Tema 20 - Dezembro/00

CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE

O Brasil diz como quer ser tratado

11ª CONFERÊNCIA MOSTRA QUE MODELO DO SUS 
É BOM, MAS AINDA HÁ MUITO O QUE FAZER 

Álvaro Nascimento

A 11a Conferência Nacional de Saúde, realizada em Brasília de 15 a 19 de dezembro de 2000, pode ser considerada um marco na implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. O evento fez uma análise profunda não só do sistema de saúde, mas das conseqüências que o modelo econômico adotado no País tem trazido às áreas de maior impacto social. 

Um resumo dos principais conceitos e valores que deram a tônica aos debates nos grupos de trabalho e na plenária final demonstra que o SUS representa um grande avanço como política pública no Brasil. Ele faz com que a saúde seja o único setor com propostas e práticas claras de controle social, transparência administrativa, gestão participativa e democratização. Maior prova disso é a criação de conselhos de saúde com participação da sociedade em praticamente todos os mais de cinco mil municípios do País. 

Entretanto, os avanços que poderiam estar sendo patrocinados pelo SUS são dificultados pelo fato dele conter uma concepção de solidariedade social - representada por princípios como a universalidade de acesso, eqüidade e integralidade da atenção à saúde - que esbarra na atual política econômica do País, que caminha em direção oposta. 

Os delegados vindos dos mais longínquos estados e municípios indicaram que o sucesso da implantação do SUS também é dificultado pela cultura política brasileira, marcada pelo autoritarismo, clientelismo e pela exclusão. A garantia de direitos e das conquistas sociais - já consagradas em leis e na própria Constituição - necessita de uma sociedade organizada de forma menos frágil, pois o resultado dessa realidade é a dificuldade de acesso ao SUS justamente pelos setores que mais sofrem as conseqüências da pobreza e da exclusão. 

Os debates e deliberações constataram que, no Brasil das desigualdades sociais, perdura a visão de que as ações de saúde são uma concessão aos pobres e que os governos somente deveriam agir naquilo que não interessa ao setor privado, atuando para evitar que eclodam as epidemias. 

As conferências nacionais de saúde, realizadas a cada quatro anos, são importantes instrumentos de participação da sociedade organizada na elobaração das diretrizes da política nacional de saúde, com vistas a superar os problemas do setor. Elas reúnem gestores municipais, estaduais e federais do sistema de saúde, prestadores de serviço, formadores de recursos humanos, profissionais de saúde, confederações de empresários, comunidade científica, organizações religiosas e representantes de usuários do SUS, como os portadores de patologias e os movimentos sociais organizados, a exemplo dos sindicatos de trabalhadores rurais e urbanos. 

O tema da 11a Conferência Nacional de Saúde - "Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde com controle social"- mostrou, por sua vez, que a questão da participação da sociedade na gestão do sistema de saúde ainda está longe de ser a ideal. Para resgatar os princípios que nortearam a concepção de controle social do SUS, os delegados aprovaram propostas concretas para superar o problema. 

Vale ressaltar que a realização da 11a Conferência coincide com a posse de uma nova Presidência na Fundação Oswaldo Cruz, instituição centenária, reconhecida no Brasil e no exterior, historicamente ligada à defesa da saúde e que se orgulha de ter participado de forma ativa na construção do texto constitucional relativo à saúde. 

Por se considerar uma instituição participante do SUS, a Fiocruz - que está formatando o seu Plano de Trabalho para os próximos quatro anos - já está levando em consideração as deliberações da 11a Conferência como parâmetro para a sua atuação nas áreas da produção de medicamentos e imunobiológicos, assistência de referência, controle da qualidade, ensino, informação, pesquisa e desenvolvimento tecnológico. 

Por tudo isso, é com orgulho que apresentamos esta TEMA a nossos leitores. Éla é mais um instrumento de informação voltado para a construção de consciência, e defesa da cidadania, na busca de assegurar maior amplitude do debate no setor, no esforço que o Programa Radis desenvolve há 18 anos no sentido de reunir, analisar e difundir informações em saúde, que impactem e tragam melhorias concretas à performance no sistema de saúde brasileiro. 
 
 

"O MINISTÉRIO ESPERA AS CONTRIBUIÇÕES 
DESTE PLENÁRIO PARA DESENVOLVER
SUAS FUTURAS POLÍTICAS" 

Ao afirmar em seu discurso de abertura da 11a Conferência que "o Ministério da Saúde e o Governo têm uma grande expectativa em relação a esta Conferência e será fundamental a contribuição deste plenário às futuras políticas do Ministério", o Ministro José Serra procurou se comprometer com a continuidade da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil: 

- Desde o meu discurso de posse, reafirmei a importância e a constitucionalidade do SUS e o compromisso de reafirmá-lo, desenvolvê-lo e aprimorá-lo. Este é o norte de nosso trabalho no Ministério da Saúde. 

Serra valorizou a 11a Conferência e ressaltou a importância de seu temário: 

- Esta conferência vai avaliar dez anos de implantação do SUS, seu funcionamento, as responsabilidades dos municípios, estados e da União, os nossos modelos de gestão, enfim a justiça social na área da saúde. 

E fez um resumo da atuação do Ministério da Saúde como órgão nacional de coordenação do SUS: 

- Nossa atuação tem sido a de enfrentar todas as lutas que se apresentam, como a da atenção básica, até o enfrentamento da indústria de medicamentos, na questão dos preços abusivos destes produtos essenciais para a população. 

Segundo o Ministro, "nossa perspectiva é que temos que lutar por uma saúde justa não só para acrescentar anos à vida das pessoas, mas também qualidade de vida a estes anos, para que esta mesma população viva melhor". 

José Serra falou do processo de descentralização e dos programas mais importantes do Ministério: 

- Estamos realizando a des-centralização na prática, desenvolvendo os Programas de Agentes Comunitários de Saúde e o Programa Saúde na Família, que com a posse dos novos prefeitos poderão ter um grande estímulo. Também implementamos o Programa Farmácia Básica, estimulamos os laboratórios oficiais para distribuição gratuita de medicamentos, pois grande parte da população não tem recursos sequer para comprar o medicamento barato, sendo a produção pública a única saída para estas pessoas. 

Serra ressaltou que esta política levou "ao barateamento dos medicamentos da Aids, com ecomomia de até 70%". Ele ainda citou o combate às carências nutricionais presentes em cinco mil municípios e o combate às endemias como iniciativas importantes do Ministério, "multiplicando as ações de formas descentralizada". 

O Ministro lembrou que "com a votação do Senado aprovando o projeto que permite zerar os impostos federais sobre medicamentos, completamos oito projetos de grande alcance para a saúde tranformados em lei em três anos". 

E listou cada um deles: 

- Estes projetos dizem respeito à punição mais severa para fraudes em medicamentos, à regulamentação dos planos de saúde para impedir abusos, o de medicamentos genéricos apresentado pelo Deputado Eduardo Jorge, o que cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária com autonomia e o da Agência Nacional de Saúde Complementar para regular a atuação destes planos. Além disso, vinculamos os recursos da saúde nas três esferas de Governo, através da emenda cons-titucional 169, e esperamos que até 2004 aprovemos uma nova lei que assegure recursos definitivos para o setor 

Serra citou, ainda, a lei aprovada pela Câmara que proíbe a propaganda de cigarros - "luta que está apenas começando" - e a desoneração tributária da cesta básica de medicamentos, relativa ao PIS e Cofins: 

- Talvez nunca na história a legislação tenha sido tão modificada e para melhor. Isso não foi obra minha ou do Ministério, mas de todo o setor saúde e de muitos parlamentares. Estas oito leis contaram com apoio da oposição ao Governo em todos os momentos. Uma moçada boa de briga, competente e de muito espírito público. 

Serra encerrou dizendo que "ainda temos muito o que fazer, mas temos que nos orgulhar do trabalho que estamos fazendo no SUS, no sentido de consolidá-lo": 

- Setores da elite sempre têm perspectiva exterminadora em relação aos serviços sociais. A ótica dificilmenmte é aprimorar, mas extingüir. Na saúde, nós estamos conseguindo impedir isso através do SUS. O lado dominante do SUS é o positivo. 
 
 
 
 
 

FALA DELEGADO  Durante os meses que antecederam a 11a Conferência Nacional de Saúde vimos cartazes, estampando faces brasileiras que terminariam por fornecer uma identidade para o evento. Faces mulatas, negras, brancas, asiáticas e de traços indígenas, faces mestiças, de velhos e jovens, de homens e mulheres, visíveis de várias formas e em várias mídias, ao longo das estradas, em out-doors, documentos e cenários da Conferência. O `rosto do Brasil', esse era o conceito de todo o esforço de divulgação. Em agosto do ano passado, realizou-se em Salvador o maior congresso de saúde coletiva jamais visto no país, cujo tema era, coincidentemente, `O Sujeito da Saúde'.  Foi aproveitando esse pensamento-sujeito e também essas faces-logomarcas (intenção de decidida humanização e `subjetivação' dos organismos orientadores das políticas de saúde pública do Brasil), que decidimos emprestar uma voz a esses rostos. Como as faces, as vozes são também variadas, significativas e marcantes. Em todas as páginas dessa Tema, nestas bordas, você encontrará depoimentos de delegados da Conferência, vindos de vários estados e representando várias instituições e instâncias da sociedade civil organizada. Se você já viu os rostos desses `sujeitos' da saúde, que tal agora ouvir o que eles têm a dizer?  Caco Xavier

 
 
 

HOMENAGEM A DAVID CAPISTRANO FILHO 
EMOCIONA E REAFIRMA COMPROMISSOS 

Álvaro Nascimento

Uma emocionante homenagem a David Capistrano Filho e a reafirmação de compromissos históricos do movimento sanitário brasileiro deram a tônica à solenidade que abriu a 11a Conferência. 

Coordenadora do evento, Rita Barata afirmou que todos os que participaram da sua organização esperavam que a Conferência acrescentasse alguns passos na construção de um País livre, justo e feliz: 

- O SUS é uma utopia. A utopia de ter todos os cidadãos brasileiros vivendo com dignidade. 

Coube ao ex-Ministro da Saúde, Adib Jatene, em nome da Comissão Organizadora, iniciar a homenagem ao sanitarista David Capistrano Filho, que falecera semanas antes. Segundo Jatene, "Uma Nação revela-se não somente pelos homens que produz, mas pelos que presta homenagem. Precisamos cultivar aqueles que podem ser considerados ídolos para nossa luta, para que tenhamos forças para continuar a nossa tarefa". Ele convidou Maria do Socorro Mattos, uma das colaboradoras mais próximas de David, a fazer um depoimento do que foi trabalhar com ele. 

Ela lembrou a perseguição da ditadura militar a David, "que nunca temia quem enfrentava e achava que as diferenças deviam ser explicitadas e estimuladas": 

- O exercício da dialética impregnava sua alma. Tinha coragem, ousadia e visão de profeta. Em 1989, Secretário de Saúde de Santos, David começa a contestar o tratamento manicomial no Hospital Anchieta. Quase foi preso quando decidiu trocar seringas para evitar novos casos de Aids e salvar vidas humanas, tendo sido acusado de estimular o uso de drogas. Hoje, se vê que a iniciativa se transforma em programa do Ministério da Saúde. Como Prefeito de Santos, sempre estimulou os movimentos populares na saúde e na cultura. Forneceu coquetel de drogas a todos os pacientes soropositivos. Sabia como ninguém que aquelas pessoas não podiam esperar. Mais tarde, foi seguido pelo Governo Federal, que passou a assumir integralmente o tratamento. 

Mais recentemente, David Capistrano coordenou o Projeto Qualis, da Secretaria Estadual de Saúde de São Paulo. Nos últimos meses, era consultor do Ministério da Saúde e da Prefeitura de Vitória da Conquista (BA). Foi o responsável pela idealização e implementação dos programas Médico de Família e de Agentes de Saúde, abrindo caminho para uma nova ótica na saúde pública brasileira. 

- Justiça, liberdade, eqüidade, sonho de transformar o mundo, identificação com a luta dos de baixo, tudo isso faz parte da luta de David, finalizou ela. 

Mas o momento mais emocionante foi quando Jatene chamou a mãe de David, Dona Maria Augusta de Oliveira, para falar do filho. Seu discurso foi contundente: 

- É com enorme emoção, como mãe de David, que me sinto orgulhosíssima de ter tido um filho com suas qualidades. Me sinto honrada porque meu filho soube seguir a educação dos pais, de defesa do povo brasileiro, ocupando cargos sem pensar em si, mas para servir às camadas mais sofridas da população. Meu filho morreu prematuramente, pois ainda tinha muito a dar ao País, à sua família, ao povo e à saúde da Nação. É lamentável que tenha morrido prematuramente. David não foi filho apenas de um revolucionário, que foi David Capistrano. Foi filho de uma mãe revolucionária, que dos confins do nordeste já percebia que precisava participar da luta em defesa da democracia e da liberdade neste País. Foi através desta educação que ele se formou, desenvolveu sua capacidade intelectual e moral, colocando-se a serviço da saúde no Brasil, como tarefa política ligada aos demais democratas, para transformar o Brasil numa Nação justa. Estou tremendamente emocionada, porque além de tudo isso ele era um grande filho, com uma afinidade enorme com sua mãe, política, ideológica, de concepção, sabendo de minha enorme satisfação com seu trabalho. Espero que toda a comunidade da saúde tenha a preocupação de levar adiante as diretrizes que David defendeu enquanto aqui esteve. 
 
 

OS AVANÇOS E RETROCESSOS DA 
REFORMA SANITÁRIA BRASILEIRA 

Álvaro Nascimento

O processo de construção da Reforma Sanitária no Brasil é o da fixação e concretização de valores, centrados na solidariedade, na ética e na democracia. Este é o resumo da mesa que abriu a 11a Conferência, "SUS - Revendo a Trajetória"- que fez um balanço histórico da implantação do SUS no País. Coordenada por Márcio Almeida, ela foi aberta por Sérgio Arouca (Presidente da 8a Conferência Nacional de Saúde, ex-Presidente da Fiocruz, ex-Deputado Federal e atual Secretário Municipal de Saúde do Rio), que identificou os vários valores que sempre nortearan o movimento: 

- Ainda durante a ditadura militar, o Movimento Sanitário Brasileiro, formado por pessoas ligadas ao Cebes e à Abrasco, formalizou o documento "Saúde e Democracia", apresentado no Simpósio sobre saúde da Câmara dos Deputados. Debaixo do autoritarismo, da opressão, da violência que atentava contra os princípios da vida humana, apresentamos um documento onde a saúde não era vista como a simples assistência médica. Ali começamos a lutar pelo valor da liberdade. Foi o primeiro marco que não podemos esquecer. O movimento sanitário brasileiro não nasceu de um simples processo gerencial, tecnocrático ou burocrático. Nasceu marcado pela defesa de valores, assumindo a luta pela democracia. 

Ele lembra que a realização da 8a Conferência foi um momento de síntese: 

- Não havia nenhuma proposta de continuidade, mas de ruptura. A saúde enquanto projeto pode ser demarcada entre antes e depois da oitava, onde novamente discutimos o valor da participação da população, o valor do controle social, o valor da democracia direta e da luta pela redemocratização do País. Mostrávamos que tão fundamental quanto a democracia representativa era a democracia direta. 

Segundo Arouca, o desafio era fazer com que as associações de moradores, sindicatos, igrejas, clubes de serviço, participassem de uma reforma democrática do Estado brasileiro, de perfil centralizado e autoritário: 

- A oitava conferência rompe com este Estado e promove reuniões desde os municípios, que se consolidam nos estados, com ampla participação da população, que elege delegados à conferência nacional, clamando por uma reforma democrática do Estado. A saúde rompeu, ainda, com o muro da vergonha que separava medicina preventiva da assistência médica, que colocava de forma fraturada a medicina curativa da preventiva. E a oitava se colocou a pergunta se o Inamps, que prestava assistência aos trabalhadores, deveria ou não ser transferido para o Ministério da Saúde. Como respondê-la? A partir de um Estado centralizado, de cima para baixo, de forma autoritária, com debates técnicos? Ou tendo a coragem de gerar um movimento de baixo para cima, para que o projeto de sistema de saúde nascesse da sociedade e não em gabinetes? 

