectivas para a garantia do acesso, qualidade e humanização da atenção à saúde. Claro está que uma ação política desse tipo não prospera isoladamente na saúde, e faz-se indispensável a construção de suas bases sociais de apoio para que estas orientem a ação do Estado nas demais políticas sociais. Ademais, uma ação com estes horizontes exige sua articulação com as políticas econômicas, pois como afirma Maria da Conceição Tavares “evidentemente falamos é da necessidade de um novo padrão de desenvolvimento que permita incluir os excluídos e tornar virtuoso o novo paradigma”.

São Paulo, novembro de 2000.

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[1] Docente do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e pesquisador do Centro de Estudos de Cultura Contemporânea (CEDEC).
 

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