Para ele, foi um momento inédito, onde os próprios trabalhadores do Inamps representados na Conferência votaram pela extinção do órgão, abrindo mão de uma postura corporativa em prol de um projeto para o País: 

- Estava se colocando um novo valor, que considerava que a reforma do Estado brasileiro deveria ser feita a partir da sociedade. 

O movimento da reforma sanitária entendeu, ainda segundo Arouca, a importância do processo constituinte: 

- O texto da saúde da Constituição nasceu de uma emenda popular e disso não podemos nos esquecer. Emenda que assegura que a saúde é um direito de todos, que o Estado deve garanti-lo e se coloca, de novo, um valor no debate, quando conseguimos construir princípios para nortear o SUS, que eram os princípios da Reforma Sanitária Brasileira. Defendíamos o valor da universalização de direitos, onde todo cidadão teria direito à saúde, o valor de que a saúde deve ser vista de forma integral, que era um princípio de como se entende o ser humano, que não é uma úlcera ou um enfarte, mas tem nome e sobrenome, tem família, tem seu trabalho, tem dor, tem medo. E colocamos um novo valor, que desta vez veio na contramão do desenvolvimento científico que desumaniza e que não enxerga princípios humanistas do indivíduo e da comunidade. Um conjunto de valores traduzidos como liberdade, democracia, universalização de direitos, garantia de que todo cidadão teria acesso a todos os bens que o Estado pudesse prover. E que o cidadão não é cliente, não é usuário, mas é sujeito. 

Se referindo à emocionante solenidade que abriu a 11a Conferência, Arouca disse que "toda a emoção que a envolveu recoloca a Reforma Sanitária no seu verdadeiro lugar, porque ela não é um projeto administrativo, só. Não é um projeto técnico-gerencial, só. Não é um projeto técnico-científico, só. Também é. Mas o projeto da Reforma é o da civilização humana, é um projeto civilizatório, que para se organizar precisa ter dentro dele princípios e valores que nós nunca devemos perder, para que a sociedade como um todo possa um dia expressar estes valores, pois o que queremos para a saúde é o que queremos para a sociedade brasileira. 

Para falar sobre a Comissão Nacional da Reforma Sanitária (CNRS) e da Legislação do SUS, Arlindo Fábio Gomez de Souza (ex-Secretário Executivo da CNRS, ex-Presidente da Abrasco e atual Superintendente do Canal Saúde da Fiocruz) começou fazendo uma homenagem "a todos os que participaram da construção de uma nova proposta para a saúde e de uma nova proposta de sociedade". 

Segundo ele, a CNRS, presidida por José Alberto Hermógenes de Souza, "que pelo Ministério da Saúde teve a coragem de convocá-la e exigir o seu funcionamento", foi importantíssima no processo da reforma e na consolidação do SUS: 

- A Comissão foi uma conseqüência da oitava. Ela foi criada para dar continuidade e concretude às deliberações da conferência. Se buscou criar um fórum que colocasse em ação o que fosse necessário para implementar as decisões da oitava. Mas o ensinamento que podemos tirar dela é que o processo político é mais complexo, mais demorado, exige maior negociação, pactuação, maior identificação dos atores e compromissos dos atores envolvidsos no processo. 

Arlindo explica que "a oitava foi o primeiro momento em que usuários, gestores, profissionais e servidores estiveram juntos, pois até então as conferências eram instâncias internas do Ministério da Saúde, que fazia as convocações de quem ele queria e discutia temas que diziam mais respeito às questões burocrático-administrativas do Ministério". 

Na oitava, lembra ele, um setor não esteve deliberadamente presente: 

- O setor privado de prestação de serviços, que se negou a comparecer, tentou sem êxito uma conferência paralela em São Paulo. Frente a esta realidade, a Comissão Nacional da Reforma Sanitária cumpriu a tarefa de reintroduzir a interlocução com este setor, que naquele momento era responsável por 85% dos leitos hospitalares do País. E se não era possível, pois não havia condições políticas para isso, de se ir na direção de uma das propostas discutidas na oitava, que era a estatização imediata dos serviços privados de saúde e da produção de medicamentos, se esse momento não estava dado, havia que se pensar em alguma forma de reintroduzir um ator importante, para que pudéssemos ganhar legitimidade no envio e no encaminhamento das propostas, inclusive da oitava, na Assembléia Nacional Constituinte. 

Para Arlindo, a lição da CNRS é a da capacidade de negociação: 

- São momentos em que nos exasperamos porque queremos caminhar mais. Mas sabemos que se determinados passos não forem dados, certamente não chegaremos ao ponto que desejamos. A CNRS teve essa finalidade, de agregar os atores fundamentais no processo da prestação e atenção à saúde, que voltaram à mesa de negociações. 

Ele avalia que as emendas populares deram o perfil final do que temos hoje no texto constitucional, mas é verdade também que foi das negociações havidas na CNRS que se chegou ao texto preliminar: 

- O texto construído na Comissão foi difundido para todo o território nacional, através de sindicatos, associações de moradores, igrejas, organizações das mais variadas, partidos políticos, que discutindo seu conteúdo elaboraram as emendas populares que deram origem ao texto da Constituição. 

Para Arlindo, a legitimidade da 8a Conferência e da CNRS se expressa em dois monentos: 

- Na própria oitava, com a presença do Presidente da República, no início do processo de redemocrtaização do País, quando ele abre a Conferência dizendo que considerava a oitava como uma pré-constituinte da saúde, reconhecendo a legalidade e a legitimidade do que ali está colocado. Na Subcomissão de Saúde, Seguridade e Meio Ambiente da Assembléia Nacional Constituinte, ao entregamos o relatório da oitava, os membros que a compunham nos disseram que o reconhecimento da Comissão Nacional da Reforma Sanitária, embasada na legitimidade e reprentatividade da oitava, impunha que eles assumissem o compromisso de aprovação do texto que estava sendo entregue. 

Aprovado o texto em 1988, Arlindo considera que o País passa a viver "um momento de fortalecimento da política liberal, implantada a partir de 1990 com o Governo Collor", quando se começa a tentar reverter as conquistas obtidas na oitava, na CNRS e consagradas no texto constitucional: 

- Não foi uma, duas ou três vezes que estas tentativas foram feitas e diga-se de passagem que elas continuaram em anos subseqüentes, de tentar desfazer o que havia sido consagrado pela sociedade brasileira no embate político do texto constitucional. 

Por isso, segundo ele, a Lei Orgânica da Saúde, composta na verdade por duas leis, a 8.080 e a 8.142, são conquistadas no final de 1990, dois anos depois da promulgação da Constitiuição: 

- Em novo esforço de negociação, baseado numa representatividade e legitimidade alcançadas pelo movimento sanitário, que propugnava idéias que prevaleciam na sociedade brasileira, conseguimos avançar um pouco mais. Apenas duas questões não foram contempladas na Lei 8.080, que eram questões fechadas para o Governo Collor e diziam respeito ao financiamento do SUS, com repasse direto fundo a fundo, e a que dizia respeito à participação da sociedade no exercício do controle social. Os vetos presidenciais estão identificados na lei, mostrando claramente que estes eram campos intocáveis. E mais uma vez o ensinamento foi o da necessidade de continuar a lutar, reorganizar nossas forças, ir para o embate, para finalmente conquistar, no dia 28 de dezembro de 1990, a Lei 8.142, que dispõe sobre a questão do repasse financeiro e sobre a participação da comunidade. 

Arlindo concluiu afirmando que "se a oitava é fundamental na marca do que temos hoje aqui na 11a Conferência, com a participação da sociedade como um todo, é importante termos claro que foi na Comissão Nacional da Reforma Sanitária, na Constituinte e nas leis 8.080 e 8.142 que se dá o fortalecimento do exercício do controle social por meio dos conselhos municipais, estaduais e nacional de saúde". 

Para historiar os embates pela descentralização, a extinção do Inamps e a NOB 93, Gilson Carvalho (ex-Secretário de Saúde de São José dos Campos - SP) lembrou que se as conferências nacionais são sempre "um banquete de democracia, este processo descentralizatório que defendemos como meio de se conseguir mais eficiência e eficácia é um princípio constitucional, que vem da primeira frase da Constituição, que diz que todo poder emana do povo, que o exerce diretamente ou através de seus representantes eleitos". 

Ele lembrou, ainda, o artigo 18 da Constituição, que fala da organização político-administrativa do País, dizendo que existe autonomia entre as três esferas de Governo, numa República Federativa, e o artigo 30, que diz que as ações de saúde deverão ser desempenhadas pelos municípios, com a cooperação técnica e financeira da União e dos estados. 

Para ele, quando se discute descentralização, está se respeitando um preceito constitiucional. Particularmente em relação ao artigo 194 da Carta, que trata da seguridade, ele frisa que a definição é clara, quando diz que a gestão da seguridade, que inclui saúde, previdência e assistência, será feita dentro de um princípio de descentralização, com gestão única em cada esfera de governo: 

- E aí temos que fazer uma grande diferença entre a descentralização e a desconcentração. A descentralização que é preceito constitucional inclui competências, meios e poder decisório para que aquelas competências sejam executadas. Já a desconcentração, característica de estados centralizados, se dá quando você está no município ou no estado apenas cumprindo ordens do governo central. E esta diferença é a que hoje impede que se tenha a implantação definitiva do SUS. A descentralização é fazer com que o poder de decisão esteja perto de quem tenha a competência de fazer o sistema funcionar. 

Segundo Gilson, a NOB-93, concebida sob a égide da frase "a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei", fez uma opção, de que a implantação do SUS tem que se dar por um processo e que isso tem que ser negociado: 

- A história da descentralização no Brasil sempre passou por uma descentralização muitas vezes mal programada, seguida da recentralização punidora. Para evitar que isso acontecesse, a NOB partiu da idéia de negociação e criou a Tripartite, com a reunião da instância federal, estadual e municipal para discutir a operacionalização do processo. E nos estados, criou a comissão intergestores bipartite, que era a mesa em que estados e municípios discutiam questões regionais. Em agosto de 94, a NOB teve impulso com o Decreto de passagem fundo a fundo, em novembro os primeiros municípios entraram em gestão semi-plena e de janeiro a maio de 95, muda-se o Governo, teve um freio neste processo, e de maio de 95 até a NOB 96 estamos avançando aos poucos. 

Para ele, "após a NOB-93 estamos num movimento de recentralização do SUS": 

- Hoje temos transferência de obrigações para estados e municípios com recentralização, pois o poder e o dinheiro estão no nível da União. Você descentraliza a obrigação, mas recentraliza o dinheiro que determina o que será feito. Este é o grande embaraço. 

Ele exemplifica a afirmação: 

- São 22 maneiras de se repassar recursos hoje para estados e municípios. Há 22 caixinhas. Não há processo de descentralização que agüente esta decisão verticalizada do que eu vou fazer no meu município. Estamos fazendo a antítese da descentralização. Recentemente, o Tribunal de Contas da União reeditou, a pedido do Ministério da Saúde, normas de como gastar dinheiro, voltando à época do Suds, quando já há trânsito em julgado permitindo que este dinheiro seja utilizado dentro do SUS para qualquer tipo de despesa, que é o que o gestor local precisa. 

Ele concluiu alertando que este projeto tem vários equívocos: 

- A NOB-93 teve vários avanços, mas o problema central da descentralização é a questão do dinheiro. Você não descentraliza fazendo com que o dinheiro diminua. Neste ano, está se investindo menos dinheiro do que se investia em 1995. Cresceu 300% a receita que alimenta a saúde de 94 a 99 e a despesa com saúde cresceu apenas 50%. Não acompanhou nem a inflação. O que está escamoteado atrás do processo desta recentralização punidora, se utilizando de afirmações como a que o município é incompetente e que todos os prefeitos roubam, generalizando-se as coisas, é o processo de reengolir o SUS e voltar ao Suds. 

Para falar sobre as plenárias de saúde, o Movimento "SOS SUS" e o recente processo que assegurou o financiamento regular e permanente da saúde, a Deputada Federal Jandira Feghalli (PC do B-RJ) começou de maneira enfática: 

- A primeira coisa que pecisa ser dita aqui é que esta conferência é deliberativa e por isso precisa ser cumprida todas as suas recomendações e deliberaçõres. Digo isso porque na retrospectiva da 8a, 9a e 10a conferências, e aí cabe uma crítica aos governos, não foram cumpridas grande parte das deliberações aprovadas. 

Para a deputada, houve uma grande evolução quando o texto constitucional "coloca que saúde não é um valor que possa depender de políticas de mercado, mas é um valor universal, de defesa da vida, da cidadania e que por isso não pode ser tratada como mercadoria". 

Na mesma linha de Gilson Carvalho, ela também acha essencial se discutir a questão da autonomia na gestão dos recursos do Sistema Único de Saúde: 

- Ao rever a experiência histórica do SUS, as plenárias de saúde e o Movimento SOS SUS, podemos dizer que estavam no centro a garantia das conquistas na regulamentação infra-constitucional, mas também a questão dos recursos da saúde. Precisávamos ter uma garantia constitucional que a vida das pessoas não estaria mais ao sabor das políticas pontuais desse ou daquele Governo. Hoje pelo menos garantimos a vinculação constitucional, que garante a responsabilidade da União, estados e municípios com o setor. 

Mas apesar de reconhecer os avanços conquistados pelo SUS, ela coloca algumas preocupações: 

- O primeiro grande desafio é responder de que forma vamos fortalecer a política de saúde dentro de uma realidade de aumento da demanda por saúde, balizada por questões concretas como o aumento da pobreza e da miserabilidade, o desemprego, a queda da massa salarial, questões que certamente aumentarão a busca pelo sistema de saúde. Ao mesmo tempo, há uma mudança nos municípios para onde o sistema está se descentralizando, com verdadeiras cidades ilegais, marginalizadas pelo crescimento desordenado e super-concentração demográfica. Nós teremos um aumento da demanda por essa marginalidade, pela violência policial, narcotráfico, drogas, trazendo impacto direto e indireto no sistema de saúde. Para Jandira, só há uma forma de responder a este aumento da demanda por saúde, que é fortalecer o papel do Estado e os conceitos fundamentaois do SUS. Sobre isso, ela vê a possibilidade de graves retrocessos: 

- Digo isso porque não é pela boa vontade do Ministro, dos técnicos do Ministério e dos gestores que depende a implantação do SUS. A questão é que o Estado está passando por transformações profundas, onde a perspectiva é a redução de seu papel. O Estado tem sido subjugado a uma política de financeirização do orçamento brasileiro. Os juros das dívidas externa e interna correspondem ao dobro dos gastos em saúde. Em nome do ajuste fiscal, o ministro Pedro Malan está descumprindo a recente Proposta de Emenda Constitucional aprovada pelo Congresso. 

Ela disse que é muito difícil descentralizar pagando dez reais por habitante ano de Piso de Atenção Básica: 

- Isso é uma afronta aos direitos humanos. Não dá para cumprir a descentralização com o teto financeiro do SUS em alguns municípios nos valores que estão. Reduziram-se 54 mil leitos entre 92 e 99, devido à falência dos hospitais do interior. E um dos aspectos fundamentais disso foi a falta de repasse, particularmente nos municípios pequenos. Hospitais universitários estão se abrindo para planos privados de saúde para terem sustentação financeira. 

Ela também criticou ataques que estão sendo feitos ao modelo assistencial preconizado pelo SUS: 

- Os critérios do SUS são acesso, eqüidade, integralidade e universalidade. Me preocupa que tenha se feito vista grossa ao fato de redes inteiras de hospitais, como na Bahia, estarem sendo repassadas a quem não tem competência para administrar. Se nós queremos fortalecer a atenção básica, priorizar programas de saúde da família e dos agentes comunitários, eles só serão portas de entrada estruturantes do SUS se tiverem uma articulação com a rede de maior complexidade. O que vemos hoje não é isso, mas uma estrutura paralela, com absoluta precarização das relações de trabalho, seja dos profissionais de saúde, seja dos agentes comunitários, que sequer estão regulamentados. 
 
 
 
 
 
 

Avaliação do Controle Social 

NÃO HÁ COMO SEPARAR PARTICIPAÇÃO DAS
MUDANÇAS NO MODELO ECONÔMICO 

Álvaro Nascimento

A mesa que debateu o tema principal da 11a Conferência, "Avaliação do Controle Social nos 10 anos do SUS: a construção do acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde" - coordenada por Artur Custódio de Souza (Representante dos Portadores de Patologias do Conselho Nacional de Saúde), foi aberta pela Professora Laura Tavares, da UFRJ, com um alerta: 

- A 11a é um espaço de reflexão política, crítica e independente. O pensamento que sempre norteou o movimento sanitário é o de nunca desvincular a saúde da luta por uma sociedade mais justa e democrática. Portanto, o balanço do controle social não pode ser feito sem levar em conta o quadro de profundo agravamento da exclusão social provocado pelo projeto neoliberal que está sendo implantado no País. 

Para ela, este projeto afasta a posssibilidade de se construir alternativas para o controle social, que superem a mera legitimação de interesses: 

- Em nome de uma inevitável globalização e de uma supostamente necessária modernização estão sendo implementadas políticas que têm provocado graves conseqüências sociais e retrocessos que impossibilitam a construção de um aparato público e estatal de proteção social que efetivamente represente o que está escrito na Constituição como um dever do Estado. 

Segundo ela, estes princípios têm sido desrespeitados e destruídos, através de sucessivas reformas constitucioinais e pelas políticas do Governo Federal: 

- Desmontaram o Estado e os mecanismos de proteção social, configurando um projeto neoliberal cuja ideologia tornou-se perigosamente hegemônica por duas formas. A sistemática e massacrante imposição desta ideologia pelos meios de comunicação controlados pela elite do País e por mecanismos de cooptação e aliciamento de instituições e pesosas que aceitam até mesmo incorporar a inevitabilidade do consenso único, reconvertendo conceitos que antes eram bandeiras da Reforma Sanitária, como a descentralização, a municipalização e o controle social, criando panacéias como gestão moderna, publicização da saúde e saúde da família. 

Laura Tavares vê com um olhar crítico "muitas das chamadas novas propostas, que nada mais são que uma recauchutagem de velhas idéias já superadas no passado, como assistência primária, saúde comunitária, a utilização de agentes da própria comunidade, todas elas criticadas pelo movimento da Reforma Sanitária, consideradas como alternativas pobres, com poucos recursos e baixa tecnologia utilizada para os pobres". 

Em relação às transformações que passou o controle social em saúde e as possibilidades e limites da existência atual de um autêntico controle com autonomia e independência, ela é enfática: 

- Estamos diante de uma realidade social e de saúde onde a superposição de antigos e novos problemas configura um quadro de enorme perversidade e complexidade. As causas de morbi-mortalidade da população brasileira estão cada vez mais determinadas pela crescente polarização entre ricos e pobres e pela ampliação da exclusão de setores sociais que não têm acesso a trabalho, bens e serviços públicos essenciais. 

Para ela, a este quadro se agrega o desmonte do Estado, que leva a uma crescente desresponsabilização do Governo das suas atribuições: 

- As políticas de ajuste fiscal têm trazido enormes limitações para todas as unidades da federação, particularmente os municípios, no que diz respeito às suas capacidades de intervenção e principalmente a capacidade para fazer frente às demandas sociais crescentes. 

Laura Tavares afirma que as políticas sociais e de saúde perderam sua dimensão integradora, tanto no âmbito nacional quanto nos estados e municípios, caindo numa visão "focalista", onde o local é privilegiado como único espaço capaz de dar respostas supostamente eficientes às necessidades da população, hoje reduzida ao termo comunidade: 

- Retrocedemos a uma visão comunitária, onde pessoas e famílias passam a ser as responsáveis por sua saúde e bem estar. Atrás das estratégias auto-gestionárias e de participação comunitária, está o abandomo por parte do Estado de seu papel ativo e determinante nas condições de vida da população. 

Ela afirma que "não pode ser ignorado isto, sob pena de cairmos no reducionismo de soluções tecnocráticas para o setor saúde e na aceitação acrítica de programas federais autoritários, travestidos de inovadores". 

O diagnóstico em que se baseia a Reforma do Estado assenta-se em falsas premissas e falsas soluções, segundo ela. "Um exemplo disso é a culpabilização dos funcionários públicos por uma série de problemas no aparelho do Estado, o que tem focalizado as propostas para reformas administrativas em cima do funcionalismo, precarizando suas condições de trabalho, baixando seus salários e tornando sua relação terceirizada". 

- O movimento para solucionar o que tem sido chamado de distorções e desvios do Estado tem sido o da privatização e da descentralização. E saúde não está imune a estas reformas, afirmou ela. 

Para Laura Tavares, as agências autônomas e as organizações sociais, que operam os chamados serviços não exclusivos do Estado, partem do pressuposto que estes serviços seriam mais eficientemente realizados se, mantido o financiamento do Estado, fossem executados por um chamado setor público não estatal: 

- Ninguém sabe exatamente o que significa este setor. Esta suposta autonomia financeira e administrativa pode implicar na sua total subordinação a interesses privados locais, comprometidos ou não com as chamadas organizações sociais. 

Ela critica, também, o controle social sobre estas organizações, que se daria através de um Conselho de Administração: 

- Estes conselhos certamente estarão comprometidos com os interesses privados. No caso dos serviços essenciais como hospitais, isso está provocando uma dualização da clientela, discriminando aqueles que podem dos que não podem pagar e uma discriminação dos serviços prestados de maior e menor qualidade, dependendo do poder de compra do usuário. 

Ela registrou, entretanto, que em alguns estados essa estratégia tem sofrido resistência. E citou o Estado do Rio, "cujo Secretário teve a coragem de tornar público novamente os hospitais, revertendo a privatização naquele estado". 

- Esta estratégia é imposta pelo Banco Mundial, que impõe uma cobrança supostamente seletiva ao usuário, que passa a pagar duplamente. Via impostos e diretamente quando é atendido. Elimina-se o princípio constitucional da universalidade, que assegura a atenção à saúde em todos os níveis de complexidade. E não venham querer me enrolar com programinhas básicos de combate à pobreza, onde a saúde está virando assistencialismo de má qualidade. 

Por outro lado, Cantarinio vê duas questões importantes de serem analisadas. A primeira diz respeito aos trabalhadores de saúde - "não tenho dúvida de que este é o segmento mais fragilizado do SUS"- e a segunda ao controle social - "que sofre neste momento um risco estrutural de estagnação". 

Para ele, a saúde não é um setor isolado da realidade do País, sofrendo todos os efeitos das políticas macro. E a saúde não pode prescindir da análise das políticas econômicas, de acesso a bens e serviços, das especificidades das lógicas dos serviços de saúde, do grau de organização e mobilização dos movimentos sociais e da representação de interesses: 

- A legislação atual, no que diz respeito a recursos humanos, não condiz com o próprio desenvolvimento do SUS. Ninguém pode imaginar que a Lei Camata surge do nada. Uma Lei que limita gasto com trabalhador. Ora, quem oferece saúde à população? Sou eu, sentado em meu ganinete? Ou é o trabalhador de saúde? E a Lei Camata limita qualquer tipo de investimento no trabalhador de saúde. Surge agora a Lei de Responsabilidade Fiscal, decantada como a lei da moralidade. Mas o que eu empenhei e não comprei em dezembro, está zerado.Tenho que começar tudo outra vez em janeiro. Não importa o que vai faltar para a população. 

Na verdade, argumenta Cantarino, as legislações estão progressivamente cerceando o Estado em seu papel de prover as necessidades da população e isso aparece com muita clareza na questão da política de recursos humanos: 

- O que temos verificado de burla ao texto constitucional na política de recursos humanos é algo impressionante. Eu dou o exemplo clássico da Secretaria Estadual do Rio, com oito mil trabalhadores informais alocados por cooperativas que não eram verdadeiras do ponto de vista do que é o cooperativismo, em hospitais terceirizados, sem nenhuma avaliação de qualidade, sem disputa igualitária de acesso a estes empregos e ganhando de três a quatro vezes mais o que ganhava o servidor público estadual. Este era o modelo neoliberal, um projeto piloto no Estado do Rio que poderia ter uma representação nacional. Felizmente a oposição ganhou o poder nas eleições e pudemos desmascarar a baixíssima qualidade deste modelo. Mas este modelo está se desenvolvendo em outros estados brasileiros. 

Outra contradição identificada por ele reside na remuneração do trabalhador em saúde: 

- Nós discutimos a função social do trabalhador, cobramos dele um bom atendimento à população e não aceitamos as greves prolongadas. Mas o salário pago ao trabalhador de saúde deste País é da maior indignidade em toda a história do sistema de saúde brasileiro. E se isso não for colocado com clareza, estaremos criando uma cortina de mentiras. 

Em relação ao modelo assistencial, Cantarino se declarou defensor do modelo de saúde da família: 

- Não um modelo padronizado, que não respeite as realidades locais, mas a minha história é de implantação do Programa Médico de Família com assessoria cubana em Niterói desde 1991. Mas o que assistimos hoje e temos que buscar soluções urgentes? Os profissionais dos programas de saúde da família e de agentes comunitários de saúde não têm qualquer direito trabalhista, e isso ocorre por dentro do SUS, rompendo com a Constituição. Isso exige uma solução vinda do debate entre gestores, trabalhadores e usuários nas esferas de controle social. 

Ele verifica uma tensão das relações entre o gestor e o trabalhador de saúde que não introjeta na discussão a função social de ambos e a relação com a população. 

Cantarino analisa dez anos de implantação do SUS: 

- Conseguimos implantar os conselhos, mas eles não gozam da autonomia necessária, são desrespeitados em seu dia-a-dia, não existe nenhuma lei que diga qual é o critério e a liberdade de ocupação do cargo de conselheiro e em muitas cidades brasileiras o conselho é algo cartorial, escolhido entre os amigos do Executivo, sem nenhum respeito ao movimento social. 

Ele identifica quatro pontos críticos para o futuro do SUS. 

- O primeiro é a globalização e seu efeito num País que não se protegeu para enfrentá-la e que paga os juros que paga da dívida externa. Este cenário vai ampliar a massa de excluídos no Brasil. É um quadro desenhado para todos os países que vão ter grupos sociais muito pobres e grupos sociais muito ricos, independente da pobreza e da riqueza destes países. E é dentro deste cenário que as relações entre gestores, trabalhadores e esferas de controle social irão se desenvolver. 

A segunda questão são as restrições legais: 

- Elas dizem respeito ao processo político que teremos pela frente, nas eleições, na escolha de nossos parlamentares, na escolha de nossos governantes, para o enfrentamento do que está montando como estratégia de minimização do papel do Estado, de estímulo às privatizações e às terceirizações. 

A terceira diz respeito à política macro-econômica do Governo associada à globalização: 

- Eu não vejo prioridade em políticas públicas sociais desde a ditadura militar até os dias atuais com a ditadura econômica monetarista deste modelo neoliberal. Estamos desenvolvendo o SUS, que é um texto constitucional de formação de uma sociedade mais solidária, numa realidade que nos coloca na contra mão do que é a própria política maior do País. 

O quarto desafio é o da redução da desigualdade: 

- Ela é conseqüência de todo este quadro e da implantação de políticas públicas que possam assegurar ao Estado a possibilidade de exercer o seu papel redistributivo. 

Ao se referir às eleições municipais de 2000, Cantarino disse que "as urnas deram o recado. Só não ouviu quem não quis. Elas garantiram o crescimento da oposição no Brasil, garantiram o crescimento de um partido que não é o meu, mas é o que está mais identificado com o sentimento de mudanças neste País. E o recado das urnas aponta para a ética, para a moralidade na gestão dos recursos públicos, mostra insatisfação com a política monetarista, clama pelo fortalecimento do aparelho de Estado e por uma política desenvolvimentista que tenha como matriz o desenvolvimento humano". 

Ele defendeu um pacto ético entre gestores e trabalhadores do SUS: 

- Esta sintonia entre gestor e trabalhador, com controle social, é uma discussão que tem que estar na nossa agenda, tendo o usuário como sujeito do processo, para que a gente não corra o risco de, na tensão das nossas relações, excluir o usuário da busca de soluções. 

Mônica Valente (representante da CUT), que falou sobre o controle social na perspectiva dos usuários, se mostrou surpresa "porque o relatório apresentado pelo Ministério da Saúde em relação à implantação do SUS não parece que trata do Brasil em que eu vivo, mas de outro País". Ela disse que não faz um balanço positivo da implantação do SUS: 

- A política econômica do Governo, que desde 1994 privilegia o capital financeiro internacional, atinge em cheio a proposta que construímos desde a sétima conferência, passando pela Constituinte de 88. Se pensarmos que este Governo, segundo dados da própria Comissão de Orçamento do Conselho Nacional de Saúde, gasta por hora cerca de 10 milhões de dólares de juros e amortizações da dívida, num País onde 28,8% da população, segundo o IBGE, não têm acesso aos serviços regulares de saúde, não se pode fazer um balanço positivo do SUS nestes últimos anos. 

Ela vê "desde o início do Governo FHC, um ataque a tudo que nós construímos enquanto direito à cidadania na área da saúde": 

- O primeiro ataque foi a tentativa de retirar da Constituição Federal a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, que não deu certo porque a opinião pública, a sociedade organizada, os movimentos sociais, sindicais e populares impediram este desastre. Por outro lado, nestes anos têm se implementado um processo não só de não deixar o SUS se implantar, mas onde ele consegue se implantar localmente, de se tentar comê-lo pelas beiradas, inviabilizando-o. 

Mas Mônica cita alguns passos dados pelo SUS: 

- Se há algo de positivo é a atuação de milhares de usuários, trabalhadores e algumas dezenas de gestores que têm se entrincheirado nos conselhos de saúde, nas plenárias de saúde, nas conferências de saúde e que estão, de fato, construindo o SUS. 

Para ela, não há outra saída neste momento histórico do País a não ser avançar cada vez mais no controle social dentro do processo de implantação do SUS: 

- O que temos acompanhado nas inúmeras cidades onde se busca implantar o SUS é que quanto menor o controle social, pior tem sido sua implantação. E não há controle social, logo não há SUS, se este controle não atingir os fundos e o orçamento da saúde. É um absurdo as autoridades virem aqui dizer que avança o controle social quando o orçamento da saúde para 2001 passa duas horas sendo discutido no Conselho Nacional de Saúde, um dia antes do Governo encaminhá-lo ao Congresso, com o representante do Governo presente dizendo que ele não está lá para debater, mas para informar qual será o orçamento que o Governo pretende mandar para o Congresso. 

Segundo Mônica Valente, para se construir o SUS, os conselhos têm que efetivamente controlar o Fundo Nacional e os fundos de saúde em cada estado e município: 

- Os conselhos devem receber relatórios, como já está na lei, trimestrais de todos os contratos, compras e auditorias, de tudo que é feito no sistema em âmbito local, seja em relação aos serviços próprios, seja em relação aos conveniados contratados. Defendemos um controle social que fortaleça os conselhos e assegure sua autonomia, prevendo orçamento próprio para seu funcionamento, com infra-estrutura técnica, jurídica, assessoria para fortalecer a ação do conselheiro no controle financeiro do fundo local de saúde, na discussão dos planos diretores de saúde, seja no âmbito municipal estadual ou federal. 

Ela defende que o modelo de controle social preveja que as presidências destes conselhos sejam eleitas democraticamente entre os seus membros: 

- Não pode ocorrer o que está ocorrendo agora, com as propostas do movimento social sendo incorporadas entre aspas pelo Governo Federal e retraduzidas e resignificadas, fazendo com que tudo o que propomos, como por exemplo os conselhos democraticamente eleitos e funcionando com condições, sejam meras farsas e objetos de manipulação de chefes de executivos locais, estaduais ou mesmo nacional. Ou ainda de grupos de interesses particulares em cada município. 

Ela frisa que só a democratização dos conselhos irá garantir a ética no trato da coisa pública e a inclusão: 

- Saiamos desta conferência com claríssimas diretrizes de luta para construirmos de fato o controle social, usando os instrumentos legais que já conseguimos conquistar ao longo destes anos, mas fundamentalmente construindo com mobilização o verdadeiro SUS que o povo brasileiro exige. 
 
 

TRABALHADORES DA SAÚDE PEDEM
APROVAÇÃO IMEDIATA DA NOB-RH 

Caco Xavier

"A emergência engoliu a rotina". 

Esta frase diagnóstica, seca, dita por Conceição Aparecida Pereira Rezende, integrante da CIRH do Conselho Nacional de Saúde, é uma perfeita síntese do que pensam os participantes do painel sobre a questão dos recursos humanos. Ela apresentou os resultados de um trabalho realizado ao longo de três anos, com o envolvimento dos profissionais de RH, que detalha o processo de construção do documento NOB (Norma Operacional Básica) de RH, iniciado em 96, durante a 10a Conferência Nacional de Saúde. "Este processo é totalmente ascendente, nasceu nas bases", ressalta. Conceição destaca alguns pontos mais problemáticos de relações de trabalho no SUS e na política de RH no país, identificados pela NOB: 

- Não existem levantamentos de necessidade de pessoal; não se tem nem mesmo diagnósticos precisos acerca da força de trabalho nos três níveis; faltam concursos públicos e sobra improvisação em todos os níveis de gestão; falta responsabilidade dos gestores na relação com a terceirização; não há monitoramento da qualidade; falta estrutura de gestão do trabalho; não se tem planos de carreira na grande maioria dos estados e municípios, e os que existem não são adequados ao sistema de saúde; trabalhadores trabalham sem tecnologia, e outros trabalham com tecnologia mas sem capacitação; faltam discussões, há perseguições e métodos ilegais de demissão; falta discussão sobre as políticas de saúde do trabalhador. A lista é infindável. 

Conceição estabelece, a partir de todas estas constatações, quatro eixos prioritários: 

1. Definição de quem é a responsabilidade de responder a cada um dos problemas identificados. Para isso, leva-se em conta as três esferas de governo, responsabilizando-as pelos problemas existentes. Entre os mais urgentes estão: planos de carreira; gestão colegiada; acordos coletivos. É necessário pactuar uma política nacional de RH e também construir um banco de dados nacional (que compete ao Ministério da Saúde implementar, segundo ela). 

2. Criação de um programa de educação permanente que inclua todos as categorias de profissionais de saúde, seja qual for o modelo. 

3. Capacitação de gestores, que vem se mostrando falha. 

4. Discussão sobre a saúde ocupacional no SUS, bem como sobre controle social. 

Conceição adverte que a terceira versão da NOB precisa ser um instrumento também dos usuários. Segundo ela, há ainda alguns pontos polêmicos, ocasionados pelo modelo que pressupõe o Estado mínimo, e onde a carreira de saúde ficou fora do elenco das carreiras estratégicas de governo. 

A primeira polêmica, para ela, é regulamentar ou não a gestão de RH no SUS e suas relações. Deve-se atribuir valores ao trabalho de saúde ou precarizar essas relações de trabalho? A segunda polêmica diz respeito à NOB incluir ou não o setor privado, que tem legislação própria e autônoma. O terceiro ponto polêmico refere-se ao concurso público, pois ainda há divergências sobre a universalização da necessidade de realização de concursos. Por fim, há um ponto polêmico também em relação ao piso salarial da saúde, que se inicia pela escolaridade. 
 
 

Laura recomenda a criação de espaços de cooperação e fóruns que aproximem profissionais dos serviços, docentes, alunos e população, e que este processo de cooperação deve ser acelerado. Para ela, é possível assim reunir elementos para a construção de uma política de RH para o SUS. A aproximação da universidade com o SUS deve fazer parte, segundo ela, de uma estratégia de mudança. "As universidades estão percebendo, também, que está havendo um questionamento sobre as formas de atendimento não humanizado dos profissionais do setor público e privado", diz ela, referindo-se também às diretrizes curriculares, que estão em processo de construção e são objetos de permanente diálogo entre saúde e educação. "Este diálogo", completa Laura, "permitirá a definição de novos perfis profissionais. 

O diretor da Federação Nacional dos Enfermeiros, Ricardo Arend Haesbaert, ressaltou as dificuldades dos trabalhadores na área de saúde, e resgatou a importância do processo de construção da Norma. Mas Ricardo lembra que dentro desse processo houve falta de vontade política dos gestores nacionais para implementá-lo de forma definitiva: 

- Esta falta de vontade está refletida nas ações que ocorreram ao longo do período, principalmente na elaboração das reformas administrativas, na discussão de tarefas e não na discussão de condições de trabalho, bem como na submissão ao capital internacional. 

Ricardo considera que a NOB é um instrumento regulador e que deve servir para controlar as relações no setor público e no setor privado. Para ele, as leis não devem ser tomadas como impeditivas, mas devem se tornar um instrumento sinalizador e de referência reivindicatória para os trabalhadores, devem garantir as conquistas. 

Quanto à posição dos trabalhadores em relação a estas questões, o diretor da Federação dos Enfermeiros tem uma visão muito clara: 

- Os trabalhadores devem manter a resistência contra a desregulamentação imposta pelo Governo Federal, não pode aceitar a precarização como argumento de que há impeditivos de lei. 

Segundo ele, deve haver normas para regular principalmente o setor privado ("onde há muito dinheiro público", diz). Ricardo reconhece que o Plano de Carreira é um objetivo que deve ser mantido como bandeira de luta dos trabalhadores, e que é preciso reagir decididamente às tentativas de privatização da saúde. 

- É essa NOB que vai assegurar o SUS humanizado, com controle social - finaliza. 
 
 

A NOB não é solução para os problemas de RH, segundo a delegada Rosilda. Disse ela que "lei nenhuma oferece soluções", e apontou para a existência de uma política geral que contradiz os princípios do SUS. "Conquistas de 50 anos estão indo por terra em apenas cinco", observa, entristecida. 

`Humanização', palavra muito ouvida em todos os painéis e debates sobre o SUS, atualmente, esteve presente também aqui, como não poderia deixar de ser. Para a delegada Míriam, `Recursos Humanos'é uma expressão que remete a objetos, "quando tudo o que queremos é ser sujeitos". Ela considera, ainda, que a palavra `humanização' lembra alguma doutrina. Outro delegado, Orlando, faz coro com Míriam e se pergunta: "O que se pretende, o que se entende dessa expressão `Recursos Humanos'?" Ele diz que é preciso que se tenha diretrizes claras a respeito da capacitação de gestores, e insiste que todos assegurem a convocação de uma conferência sobre RH, para que a humanização seja um fato e não apenas uma bandeira. 

De uma maneira geral, as pessoas se posicionavam pela aprovação imediata da NOB-RH e pela definição de um calendário para sua implementação. Houve consenso também em relação ao concurso público como caminho de transparência e de vínculo com autonomia para o trabalhador de saúde. 
 
 

Álvaro Nascimento

O acesso a medicamentos é um componente crítico da atenção à saúde. No ano de 1997, 52 milhões de pessoas morreram em todo o mundo, das quais 47 milhões em países pobres, de doenças que poderiam ter sido evitadas por medicamentos ou vacinas. Por outro lado, estima-se que um terço da população mundial não tem acesso regular aos medicamentos mais necessários e que o uso irracional destes produtos abrange não só consumidores, mas também prescritores e dispensadores. As afirmações são de Jorge Bermudez (Coordenador do Núcleo de Assistência Farmacêutica da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, Presidente do Instituto Vital Brazil e da Associação dos Laboratórios Farmacêuticos Oficiais do Brasil - Alfob) no painel "Insumos e Medicamentos na garantia do acesso", coordenado pelo Diretor Presidente da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, Gonzalo Vecina Neto. 

Segundo Bermudez, o mercado farmacêutico mundial (que tem um faturamento anual de US$ 302,9 bilhões) possui uma série de distorções: 

- Entre as características deste mercado estão a concentração da pesquisa, desenvolvimento de novos produtos e sua produção em poucas empresas multinacionais, fato causador da monopolização e oligopolização do mercado, além da dependência de vários países a estas empresas. 

Ao analisar o mercado farmacêutico no Brasil, ele cita textualmente o relatório final da 10a Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1996, que já apontava a necessidade do "Ministério da Saúde promover, em ação conjunta com a Secretaria de Defesa dos Direitos Econômicos e da Superintendência Nacional de Abastecimento, os instrumentos necessários para combater os cartéis, os aumentos abusivos e não justificáveis, o superfaturamento de matérias-primas, a transferência de divisas nas operações matriz-filial de empresas transnacionais, a propaganda enganosa e outras práticas mercadológicas prejudiciais do segmento industrial farmacêutico do País". 

Segundo ele, o mercado farmacêutico brasileiro chegou a faturar US$ 10,31 bilhões em 1998, possui de 300 a 400 indústrias e distribui seus produtos em 50 mil farmácias, incluindo as hospitalares. Entre os principais problemas deste mercado, Bermudez identifica a falta de acesso da maioria da população aos medicamentos essenciais, a auto-medicação, o uso incorreto do medicamento, a "empurroterapia"(entre os mais vendidos apenas 20% são essenciais), o preço proibitivo de determinados tratamentos e medicamentos, a assimetria e assincronia de informação na rede consumidor - prescritor - dispensador - fabricante, a concorrência limitada devido à proteção patentária, lealdade às marcas, segmentação do mercado e a concentração mercadológica, além da desigualdade entre a oferta e a demanda. 

Ele vê como essencial a implantação da política de genéricos no Brasil para se superar alguns destes problemas, seguindo uma tendência mundial: 

- Nos Estados Unidos, projeta-se que em 2001 os genéricos já ocupem 57% do mercado de medicamentos no varejo. Na Alemanha, este número deverá ser se 13%; no Japão, 9%; no Reino Unido e França, 7%. As diferenças de preços entre medicamentos genéricos e os de marca variam de 50 a 90% nos Estados Unidos a 80% no Reino Unido, 50% no Canadá, 35% na França, 25% na Espanha e 20% na Itália e Bélgica. 

Para traçar uma política multidisciplinar para a área, ele defendeu a convocação de uma Conferência Nacional de Assistência Farmacêutica. 
 
 

Segundo ele, o Dose Certa quer acompanhar a performance dos municípios e assegurar a abordagem multidisciplinar dos pacientes, criando e mantendo um sistema de informação que permita seu planejamento, acompanhamento e avaliação: 

- O objetivo é recuperar a credibilidade dos serviços públicos e oferecer condições para se enfrentar os problemas definidos epidemiologicamente. 

Até 1994, a avaliação da Secretaria da área da Assistência Farmacêutica apontava para sérias dificuldades de acesso (não havia garantia da dispensação de medicamentos nas unidades de saúde, o que levava à falta de resolutividade do sistema, piora do quadro clínico dos pacientes e conseqüente aumento das internações hospitalares). Outro problema era a ausência de padronização de medicamentos para uso na rede, com os municípios tendo dificuldade para definir o que comprar, como, quanto e onde. Segundo Guedes, também o antigo sistema de compras centralizadas no Ministério da Saúde trazia problemas, pois as aquisições não seguiam a lógica do perfil epidemiológico das populações: 

- Era muito freqüente a remessa de carretas de medicamentos nem sempre solicitados, alguns desnecessários, em quantidades absurdas e freqüentemente com curto prazo de validade, gerando desperdício de dinheiro público e desabastecimento. 

Guedes identificou também distorções no papel da Furp (Fundação para o Remédio Popular), laboratório produtor do Estado que nos anos anteriores a 1995 ao invés de ser um fabricante, foi utilizado como mero entreposto, comprando e revendendo medicamentos. 

Para enfrentar esta série de problemas, a Secretaria definiu três objetivos prioritários: garantir a dispensação de medicamentos nas Unidades Básicas de Saúde, produzir estes medicamentos na FURP e assegurar o acesso da população a medicamentos em quantidade e com qualidade. 

Para executar o Dose Certa, foi necessário investir em recursos humanos para garantir a existência de massa crítica de técnicos que tivessem acumulado reflexões sobre política de medicamentos. Foi elaborada uma lista de medicamentos (com consulta aos municípios), consolidada por sua denominação genérica, buscou-se apoio técnico-científico na Sétima Lista de Medicamentos Essenciais da OMS e selecionou-se os medicamentos produzidos pela FURP. Guedes explica: 

- Iniciamos com 38 produtos e hoje trabalhamos com 41. Implementamos o Sistema de Acompanhamento, que desde 1995 controlou e encaminhou reposições trimestrais de medicamentos, garantindo 100% do consumo e mantendo 20% de estoque de segurança, evitando desperdícios. Já avançamos para um novo Sistema de Gerenciamento dos Programas de Assistência Farmacêutica, que utiliza a Internet como meio de transmissão, permitindo integrar on line municípios, Regionais de Saúde, Coordenadorias e FURP, diminuindo o tempo entre o pedido e o envio do medicamento. O Sistema fornece relatórios gerenciais em todos os níveis hierárquicos, desde uma Unidade Básica até o nível central da Secretaria. 

Em 1998, foram gastos R$ 30 milhões e assegurado o atendimento regular aos 624 municípios do Estado de São Paulo com até 250 mil habitantes durante todo o ano. Hoje, o Dose Certa possui 41 medicamentos padronizados (todos produzidos pela FURP), atendendo às patologias de maior freqüência e com entrega regular e pontual aos 645 municípios, inclusive às 220 unidades próprias na capital, totalizando 865 pontos de entrega. 

Mais dados sobre o programa: www.farma.saude.sp.gov.br 
 
 

O projeto foi iniciado em 1991, quando foi definido que as unidades de saúde não poderiam prescindir de pleno abastecimento de medicamentos para atendimento aos pacientes internados e também das unidades básicas de saúde. Para que fosse implementada a nova metodologia de planejamento, aquisição, distribuição e controle, foram convocados diversos segmentos do setor saúde, que definiram com a Secretaria uma proposta de edital que permitiu sua operacionalização. 

Em dez anos, o sistema evoluiu e hoje abastece 128 unidades de saúde, padronizou 535 sais, movimenta 300 milhões de unidades/ano e cadastrou 300 empresas, permitindo o atendimento de 1 milhão 250 mil pacientes por mês. Gazolla explica: 

- Quando analisamos a Lei 8666, no seu art. 14, verificamos que o legislador sinalizava que preferencialmente as compras deveriam ser realizadas para insumos que tivessem aquisições freqüentes, entregas parceladas e que se destinassem a mais de uma unidade ou órgão. Este perfil foi rapidamente identificado para a aquisição de medicamentos, pois existiam na Rede Municipal 120 Unidades, atendendo várias especialidades, sem farmácias com capacidade de armazenar grandes volumes de material. 

Modernas técnicas gerenciais de administração, como a curva ABC (para controle das despesas), sistema MRP (para identificar tendências) e Just in Time (para controlar os estoques de forma a evitar compras exageradas ou desabastecimento) foram implementadas, com o objetivo de atender, dentro da realidade orçamentária e financeira, a maior quantidade de pacientes com medicamentos de qualidade e sem descontinuidade. 

As premissas básicas para a implantação do Sistema foram a definição da especialidade do atendimento, a padronização dos sais, a definição de Protocolos de Tratamento, estimar com segurança quantidades para aquisição periódica, dar publicidade e atrair empresas, criar rotina específica para pagamento, automatizar ao máximo os controles, adequar o processo licitatório à legislação (concorrência pública tipo menor preço), criar uma relação de parceria com os fornecedores, ajustar as compras à realidade orcamentária (projetando despesas a médio e longo prazo) e efetuar a reserva orçamentária a cada período de fornecimento (bimestralmente). As características do Edital utilizado podem ser acessados no site www.rio.rj.gov.br/sms 

- Os laboratórios farmacêuticos oficiais passaram por um longo e planejado processo de sucateamento, que incluiu o achatamento salarial de profissionais. Os recursos do BNDES estariam melhor aplicados nestes laboratórios e não no financiamento de empresas estrangeiras que compraram nossas estatais. Infelizmente, o candidato a Presidente da República no Brasil primeiro negocia com o FMI sua políitca de Governo e depois adapta a Constituição do País ao acordo que realizou. As afirmações são de Clair Castilhos Coelho (da Rede Nacional Feminista de Saúde e Direitos Reprodutivos e da Comissão de Orçamento do Conselho Nacional de Saúde). Ela juntou duas histórias para discutir o uso do medicamento no Brasil e o papel da mulher na saúde: 

- Quando os invasores portugueses, auto-denominados descobridores, chegaram ao Brasil em 1500, traziam consigo uma caixinha de folhas de flandres, repleta de pós, ungüentos e tinturas denominada botica. A partir daí começou esta intrincada história do medicamento no Brasil. Por outro lado, as mulheres, que há milhares de anos viviam restritas ao interior de seus lares e cabia-lhes principalmente o cuidado dos doentes, a educação das crianças, a manipulação dos alimentos, a realização dos partos, o cuidado dos maridos, entre outras coisas, começaram a observar a natureza, conhecer as plantas, fazer chás, emplastros, ungüentos e curativos. 

Segundo ela, as mulheres são responsáveis por várias descobertas no campo científico: 

- Na idade média e durante alguns séculos, a descoberta destes efeitos terapêuticos nos custou a morte nas fogueiras sob acusação de bruxaria. 

Ela denuncia que "com o passar do tempo, a opressão cultural, religiosa e a exploração capitalista nos oferecem o seguinte quadro de horror: expropriação do corpo da mulher, a opressão à sexualidade, a normatização da reprodução, a medicalização e a desumanização do atendimento". 

Ao citar números, Clair Castilhos demonstra que as mulheres são as principais usuárias do SUS: 

- Em 1999, consumimos 62% das internações hospitalares, proporção que se eleva para 75% na idade reprodutiva. Somos as principais consumidoras de medicamentos. Alguns são necessários, mas constantemente somos vítimas da empurroterapia e do descaso com que são tratadas nossas queixas, em geral transformadas em receitas de antidepressivos. As mulheres consomem dois terços dos medicamentos controlados. Somos, ainda, as principais cuidadoras, atendemos os doentes de nossas casas, ministramos a medicação, freqüentamos os centros de saúde levando nossos filhos e somos o maior contingente de servidores de saúde, em quase todos as categorias de profissionais. Nosso papel é estratégico dentro do SUS. 

Para Clair Castilhos, as mulheres têm o corpo extremamente medicalizado. Ela arrancou aplusos e risos da platéia ao citar alguns tratamentos: 

- São medicamentos para a tensão pré-menstrual, hormônios para repor o desgaste que o tempo e o trabalho nos impuseram, tratamentos para engravidar, pílulas implantes e injeções para não engravidar, (de cada 10 métodos contraceptivos, 8 são destinados ao corpo da mulher), psicotrópicos para corrigir nossos humores, anoréxicos para atender à ditadura da moda, vitaminas para cabelo e unhas, beta-carotenos para bronzeamento, estimulantes para ter sempre vitalidade e muito, muito trabalho, para consumir tudo isso. 

Ela defende uma ampla discussão envolvendo sociedade civil organizada, parlamento, Judiciário e Governo no sentido de se impor limites e traçar uma política para o setor. E propôs a convocação de uma Conferência Nacional de Assistência Farmacêutica, "para que todos os sujeitos envolvidos discutam o quadro de mundialização do capital, seu impacto na questão do medicamento e as políticas públicas a serem implementadas no setor". 

Para ela, temas como a atuação da indústria farmacêutica, situação econômica do SUS, os escândalos que levaram à criação da CPI de medicamentos, a reação do Governo, do Conselho Nacional de Saúde e da sociedade ao problema, a atuação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, a revisão de registros e a Relação Nacional de Medicamentos precisam ser urgentemente debatidos num fórum nacional amplo e democrático. 
 
 

Álvaro Nascimento

Por melhor que seja a legislação que determine a fórmula de financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir da contribuição permanente das três esferas de Governo, os legisladores só terão sucesso se a sociedade se organizar e tiver uma participação efetiva no controle dos gastos do Sistema. A afirmação é do Deputado Federal Ursicino Queiroz (PFL-BA), na abertura da mesa "Financiamento e responsabilidade das três esferas de governo para garantir o acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde, com controle social". Para ele, "o SUS é um marco na construção da cidadania do brasileiro". 

- O SUS é um dos melhores sistemas desenvolvidos em todo o mundo, no que diz respeito à prevenção, assistência e recuperação da saúde. Mas para que ele consiga ser eficiente, é necessária a sua implantação integral. 

Ele lembrou os momentos de profundas dificuldades, criadas para desmoralizar o SUS: 

- Entre os anos de 94 e 96, a mídia realizou uma verdadeira blitz para desmoralizar o sistema. Foi preciso uma ampla mobilização para demonstrar o contrário. Conseguimos provar que onde o SUS não deu certo a explicação estava na falta de sua completa implementação, sendo necessário que legisladores, gestores, profissionais e população organizada o aperfeiçoassem e criassem uma consciência cidadã em sua defesa. 

Ursicino Queiroz frisou que ao se criar a CPMF, foram vencidas forças "que se imaginava invencíveis, mas com o passar do tempo as três esferas de governo acabaram retirando outras fontes de recursos da saúde, diminuindo o impacto que se buscava no financiamento do setor". 

Com a implantação da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 169, recentemente aprovada pelo Congresso, ele acredita que se dará um enorme passo na solução da grave questão do financiamento à saúde: 

- Entre os anos de 2001 e 2004, o Governo Federal terá que aplicar na saúde tudo que gastou em 2000 mais a variação do Produto Interno Bruto (PIB) do mesmo ano, que só será consolidado em maio de 2001. A estimativa, entretanto, é que o PIB cresça 14,89%. Este índice deverá ser aplicado sobre o orçamento da saúde de 2000 para se ter o volume de recursos a ser gasto em 2001. 

Ele lembrou que os estados terão que aplicar no mínimo 7% de seu orçamento em saúde já em 2001, tendo que chegar a um mínimo de 12% até 2004, sendo que a média hoje é 7%. Já os municípios terão que gastar um mínimo de 7% em 2001, tendo que chegar a um mínimo de 15% até 2004, e a média hoje é 11%. 

O Secretário Executivo do Ministério da Saúde, Barjas Negri, disse que ao se fazer um balanço das políticas de financiamento à saúde no Brasil, se vê claramente que de dez anos para cá se inicia um esforço dos três níveis de Governo para elevar a alocação de recursos no setor: 

- Esta prioridade deverá se acentuar agora, com a PEC 169. Os municípios, na verdade, serão os que deverão elevar menos sua contribuição, pois na média eles já alocam quase os 15% que passarão a ser exigidos. 

Segundo ele, "o advento da CPMF fez crescer os recursos na saúde", apesar de concordar com as afirmações de serem eles "ainda pouco frente às necessidades do SUS e a estabilidade necessária para os recursos do Ministério". 

Barjas Negri informou que têm crescido os recursos alocados na saúde no Orçamento da União: 

- Quando eu cheguei ao Ministério, em 1997, os recursos da saúde eram de R$ 16 bilhões. Em 2000, este número chega a R$ 22 bilhões. Descontada a inflação, há um aumento real nestes valores. 

Ele ressaltou a importância do processo de descentralização, com a transferência de recursos "fundo a fundo" diretamente do Ministério para os estados e municípios: 

- Em 1994, tínhamos apenas 24 municípios em gestão semi-plena. Em 97, tínhamos 144 municípios. No ano 2000 chegamos a 525 municípios, que cobrem um universo de 65 milhões de pessoas. 

Ao se alterar a lógica do financiamento - "com o Governo Federal passando a transferir tanto os recursos como as responsabilidades aos gestores"- Barjas Negri diz que se instituiu um novo paradigma no sistema de saúde do País: 

- Claro que, dada a complexidade do setor, não se consegue resolver todos os problemas. Mas iniciativas como a consolidação na NOB 96 de 1998 até 2000 e a integração ao SUS, via Piso de Atenção Básica, de 5.447 municípios brasileiros são uma demonstração de que o processo de descentralização avançou muito. 

Ele exibiu outros números como parte do balanço do Ministério da Saúde na área da descentralização e do financiamento: 

- No setor de medicamentos, 2.600 municípios já recebem recursos para aquisição própria destes produtos, enquanto os demais recebem medicamentos via estados, através da transferência fundo a fundo. O Programa Saúde da Família, que antes respeitava a lógica de repasse de recursos via faturamento, remunerando a visita, agora é financiado de acordo com a cobertura, com cada equipe cobrindo 3.500 famílias. De 1.600 equipes em 1996, crescemos para 10 mil equipes hoje, com investimentos da ordem de R$ 680 milhões. Hoje já são 4.600 municípios que contam com programas de agentes comunitários. Se olharmos um somatório de recursos transferidos para todos os programas, chegamos a R$ 7 bilhões em um ano. 

Barjas Negri disse, ainda, que quatro estados já estão com seus sistemas de saúde em gestão plena (Alagoas, Paraná, Santa Catarina e Distrito Federal), com toda a responsabilidade da gerência dos recursos repassados pelo Ministério da Saúde. No início de 2001, o Ceará deverá se juntar a eles. 

Ele se disse otimista em relação ao futuro do setor: 

- A aprovação da PEC 169 é uma vitória de extraordinária magnitude. A equipe econômica foi dobrada, quebrando-se a tese da impossibilidade de vinculação dos recursos e com a fixação de um aumento paulatino de recursos para a saúde. Se hoje o Ministério gasta R$ 22 bilhões, em 2004 poderá gastar R$ 30 bilhões, dependendo é claro do ritmo de crescimento da economia do País. Está aberta a porteira para aplicarmos bem e com transparência este dinheiro para daqui a quatro anos aprovarmos uma nova vinculação, dando ainda maior estabilidade ao sistema. 
 
 

Segundo Barjas Negri, isso aumenta a responsabilidade de gestores e dos conselhos de saúde: 

- As secretarias estaduais e municipais de saúde têm agora um novo referencial. Não há mais como os administradores cortarem, por qualquer motivo, o volume de recursos da saúde. Eleva-se o papel dos conselhos para aprovar investimentos e controlar a aplicação dos recursos. 

Ao analisar o papel redistributivo dos governos federal e estadual no financiamento à saúde e os critérios de repasse, Sulamis Daim (Professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro) afirmou que para se falar em eqüidade há que se tratar de recursos: 

- Não se pode esquecer que desde 1988 a saúde está vinculada à Seguridade Social como um todo. E que se hoje a alíquota da Cofins é sete vezes maior que em 88, isso se deu por essa vinculação. 

Segundo ela, a União hoje retém 16% do total da receita gerada no País, sendo que os recursos que deveriam ser alocados na Seguridade representam 40% deste orçamento: 

- Feitas as contas, temos superávit de R$ 15 bilhões não apropriados a gastos. Portanto, desminto que haja déficit no sistema. Há, sim, dificuldade de apropriação nos orçamentos destes recursos recolhidos via impostos. 

Para Sulamis Daim, "a péssima distribuição da renda e o desemprego fragilizam a população, tornando-a vulnerável", o que obriga o gestor do sistema de saúde a se empenhar na solução das conseqüências das políticas causadoras destes problemas. 

Em relação às formas de remuneração dos trabalhadores em saúde no que diz respeito a planos de carreira, cargos e salários, incluindo incentivos e gratificações, a representante da Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social, Eliane Aparecida da Cruz, foi enfática: 

- Somos dois milhões de trabalhadores estressados, apostando que a saída é ter dois ou três vínculos, vítimas da desprofissionalização do setor e da má remuneração. Até hoje os agentes de saúde, por exemplo, lutam por sua profissionalização e reconhecimento. 

Ela propôs uma revisão de toda a força de trabalho em saúde no Brasil: 

- Não basta discutir duplo vínculo. Ninguém tem mais de um vínculo porque quer. Isso se transformou numa condição. Temos que discutir formação, número necessário de trabalhadores, plano de carreira, possibilidade de ascensão funcional, remuneração adequada, sua participação no planejamento e na gestão. Só assim os trabalhadores em saúde se identificarão com o SUS. 
 
 

Caco Xavier

Quando o coordenador do painel sobre Políticas de Saúde Mental, Paulo Amarante, da Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp/Fiocruz), encerrou os trabalhos anunciando que a mesa havia começado e terminado rigorosamente no horário estipulado, alguém da platéia pilheriou: "Isso é coisa de louco!" A alegria, a descontração, a amizade e um profundo compromisso comum e coletivo faziam pano de fundo aos debates e eram percebidos até mesmo pelos delegados que pela primeira vez entravam em contato com o assunto, apenas para saber "como vai a reforma psiquiátrica". 

E como vai ela? Segundo Marcus Vinícius de Oliveira Silva, do Conselho Federal de Psicologia, com relação à saúde mental no âmbito do SUS temos hoje, "mesmo com todos os problemas em sua construção", algo superior ao que se tinha há dez anos. Mas que, apesar da aparência ascendente, desde 1996 a Reforma Psiquiátrica encontra-se estagnada, seja no que diz respeito a novas reduções de leitos hospitalares, seja no que diz respeito à ampliação de novos serviços substitutivos. 

Vera Lúcia Marques de Vita, falando em nome do Movimento dos Usuários e Familiares em Saúde Mental, diz que a aquisição de direitos do portador de transtornos mentais e a melhoria da assistência e da qualidade de vida implica principalmente em mudanças na legislação (veja o box). Ela lista, também, duas reinvidicações do Movimento para que as condições de reinserção, pregadas por todos, sejam viabilizadas: 

- É preciso haver reciclagem e capacitação de profissionais, que devem estar identificados com o SUS e com a reforma psiquiátrica. E é preciso reverter a realidade da destinação de recursos, onde hoje 98% deles são alocados na manutenção de leitos psiquiátricos. Achamos que uma grande parte desses recursos tem que ser destinado a projetos de reabilitação para o trabalho, à facilitação da convivência. 

Dona Vera reinvidica que para cada vaga fechada em um manicônio seja aberta outra nos chamados serviços alternativos. Para ela, essa é uma questão de cidadania, mais do que uma questão `médica': "Que os portadores rompam as amarras, saiam dos muros dos hospitais, sejam respeitados em sua dignidade de cidadãos". 
 
 

- Seqüestraram a loucura da sociedade, desabilitaram-na de lidar com a fragilidade, com o transtorno, de sair transbordando às margens do cotidiano. Há apenas 150 anos, estabeleceu-se que quem `transbordasse' deveria ser retirado da sociedade. Inventou-se o hospital psiquiátrico, o manicômio, como única forma de lidar com esse `problema'. Precisamos retomar a reversão do modelo manicomial. 

Acredita ele que este modelo é incompetente, não dá conta da complexidade de uma situação que é majoritariamente cultural, social, de convivência. "Além de incompetente", diz, "o sistema manicomial é um sorvedouro, tem uma voracidade imensa na devoração de vidas e de recursos; ou seja, além de incompetente, é caro!" Diz ele que o SUS gasta quase meio bilhão de reais por ano para manter 60 mil pacientes internados, dos quais estima-se que quase 20 mil sejam moradores com mais de dois anos de internação, enquanto todos os serviços de atenção diária gastam pouco mais de R$ 25 milhões anuais. 

Mas mesmo assim, para Marcus Vinícius o custo financeiro ainda é o menor custo. O maior é o custo que se paga por tirar o indivíduo da convivência social por portar uma diferença. Tais pessoas são excluídas da comunidade - "e sabemos que a exclusão é pena para criminosos", lembra Marcus Vinícius. Normalmente se fala apenas dos direitos do indivíduo excluído - nesse caso, do portador de transtorno mental - e no quanto ele sofre e perde em razão da falta do contato com a sociedade. Mas Marcus amplia essa visão e oferece uma nova perspectiva: 

- Não dá pra mensurar o custo humano que a sociedade paga por se ver privada desse contato. Essas pessoas (os `loucos') fazem falta à sociedade, para que todos nós possamos ampliar os limites do humano em nossas vidas. 

Para ele, o maior problema de saúde pública no âmbito da saúde mental é a existência de milhares de pessoas internadas em locais que não têm a menor condição de cuidar delas. "Ainda existe um setor profissional muito reativo", diz Marcus, lembrando que o enfrentamento dessa questão é muito importante, já que atualmente existem `doutores ungidos por Deus' pra dizer o que é certo e o que é errado e onde as escolas são criadas para atender os interesses do profissional e não do doente. Ele diz: 

- É preciso construir o SUS para vencer os obstáculos dos `profissionais da loucura'. 

Sandra Fagundes, representante do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), insistiu na idéia de que é preciso buscar aliados, outros atores sociais também interessados na inclusão social, para que sejam criados mecanismos menos instáveis a políticas governamentais. "Todos sabemos que os gestores só funcionam por pressão", disse ela, "não necessariamente das áreas técnicas, mas dos movimentos sociais". Com isso também concorda Marcus Vinícius. Para ele, existem vários militantes anônimos, parceiros na construção da reforma psiquiátrica. "É preciso tirá-los do anonimato, formar uma grande rede", diz ele. 

Há ainda diversas outras questões que devem ser consideradas em conjunto, e Wilza Vieira Villela, do Instituto de Saúde de São Paulo (SES/SP), levanta uma delas, de gênero: "A cultura da internação é diferente para homens e para mulheres", diz ela. Wilza citou várias estatísticas para mostrar que existe um círculo vicioso de desqualificação da mulher nestes sistemas. Segundo ela, isso pode ser notado de várias formas, e uma delas está radicada na violência doméstica e também nas humilhações pelas quais a mulher usualmente passa. 

- Dizem que a mulher fica `histérica', está `esquisita', `nervosa'... então ela vai para os serviços de saúde e `faz sintoma' em função disso tudo. E a partir daí, tome remédio. O uso constante de medicamentos é maior entre as mulheres, em parte por causa desses fatores - diz Wilza. 

O chamado manicômio judiciário também é alvo de muitas críticas. Marcus Vinícius não poupa palavras duras, e diz que ele "é o pior do pior: o pior dos manicômios, a pior das prisões". Marcus dissocia veementemente a `loucura' da `violência', dizendo que a psicose que comete um homicídio é a mesma psicose que não o comete. 

- É preciso atacar esse imaginário de que o louco é violento. Não é verdade que a loucura seja mais violenta do que a `normalidade', pelo contrário! - reitera. 
 

UM MOVIMENTO RADICAL  As origens do movimento pela Reforma Psiquiátrica remontam ao final da década de 70, no período da redemocratização brasileira. Em 1976, David Capistrano Filho e José Rubem Alcântara criam o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), e em 1978 acontecem importantes greves dos hospitais psiquiátricos, acompanhadas de denúncias sobre maus-tratos nessas instituições. A mais importante foi a greve dos hospitais psiquiátricos da Divisão Nacional de Saúde Mental (DINSAM). No mesmo ano, aconteceu a vinda ao Brasil de Franco Basaglia (líder do Movimento da Psiquiatria Democrática na Itália), Félix Guatarri, Erwinn Goofman e Thomas Szasz. Em 1987, o movimento, organizado por profissionais, usuários e familiares, com o apoio de intelectuais e das forças progressistas do país, passou a denominar-se Movimento Nacional da Luta Antimanicomial, tendo como bandeira a substituição do modelo hospitalar psiquiátrico. As duas Conferências Nacionais de Saúde Mental, realizadas em 1987 e 1993, foram também marcos importante.  O sanitarista David Capistrano Filho, morto em novembro do ano passado e homenageado nesta 11a Conferência, orgulhava-se de ser "um homem da reforma sanitária e, por isso mesmo, um homem da reforma psiquiátrica, nessa ordem". Como Secretário de Saúde e depois prefeito do município de Santos, SP, levou à prática as idéias do Movimento. Em maio de 2000, Capistrano participou do fórum nacional de Avaliação, Perspectivas e Prioridades da Reforma Psiquiátrica Brasileira, em Brasília. Seus depoimentos são sempre incisivos e precisos:  "A Reforma Psiquiátrica, ou é uma batalha travada de município em município, ou vamos perdê-la. Porque é lá, sobretudo nas quatro ou cinco centenas de municípios que têm a chamada gestão plena, que vamos poder fazer avançar este processo, independentemente das variações das políticas federal ou estaduais."

 
 
 
 
 

A Lei 3757/89, proposta pelo Deputado Federal Paulo Delgado (PT/MG), nasceu, de uma certa maneira, em conseqüência da histórica intervenção da Casa de Saúde Anchieta, clínica psiquiátrica de Santos, onde havia ocorrido mortes, em 89. O SUS foi implementado no país em 1989, de modo que as secretarias municipais de saúde puderam tomar uma posição política autônoma em relação aos hospitais psiquiátricos. 

A relação do então secretário de Santos, David Capistrano Filho, com o Movimento da Luta Antimanicomial proporcionou a intervenção radical no hospital psiquiátrico, em maios de 89, não para corrigir imperfeições em seu sistema, mas para extinguí-lo e criar um sistema substitutivo a ele. A intenção era criar um novo modo de fazer com que a sociedade passasse a lidar com o louco e com a loucura. Foram criados entáo os Núcleos de Atenção Psicossocial (NAPs), projetos culturais (como a rádio e a TV TamTam), repúblicas para ex-moradores de hospitais psiquiátricos e cooperativas com oportunidades de trabalho. 

A Lei da Reforma Psiquiátrica, como é chamada, foi sugerida visando a estender esse conceito a uma legislação nacional. Aprovada na Câmara dos Deputados em 1990, foi ao Senado , onde sofreu forte movimento de oposição, representada por proprietários de casas de saúde e também de familiares, talvez devido a uma certa incompreensão dos mecanismos substitutivos. Por conta disso, a proposta ficou de 1990 a 1999 em tramitação no Senado, recebendo vários substitutivos. A Lei propõe a extinção progressiva dos hospitais psiquiátricos e a proibição de construção de novos, e ainda a construção compensatória de serviços substitutivos na comunidade, como os NAPs, lares protegidos, locais de residência abrigados. A Lei prevê também a regulamentação da internação compulsória. 

Em 99, foi aprovado um substitutivo que altera substancialmente o projeto original, mas mantém algumas importantes conquistas. Assim, o projeto volta para a Câmara dos Deputados, onde se encontra atualmente para ser reavaliado pelo relator, Deputado Carlos Mosconi. A aprovação desta Lei significa uma fundamental atualização jurídica sobre a questão da saúde mental, já que a legislação que hoje se encontra em vigor data de 1934. 
 
 

 
• Zé Cleto, Recife: Nós do Conselho Municipal, da Comissão de Saúde Mental, estamos fiscalizando em cima, fazendo relatórios. É muito duro vermos uma pessoa que não cometeu crime algum amarrada numa cama. 
• Domiciano, RS: Somos pioneiros na busca da reabilitação de usuários de drogas. Precisamos forçar os governos a criarem uma política integral de assistência aos usuários, não apenas aos que querem parar de usar drogas, mas também àqueles que não querem ou não conseguem. Esses têm medo de procurar os serviços e ser discriminados. 
• José Elias, psiquiatra de Foz do Iguaçu: Temos que acabar com o hospital psiquiátrico. Sei que é preciso acabar, porque eu fui dono de um. Meu sócio dizia: "Paciente é fatura". Hoje ele é dono de empresa de avião, graças à exclusão legitimada. Os donos de hospitais psiquiátricos são sedutores, vorazes e não têm limites. 
• Mílton, usuário integrado, RJ: Tudo valeu a pena, porque continuamos lutando. Aqui o usuário tem voz. 
• Josenita, PE: A questão da saúde mental será que não passa por esse salário mínimo absurdo? É uma degradação tão grande que causa distúrbios mentais! 
• Geraldo, familiar, SP - Esse clima alegre, divertido, que temos aqui é um grande barato. É assim que nos relacionamos, é assim que nos relacionamos com a loucura, é assim que eu me relaciono com o meu filho. 
• Antonio Lancetti,psiquiatra, SP, assessor de saúde mental em Santos, quando o município acabou com o hospital psiquiátrico: Eu vejo vários balanços positivos, mas de reforma em reforma acabamos ficando `reformistas' demais. O hospital psiquiátrico deve ser combatido com virulência afirmativa. 
• Delmar, usuário integrado, BA (nada fala, apenas canta): Viver... e não ter a vergonha de ser feliz...Cantar, e cantar e cantar a certeza de ser um eterno aprendiz... 

Álvaro Nascimento

Alterar de forma profunda os instrumentos de gestão do sistema de saúde, com o objetivo de torná-lo mais eficiente, eficaz e transparente tanto para gestores como para a sociedade, criando mecanismos que facilitem o controle social. Esta foi a meta que levou várias equipes do Ministério da Saúde a criarem e implantarem quatro projetos na área da gestão: o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde (Siops), o Cartão Nacional de Saúde (Cartão SUS), o Banco de Preços Praticados na Área Hospitalar (BPPH) e o Projeto de Profissionalização dos Trabalhadores da Área de Enfermagem (Profae). 

Os projetos foram apresentados aos delegados da 11a Conferência no debate "Novos instrumentos de gestão", coordenado pelo Secretário de Gestão de Investimentos do Ministério da Saúde (SIS), Geraldo Biasoto Júnior, que listou os principais objetivos da sua secretaria: 

- Buscamos identificar pontos de estrangulamento do sistema, articular ações de interesse do SUS que estão fragmentadas no âmbito federal, gerar ações de caráter intersetorial de interesse para a saúde, investir em projetos que alteram as lógicas de comportamento do setor, avaliar os impactos das questões econômicas sobre o SUS e a saúde, atuar em segmentos do sistema que necessitem de mudanças estruturais, gestar novas áreas de atuação do Ministério da Saúde e introduzir novas formas e instrumentos de gestão. 

Segundo Biasoto, o Profae busca a qualificação profissional de 225 mil auxiliares de enfermagem em todo País, a capacitação de 12 mil docentes, o fortalecimento das Escolas Técnicas do SUS e dos Centros Formadores, a certificação de competências na área e a produção e difusão de análises sobre o mercado de trabalho. 

Já o Cartão SUS, segundo ele, "visa a construção do número único de cada cidadão, o cadastramento de toda a população, a identificação das vertentes tecnológicas, a compatibilização com o modelo de gestão e a futura expansão do sistema". 

Na área do financiamento à saúde, a Secretaria criou o Siops, estuda os impactos da Lei de Responsabilidade Fiscal e a respectiva alocação de recursos no setor, enquanto na delicada área da regulação de medicamentos, busca a desoneração tributária para medicamentos de uso continuado e antibióticos, a formulação de uma política de regulação de preços e a construção de alternativas para a extensão da assistência farmacêutica no País. 
 
 

- O Siops é uma solução tecnológica, um software, disponível na Internet, a exemplo do que já é feito para declaração de imposto de renda, onde qualquer município ou estado pode baixar o programa, preencher os dados e enviá-los ao Ministério, fazendo com que qualquer cidadão, conselheiro de saúde ou gestor tenha acesso às informações, explica Teixeira. 

O programa gera indicadores, disponibilizados via Internet, com tabulações dos dados por município, estado, faixa populacional ou por regiões. Ele é gerenciado por núcleos estaduais, por equipes técnicas do Datasus, da SIS e por uma Câmara Técnica de âmbito nacional. Teixeira explica o uso prático do Sistema: 

- Ele é um valioso instrumento para o planejamento, gestão, avaliação e fiscalização dos gastos em saúde, viabilizando transparência na aplicação dos recursos para o controle social, um melhor planejamento e coordenação das ações de saúde no nível estadual e regional, além de servir de instrumento para avaliação de critérios para alocação de recursos no âmbito municipal. 

Para se ter uma idéia das possibilidades de uso do Siosp, ele já serviu de subsídio ao processo de negociação para a aprovação da Proposta de Emenda Constitucional (PEC) da saúde no Congresso, tem viabilizado o acompanhamento do cumprimento da Emenda Constitucional já aprovada, instrumentaliza a discussão da regulamentação da mesma emenda através de Lei Complementar, está permitindo se dimensionar o peso do setor saúde na economia no que diz respeito aos gastos públicos, serve para organizar o Sistema de Contas Nacionais de Saúde e tem sido um importante instrumento para a academia, tanto no ensino como na pesquisa. 
 
 

- O BPPH é de fácil uso pelo cidadão, possuindo listagens dos 105 medicamentos e 75 materiais mais consumidos pelos hospitais que fundaram o sistema e uma relação das instituições de menor a maior preço unitário e com o percentual de diferença de preços, sendo que a responsabilidade da exatidão dos dados é da unidade hospitalar, com o Ministério da Saúde controlando a qualidade da informação. 

O sistema já abrange 14 estados (AM, PA, MA, CE, PE, SE, BA, GO, MG, RJ, SP, PR, SC e RS), num total de 182 unidades hospitalares e 35.788 leitos. Mas planeja se expandir, aumentando o número de informantes e os itens informados, passando a gerar relatórios analíticos para a gestão de compras para o sistema de saúde, lançando um portal como suporte às compras públicas, realizando parcerias com o Datasus e criando um Banco de Preços do Mercosul. 
 
 

A iniciativa, que segundo Rita Sório "visa promover a melhoria da qualidade do atendimento ambulatorial e hospitalar, particularmente dos estabelecimentos 

integrantes do SUS, através da qualificação dos trabalhadores de enfermagem", conta com recursos totais da ordem de US$ 370 mil, sendo US$ 55 mil do Tesouro, 130 mil do Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) e US$ 185 mil do BID. 

Ela fala dos objetivos do Projeto: 

- Queremos reduzir o déficit de pessoal auxiliar de enfermagem qualificado para atuar no setor e reforçar o quadro normativo e de regulação na área da saúde, criando as condições técnicas e financeiras para a sustentabilidade dos processos de formação técnica em saúde, em especial dos auxiliares de enfermagem. 

Os principais componentes do Profae são a profissionalização dos trabalhadores da área de enfermagem (tanto no que diz respeito à educação profissional como ao ensino fundamental) e o fortalecimento institucional das instâncias formadoras e reguladoras de recursos humanos do SUS (funcionando como suporte para a formação e capacitação). 

Segundo Rita Sório, o projeto está voltado para "a formação pedagógica de um contingente de 12 mil docentes enfermeiros, para a elaboração e implantação de um Sistema de Certificação de Competências dos egressos, para a modernização institucional e capacitação técnico-gerencial das escolas técnicas do SUS e para a elaboração e implantação de um Sistema de Informação sobre o mercado de trabalho e a formação de recursos humanos para a saúde". 

A logística operacional do Projeto está estruturada nacionalmente, contando com uma gerência geral, agências regionais, operadoras e instituições executoras das suas diretrizes, que têm como aspectos inovadores, segundo ela, "a formação de redes de cooperação envolvendo entidades acadêmicas, de trabalhadores e de serviços; a implantação de currículos para técnicos na área da saúde baseados em competências e habilidades de interesse para o setor; a criação de sistemas de informação sobre mercado e formação fundamentais para a gestão em saúde; a consolidação de estruturas permanentes do SUS para formação técnica e educação permanente em saúde e a introdução de novas tecnologias educacionais adequadas ao cotidiano do trabalhador do SUS". 

Ela lista os primeiros resultados da implantação do Projeto: 

- No ano 2000, implementamos a profissionalização em 26 estados, inserindo um contingente total de 46 mil trabalhadores nos processos de formação e cobrindo, no primeiro ano de execução, 88% da demanda cadastrada para qualificação profissional. 

Segundo ela, entre os principais problemas enfrentados está a baixa oferta de educação profissional em alguns estados, o conflito de interesses entre empregadores e trabalhadores dos serviços de saúde, as precárias condições de trabalho (que leva ao desestímulo por parte do trabalhador) e o crescimento da informalidade nos vínculos dos profissionais. 

Para 2001, o Profae pretende definir o formato e os parâmetros para um novo cadastramento de trabalhadores através do SUS, criar e pactuar instrumentos de regulação de recursos humanos articulados ao credenciamento das unidades de saúde, com o objetivo de garantir o acesso dos trabalhadores ao emprego de forma qualificada, e estruturar a formação técnica de trabalhadores de enfermagem a partir de novas diretrizes curriculares, possibilitando diferentes perfis de atuação. Além disso, pretende criar incentivos para as escolas de educação profissional que adotarem currículos que tomem por eixo a promoção, a solidariedade e a humanização da assistência à saúde nos currículos dos técnicos para a saúde e estreitar a articulação entre a condução do Projeto e o desenvolvimento da agenda de recursos humanos para o SUS, discutindo inclusive a reinserção dos egressos do processo de formação. 
 
 

- O cartão irá vincular o usuário a uma Unidade de Saúde e agilizará seu atendimento, automatizando a marcação de consultas, exames e o referenciamento. Também vai ampliar e melhorar o acesso a medicamentos e fortalecerá o sistema de informações em saúde prestadas ao usuário do sistema. 

Em relação à gestão do SUS, o cartão, segundo Rosani, vai integrar sistemas de informação, municiar com dados a Câmara de Compensação Financeira, vai identificar e monitorar a rede prestadora de serviços, otimizará a distribuição de medicamentos, criará condições para que o SUS viabilize o ressarcimento aos cofres públicos da assistência prestada aos clientes de operadoras de planos e seguros privados, fornecerá informações regionalizadas sobre atendimento e origem dos pacientes e apoiará o trabalho dos sistemas de auditoria, servindo de filtro de crítica para inibir procedimentos não autorizados. 

Ela lista as vantagens do cartão para os profissionais de saúde: 

- Através do cartão, poderemos construir protocolos clínicos, disponibilizar informações que contribuam para a avaliação do trabalho das equipes e melhoria dos serviços, fortalecer o vínculo entre profissionais e usuários do SUS, reorganizar o processo de trabalho, melhorar a disponibilização dos insumos necessários às atividades dos profissionais e reduzir o número de formulários e demais instrumentos de controle nas unidades de saúde. 

Mas segundo Rosani, o cartão também trará impacto na área da vigilância epidemiológica: 

- Através da implantação do cartão, poderemos promover a automação das notificações compulsórias de doenças, facilitar a identificação de situações de risco à saúde pública e montar um banco de informações de morbi-mortalidade, alimentado diretamente pelas unidades de saúde. Teremos nas mãos, na verdade, um instrumento de avaliação das políticas de saúde. 

A primeira etapa do projeto, segundo Rosani, contém iniciativas no nível federal, estadual (nos 27 estados) e municipal (em 44 municípios, atingindo cerca de 13 milhões de habitantes e aproximadamente duas mil unidades de saúde). Os três níveis estarão interligados por uma rede de computadores (servidores) que irá capturar informações relativas à identificação do usuário, dos profissionais que o atenderam, das unidades de saúde, os procedimentos realizados, os medicamentos prescritos, os diagnósticos, a vinculação do diagnóstico com os procedimentos, os medicamentos e o profissional prescritor e finalmente o sistema servirá para uma atualização permanente de cadastro, gerando relatórios e dados que alimentarão o sistema de informações em saúde. 

No nível municipal, o cartão viabilizará o armazenamento das informações sobre o nível de atendimento; vai gerar relatórios gerenciais; validar os procedimentos realizados; controlar o parque instalado, as configurações e as versões de cada terminal; e integrar seus dados com os dos sistemas de informação e gestão existentes 

No nível estadual e federal, o sistema armazenará uma cópia das informações de todos os municípios, vai controlar o acesso às informações armazenadas, se articular com sistemas de informação e de gestão existentes e gerar relatórios gerenciais. 

No final do ano 2000, quando se realizou a 11a Conferência, a implantação do projeto piloto estava adiantada, com a aprovação, produção e instalação dos equipamentos da primeira fase; formatação dos aplicativos; término do cadastro de usuários e cadastramento de profissionais; sensibilização e treinamento dos profissionais de saúde, divulgação e informação para a sociedade; integração com os sistemas de informação de base nacional e elaboração de um manual de uso. 

- A expansão do sistema, explica Rosani, prevê o cadastramento de toda a população em âmbito nacional. Esta tarefa ficará a cargo dos estados e municípios, contando com o apoio do IBGE e outras instituições. Serão desenvolvidas novas funcionalidades para o sistema e incorporados novos municípios ao projeto. 
 
 

Caco Xavier 

A moderna compreensão do que seja Saúde a relaciona diretamente a diversos fatores determinantes da vida em comum, como educação, condições sanitárias, segurança, alimentação, moradia e muitos outros. Citando a Lei 8080, artigo 3, que vincula a noção de saúde à qualidade de vida, o professor Maurício Lima Barreto, do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia, deu um salto adiante ao dizer que "saúde depende da organização da sociedade". 

Segundo ele, é por essa razão que quando falamos hoje em saúde nos defrontamos com uma incômoda dicotomia: se por um lado enxergamos pontos positivos (progresso técnico e aumento dos saberes) , por outro vemos que se acumulam fatores negativos (reaparecimento de dengue e cólera, persistência da tuberculose e da desnutrição, desigualdades, insatisfações). "Explicar essa dubiedade é papel de todos nós", diz ele, "é um desafio". Para ele não há uma explicação única - nem mesmo unificada - e por isso parte para algumas explicações parciais. Maurício listou seis pontos principais: 

1. As limitações dos investimentos no setor saúde limitam a expansão da rede assistencial. 

2. As ações de saúde são normalmente voltadas para a cura das doenças, tendo impacto reduzido sobre seus padrões de ocorrência. Como exemplo Maurício destaca o atendimento às doenças cardio-vasculares, que não afetam os valores e hábitos sociais e individuais que causam essas doenças. 

3. Os serviços e ações de atenção à saúde são em parte ineficazes ou mesmo associados a efeitos danosos. O professor cita uma estatística dos EUA, onde em torno de 100 mil óbitos tinham relação com efeitos colaterais do próprio sistema de saúde. 

4. A eqüidade. Os serviços de cuidado à saúde alcançam menos aos que mais necessitam. "É a lei do cuidado inverso", diz. 

5. As desigualdades sociais geram desigualdades também na saúde, e estas impedem melhorias nos níveis globais. 

6. Os quadros epidemiológicos são bastante demarcados entre `doenças da pobreza' e `doenças da riqueza'. Segundo ele, o desemprego é um risco à saúde, assim como a poluição das grandes cidades. 

Após mencionar estas explicações parciais, que segundo ele não são as únicas, mas talvez as mais importantes, Maurício finaliza tornando ao ponto de partida, esperando ter comprovado um conceito fundamental para nossos dias e nossa sociedade: 

- Na busca de uma sociedade saudável, os novos modelos de atenção não são definidos apenas por critérios médicos, mas principalmente pelos de uma comunidade social e democraticamente justa. 

Maria Luiza Jaegger, secretária de estado da saúde do Rio Grande do Sul, é muito direta ao diagnosticar o momento presente: "O que é preciso agora é vontade política de fazer cumprir a legislação", diz. Segundo ela, a proposta do SUS é uma proposta generosa em defesa da vida e da igualdade, e que bate de frente com a política econômica do neo-liberalismo. 

- O SUS não é dádiva de qualquer governante, é direito do cidadão - adverte. 

Em sua defesa do SUS, Maria Luiza lista alguns de seus princípios fundamentais, afirmando que "respeitar os princípios do SUS é respeitar a humanização, a cidadania": 

1. Universalidade do acesso à assistência, princípio contrário à exclusão social e à pobreza. 

2. Integralidade de atenção à saúde, o que é muito mais do que assistência, já que pensa no todo, "garantindo acesso à camisinha, à informação, a alimentos sem agrotóxicos e muito mais". 

3. Preservação da autonomia da pessoa, "respeito ao direito de ser sujeito". A secretária lança mão de um jogo de palavras pra explicar esse conceito. Diz ela: 

- É o respeito ao direito de ser impaciente, já que paciente é uma deformação do sujeito. 

4. Participação social. Este princípio reforça, amplia a democracia participativa, além da representativa. Segundo Maria Luiza, a criação de conselhos gestores em todos os serviços de saúde, com a participação da população, é importantíssima, mantendo-se a autonomia dos usuários. 

5. Descentralização."Precisamos ter direção única em cada esfera de governo", diz ela, acrescentando que nem o Governo Federal nem estadual podem impor ações aos municípios. 

6. Integralização das ações em direção à intersetorialidade. Maria Luiza acredita que se faz necessário um pacto geral solidário na saúde, um pacto de gestão, que vise a ampliar a formação e a qualificação dos trabalhadores de saúde e prestadores de serviço. "Isso é função do Estado", diz. 

Finalizando, a secretária reafirmou a marca registrada do SUS no Rio Grande do Sul, dizendo que "o SUS é legal" e que deve ser uma construção coletiva e solidária. 

Conceição Aparecida Rezende, da assessoria parlamentar da Câmara dos Deputados, vê um grande dilema. Segundo ela, a reforma política e administrativa que o SUS representa sofre na prática uma contra-reforma, "pelo governo neo-liberal". Ela diz que hoje apenas 30% dos R$ 22 bilhões destinados a princípio foram descentralizados para os municípios. Conceição acusa o projeto neo-liberal de ter desqualificado os trabalhadores da saúde, e pede um modelo estratégico "respeitoso, digno, que considere todos os atores do sistema". Ela aponta soluções: 

- É preciso construir um processo imenso de mobilização e de crença social, para pressionar os governantes a no mínimo cumprir a lei. Assim, seremos mais humanos e tratados com mais humanidade. 

E por falar em humanização, esse é o ponto-chave da questão da saúde, hoje, para Maria Betânia Ávila, representante dos usuários: "Se se fala tanto em humanização, é porque o desumano é uma condição maioritária", reflete. Para ela, é preciso romper esse status de cidadania clássico (cidadão 
 
 

A delegação de Pernambuco, engrossada por participantes de outros estados que iam também se achegando, entrou no plenário para participar da mesa-redonda sobre Modelo Assistencial e de Gestão embalada por violões e palmas, cantando uma canção especialmente composta para a ocasião. A entrada ruidosa contagiou delegados e debatedores, mostrando que a um povo criativo e combativo não faltam maneiras de se expressar. "Falta união", segundo eles, porque "esse povo tá sofrendo..." 
 
 

Álvaro Nascimento

- A Reforma do Estado, tal como vem sendo realizada no Brasil, pouco tem a ver com a construção da cidadania. Cheia de siglas como PSF, Pacs, Siops, Anvisa, Anel, Anals, ANSSS, Anaps e outras, ela cria estruturas que não se comunicam, fragmentam o setor, envolvem custos operacionais e, pior, criam falsas expectativas sobre o futuro. O capital agradece. A afirmação é da pesquisadora Suely Rozenfeld (da Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz), que coordenou o debate "Vigilância Sanitária na construção da cidadania". 

Segundo ela, os eventuais benefícios que estas iniciativas trazem para a construção do SUS só acontecem graças à energia e ao idealismo das organizações, das lideranças populares e de boa parte dos técnicos do setor:

- A falta de um Plano Nacional de Saúde não é casual. Isso traduz a ausência de uma política estruturada, que se explica pela simples razão que é da natureza do modelo neoliberal que a política tenha essa cara fragmentada, desestruturada e desestruturante. Entretanto, o conteúdo dos debates desta Conferência mostra que a sociedade não aceita este modelo e permanece mobilizada e atenta a todos os movimentos do Estado e dos podres poderes. 

Suely Rozenfeld chamou a atenção para o que chamou de "falsa unidade e falso consenso", identificando uma divisão no chamado movimento sanitário, "onde alguns se contentam em pentear os cabelos do diabo e outros continuam acreditando em mudanças reais e profundas". 

Ela ressaltou, por exemplo, "a necessidade de se reconhecer que o estímulo aos genéricos não começou agora, mas vem de 1993, ainda no Governo Itamar Franco, com Jamil Haddad no Ministério da Saúde, assim como a Consulta Pública sobre normas propostas pela Vigilância, instrumento dos mais legítimos e estimulador da construção da cidadania, também é anterior ao atual Governo". 

Para Suely Rozenfeld, "se não vamos sair da 11a Conferência com um plano de saúde discutido e aprovado, poderemos sair com um documento que tenha pelo menos uma lista de prioridades, que nos dê condições de lutar para que tenha força deliberativa". 

Para Ediná Alves Costa (Professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia), o fato do sistema de saúde brasileiro não ter dado a importância que as questões de Vigilância Sanitária requerem, faz com que até hoje elas ainda não sejam bem conhecidas tanto pela população, como pelos profissionais de saúde e gestores, sendo percebida apenas pela face antipática da ação fiscalizadora que é um componente do espectro mais amplo de suas ações: 

- É relevante assinalar que ações desse campo acompanham a história da humanidade e constituem a face mais antiga da Saúde Pública. Isto porque desde os tempos mais antigos as sociedades humanas perceberam que era preciso cuidar dos elementos necessários à vida em coletividade, como a água e o ambiente, os alimentos, os medicamentos e o exercício da medicina. 

Para ela, a Vigilância Sanitária deve ser entendida como uma ação de proteção da saúde, entendida como objeto de responsabilidade pública: 

- Há a responsabilidade dos agentes econômicos, isto é, produtores, distribuidores e comerciantes que são responsáveis pela qualidade dos bens e serviços e responsáveis em fornecer informações fidedignas sobre eles. Há a responsabilidade do Estado em fixar regras claras para todas as etapas e processos que envolvam esses meios, levando em conta os interesses sanitários da população e o seu direito à saúde.Por fim há a responsabilidade dos cidadãos, que têm não apenas seus direitos, mas também o dever de exigi-los e zelar por eles, e o direito e o dever de participar e controlar o Sistema Único de Saúde e o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor, bem como de outros espaços de organização da vida em coletividade. Isto significa a defesa intransigente do direito a produtos e serviços de qualidade, a defesa do meio ambiente ecologicamente equilibrado e da proteção no ambiente de trabalho; e isto requer a exigência da integralidade nas ações de saúde, o que vai além da assistência médica e de ações de Vigilância. 

Ao analisar a racionalidade do sistema produtivo, ela fez um alerta para o discurso de que a concorrência é capaz de assegurar a qualidade dos produtos: 

- Qual é a lógica do sistema produtivo? É produzir para o consumo, realizando o objetivo da produção, que é gerar valor, lucro, acumulação de capital. Mas o produtor sempre vai enfrentar as leis da concorrência e o próprio sistema capitalista se encarrega de defender a concorrência, pois a livre iniciativa é um dos princípios da ordem econômica capitalista. Então o produtor tenta diminuir os custos da produção e aumentar, sempre que puder, os preços dos seus bens colocados no mercado de consumo, enquanto tenta ampliar o seu mercado. 

Seguindo o raciocínio de Ediná Costa, "esgotadas as possibilidades locais, o produtor vai para outros territórios, valendo-se também de outras estratégias, tais como a diversificação da produção". Ela citou a indústria farmacêutica, que passou a produzir cosméticos, alimentos e certos produtos intermediários atuais, os chamados nutrifármacos, como exemplo disso. 

- Há, ainda, o aumento abusivo de preços em mercados oligopolizados, tais como o de medicamentos. Vejam-se quantos riscos à saúde podem ser gerados nesses processos. 

Ao listar alguns tipos de risco à saúde, ela alertou para a diminuição da qualidade da matéria prima e até mesmo supressão de quantidades; diminuição dos processos mais onerosos de controle de qualidade; diminuição dos mecanismos de proteção do trabalhador no ambiente de trabalho (além da baixa remuneração da força de trabalho); diminuição dos mecanismos de proteção do meio ambiente das externalidades negativas do processo de produção e outros aspectos que dizem respeito à migração de indústrias poluentes para países periféricos e de industrialização de determinados produtos que já não são aceitos ou são de uso restrito nos países-sede do primeiro mundo, como ocorre com certos tipos de agrotóxicos que ainda são usados no Brasil. 

Em relação ao papel do Estado, Edná Costa vê a necessidade urgente de se regular as atividade de publicidade, "que podem ficar apenas por conta do mercado, particularmente no contexto atual de mercados cada vez mais liberados e mundializados". 

Para ela, não há dúvida que a meta principal das atividades de publicidade e promoção é estimular o consumo cada vez maior, sendo que na Saúde Pública este tipo de lógica é inaceitável: 

- O que se observa ao examinar os materiais informativos oriundos da indústria farmacêutica, por exemplo, é uma clara tendência a exagerar 

benefícios e a reduzir os riscos. Já há estudos mostrando as diferenças entre as bulas nos países centrais e as bulas dos mesmos medicamentos nos países periféricos, sendo menos cuidadosas nestes quanto às informações sobre riscos, contra-indicações e efeitos colaterais. A estimativa é de que as atividades de promoção e publicidade corresponde a cerca de 30% dos custos dos medicamentos, ultrapassando em muito o que se poderia gastar em atividades voltadas para o uso adequado desses insumos de saúde. Esse excedente nos custos é pago por nós. 

Para ela, na medida em que os mercados não conseguem se auto-regular em atendimento às necessidades de saúde, também não podem assegurar que os medicamentos e outras tecnologias médicas sejam consumidos adequadamente. Assim, devido às repercussões para a saúde e a magnitude dos custos sociais provocados não apenas pela falta mas também pelo uso inadequado dos medicamentos, torna-se urgente a redefinição de uma Política de Vigilância Sanitária no que se refere às práticas comerciais e do próprio setor saúde, com o objetivo de reduzir o uso irracional das tecnologias médicas, incluindo os medicamentos: 

- O Estado, as entidades de defesa dos interesses públicos, os profissionais de saúde e os cidadãos devem intervir nessa questão, para que se alcance as mudanças necessárias na área da saúde. 

Segundo Ediná Costa, a difícil tarefa de conter a voracidade publicitária da indústria de bens e produtos de interesse da saúde é tão importante, que foi definida no Parágrafo 4.º do artigo 220 da Constituição como um direito do cidadão e da família: 

- Com base nesse mandamento constitucional, foi estabelecida a Lei n.º 9.294 de 15 de julho de 1996, que dispõe sobre as restrições ao uso e à propaganda de produtos fumígenos, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e agrotóxicos, sendo regulamentada essa lei pelo Decreto n.º 2.018, de 1.º de outubro de 1996. Além disso, o Código de Proteção do Consumidor, também criado em atenção ao mandamento constitucional que reconhece a vulnerabilidade do consumidor no mercado de consumo, estabelece regras de informação ao consumidor sobre os atributos, componentes e riscos dos produtos e serviços. É com base nesse mandamento constitucional que estão sendo envidados esforços para o controle da propaganda do cigarro. 

Para Cláudio Maierovich, Diretor Adjunto da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a melhor definição para o termo vigilância sanitária foi a dada pela Professora Carmem Teixeira, da Universidade Federal da Bahia, segunda a qual vigilância é "a combinação de saberes e técnicas para resolver problemas e atender as necessidades de saúde". 

Ele inclui no que chamou de "modelo de atenção e vigilância" a assistência à demanda (emergência), a ação programática (a atenção organizada através de programas), as vigilâncias epidemiológica, sanitária e ambiental, o controle de zoonoses, educação, defesa do consumidor e a comunicação. E defendeu que o Estado assuma, na área, o pleno exercício do poder, sendo que no caso da vigilância sanitária, assuma o poder de polícia. 

Segundo Claudio Maierovich, o modelo integrado de vigilância da saúde (que inclui promoção - proteção - recuperação), é diretamente impactado tanto pela forma de organização da sociedade como pelo modelo econômico implantado, frisando que é no município, independente de seu tamanho, a esfera real de gestão do sistema. 

Ele criticou "as décadas de sucateamento" que atingiram os laboratórios estaduais de controle da qualidade (Lacens) e disse que só no ano 2000 a Anvisa repassou R$ 27 milhões para que estas instituições se reequipassem e investissem na melhoria da qualidade de seu trabalho: 

- Não se pode negar que em dois anos a vigilância sanitária tem avançado. Não é fruto único da política de um Ministro ou de um Governo. O melhor exemplo disso é a política de genéricos, que começou em 1993, disse ele. 

Ele concluiu afirmando que a vigilância é necessariamente um trabalho de uma rede de atores sociais que inclui as três esferas de governo. 

Para Vidal Ferrano Nunes Júnior (Procurador do Ministério Público de São Paulo, Diretor do Instituto de Defesa do Consumidor e Professor de Direito Constitucional), "hoje no Brasil há um enorme divórcio entre o texto constitucional no que diz respeito à garantia de direitos e a realidade concreta vivida pelos cidadãos no seu dia-a-dia". Segundo ele, o artigo 196 da Constituição (que assegura o direito à saúde), o 198 (que garante assistência integral) e uma série de códigos como o de defesa do consumidor e outros estatutos "formatam um arcabouço jurídico fértil que simplesmente não é aplicado". 

Ele se pergunta: 

- Como trazer a Constituição para a realidade se o Executivo não a cumpre e se os Tribunais de Justiça têm dificuldade de incorporar os direitos difusos e coletivos como direitos a serem assegurados com a mesma ótica dos direitos individuais? 

E responde: 

- O Ministério Público deve ser enxergado pela sociedade como um advogado das causas coletivas. A Constitutição de 1988 atribui garantias e uma série de poderes ao Ministério Público justamente para defender estes chamados interesses difusos. 

Entretanto, ele aponta uma série de dificuldades no trabalho que vem sendo desenvolvido pelo Ministério Público nos últimos anos: 

- Os tribunais têm sido generosos em decisões que asseguram direitos individuais. Para se ter uma idéia, de cem processos interpostos pelo Ministério Público em São Paulo defendendo direitos individuais, obtivemos cem decisões favoráveis. No entanto, nenhuma das ações coletivas obteve sucesso, muitas vezes devido ao impacto orçamentário que uma decisão favorável traria ou com a justificativa de que ações coletivas não podem postular políticas públicas. 

Vidal Ferrano explica que os Conselhos de Saúde podem, por exemplo, impetrar ações, através do Ministério Público, caso o gestor do SUS não implante as decisões tomadas pelo próprio Conselho, o que na prática põe por terra a lei arquitetada para que haja controle social sobre o sistema: 

- Neste caso não seriam ações coletivas, mas pela não observância de uma ordem administrativa, já que por lei o gestor está subordinado ao Conselho. 

Ele defende uma articulação constante entre o Ministério Público e os conselhos de saúde, chegando a propor uma alteração na legislação que viabilize, inclusive, um assento para o Ministério Público em cada conselho de saúde existente. 

Mas para que a atuação do Ministério Público seja eficaz, Vidal Ferrano vê como indispensável uma mudança na postura dos tribunais superiores: 

- Eles têm que avançar no entendimento do que é direito coletivo. Em São Paulo, por exemplo, nenhum posto de saúde cumpria com as normas mínimas fixadas pelo Conselho de Medicina para ser considerado posto de emergência, assim como nenhum deles realizava uma busca ativa de casos de tuberculose, o que trazia como conseqüência o aumento do número de casos e até mortes. Impetramos duas ações e ambas conseguiram liminares favoráveis em primeira instância para que estes postos alterassem sua estrutura e seu funcionamento. Mas as liminares acabaram cassadas pelos tribunais superiores. 
 
 

- Busca-se novos modelos organizacionais. No fundo, isso tem por objetivo voltar a ter autonomia administrativa e gerencial, retomando o que eram as autarquias e fundações do passado. 

Ceres explica que as agências reguladoras se fazem necessárias porque há a obrigação de regular o mercado que está surgindo. Ela informa que existem seis agências em funcionamento e duas sendo discutidas no Congresso. Segundo ela, essas agências são desenhadas como organizações fortes, com maior flexibilidade e autonomia gerencial do que qualquer instituição pública existente hoje, e ainda com forte controle de metas. Naturalmente, há também uma maior autonomia em recursos humanos. 

"Por que estamos fazendo isso?", ela se pergunta e responde: "Porque as instituições foram enrijecidas por organizações burocráticas". Segundo ela, as agências brasileiras são construídas da mesma maneira que em outros países: o Congresso tem o papel de controlar e fiscalizar, e as agências têm contrato de gestão com os ministérios. Nada é feito sem controle. 

- O caminho trilhado é um caminho de maior flexibilidade e autonomia aos gestores, para maiores resultados, com controle social - diz ela. 

O professor Nilson do Rosario Costa, da Ensp/Fiocruz, diz que houve uma crise de legitimidade do Estado, e que a partir daí surgiram elementos novos para se pensar o local do Estado na sociedade, inclusive novas expressões que nem existem em nossa tradição lingüística, como empowerment e outras. Nilson reflete acerca da democracia: 

- Democracia não é uma linha reta, ela gera incertezas. Não é um regime político totalmente virtuoso. Os agentes não decidem livremente em relação às suas escolhas políticas. 

Para ele, o setor saúde é herdeiro direto da percepção de descentralização. "Temos uma percepção de que o que é local é sempre bom, é virtuoso", diz, "mas não nos perguntamos se é assim mesmo". 

Nilson diz que todos os países fizeram reformas ("a Itália recuou à centralização", lembra) e citou o exemplo da área da telefonia, onde o último país a ter telefonia estatal vertical foi o Brasil. "É possível voltar cinco anos atrás?", ele pergunta, e assegura que a Reforma do Estado acontece e é adotada no Brasil porque não conseguimos discuti-la nem colocar na agenda pública com vigor, como deveria ser. "Não estou julgando se isso é um pecado ou uma virtude", diz ele, acrescentando que "não temos debates sobre as conseqüências da Reforma para a sociedade brasileira". Nilson finaliza: 

• Os países que fizeram reformas as fizeram a partir de um extenso debate público, onde todas as correntes de pensamento entraram no tema. Como estamos fazendo, de uma forma difusa e por baixo dos panos, pode ser terrível para o país. 
• A AGÊNCIA EM FUNCIONAMENTO 

• Intervenção direta na atividade econômica 
• Poder regulador definido em lei: regular, controlar, fiscalizar, punir. 
• Autonomia administrativa: no mandato dos dirigentes, na flexibilidade dos instrumentos de gestão (estrutural, organizacional, recursos humanos). 
• Autonomia financeira: taxa específica diretamente arrecadada. 

1. Proliferação indiscriminada da proposta de Agências Reguladoras, que são entes específicos. Januário acredita que muito do que se discute hoje seriam mais agências executivas do que reguladoras. 

2. Modelo decisório. Haveria que se sanear os conflitos entre os níveis de atuação, definindo-se assim: 

Legislativo: responsabilidades reguladoras/normativas, decisão colegiada. 

Executivo: responsabilidades executivas-gerenciais. 

Judiciário: instância (colegiada) de julgamento administrativo. 

3. Controle Governamental. Os ministérios ainda se preparam para controlar essas agências. O Contrato de gestão deve ser um instrumento de efetividade e os órgãos de controle devem ter ações mais especializadas. 

4. Controle Social. Segundo Januário, não temos tradição, mas precisamos avançar e construir um sistema de controle social, que dê conta da aprovação dos dirigentes, de comissões especiais e do acompanhamento do contrato de gestão. 

5. Interface com o Judiciário. Deve haver um reconhecimento do poder regulador, em instâncias especializadas. 

Para Luiz Alberto dos Santos, da Associação Nacional de Especialistas em Políticas Públicas e Gestão Governamental/ANESP e autor do livro Agendificação, Publicização, Contratualização e Controle Social, o mero discurso da competência e eficiência não garante políticas públicas: "Ditaduras também são `capazes' e `eficientes', porém não são voltadas para o interesse da sociedade", diz ele. 

Luiz Alberto lembra ainda que o poder Executivo no Brasil sempre foi centralizador, e que o Legislativo jamais exerceu seu controle. "Em nosso país, um Estado jamais se profissionalizou ou se democratizou para servir não ao governante, mas à sociedade", diz. Para ele, o conceito das Agências é um retorno a uma visão clientelista e permeável a grupos de poder. E propõe: 

- Vamos esquecer o que foi feito nos últimos cinco anos e retomar de onde paramos! 
 
 

Luiz Pereira, PE: Transformaram os usuários em clientes. No metrô, a única coisa que se privatizou foi a catraca. Isso não tem nada de modernidade, pelo contrário, é o que há de mais antigo no capitalismo. É a criação de um Quarto Poder. Quem regula as agências reguladoras? O Judiciário virou consultoria do Executivo. Não somos recursos humanos, somos seres humanos em busca de relações de trabalho. 

José Alberto, SP: Melhor que uma Agência Reguladora, só mesmo uma Medida Provisória. É uma estrutura que não pertence ao Estado propriamente dito e não tem nenhum controle social. 

Aloísio, MG: Agências executivas não são mais do que o controle do particular sobre o Estado, sendo que este particular, muitas vezes, vive do dinheiro do Estado. 

Nilson do Rosário replicou: 

- Os países democráticos que efetuaram reformas tiveram avanços. Temos que transcender um pouco o conservadorismo. Mas as críticas do plenário são substantivas: as Agências têm que apresentar suas estratégias de maneira clara, porque a sociedade não tem a menor informação. Temos que colocar demandas às Agências, e elas têm que ter o contrato publicizado, informar à sociedade suas funções, e ser avaliadas se são necessárias ou não. Por outro lado, é um modelo avançado de regular o setor privado. O setor de Seguros de Saúde está em pânico em relação à existência das Agências. 

Por fim, Luiz Alberto: 

- Fala-se no Consenso de Washington como se fosse um mito, mas vejam o que foi sugerido em novembro de 1989, em reunião organizada para discutir políticas para a América Latina (lendo um trecho de seu livro): "1) Controle do déficit fiscal; 2) Cortes de gastos públicos; 3)Reforma tributária; 4) Administração das taxas de juros; 5) Administração da taxa de câmbio; 6)Política comercial de abertura do mercado e liberação de importações; 7) Liberdade para entrada de investimentos externos; 8) Privatização das empresas estatais; 9) Desregulamentação da economia, inclusive normas trabalhistas; 10) Garantia dos direitos de propriedade, inclusive industrial e intelectual". Se alguém notar alguma semelhança com o que aconteceu em nosso país de cinco anos pra cá... 
 
 

Caco Xavier

"Discutir modelos de atenção é ter que encarar uma idéia muito complexa", se apressa a dizer o professor Emerson Merhy, da Universidade de Campinas (UNICAMP). Para ele, esta discussão se baseia na possibilidade de pelo menos três grandes `atores', dentro do sistema de saúde, produzirem contratualidades. O professor define o modelo de atenção como a expressão de contratos entre os principais atores implicados e interessados nele. "Não é uma discussão restrita à construção de um ou outro programa de políticas públicas", faz questão de frisar. 

Os três atores citados por Emerson Merhy são os usuários (com suas necessidades), os trabalhadores (com suas tecnologias) e os gestores (com sua capacidade de governar os recursos necessários). Ele acrescenta: "Encarar o tema do modelo de atenção é encarar o processo de produção de uma política através da construção de um espaço público onde esses três atores operam a partir de seus territórios, contratualizando a produção desse mesmo modelo". Segundo ele, os processos organizacionais e de trabalho que estejam comprometidos com a produção dos `atos de cuidar' (do coletivo, do indivíduo, do social, dos meios, coisas e lugares) serão sempre uma tarefa tecnológica, de saber-fazer.
As relações de contrato, porém, são o que se deve ter em mente quando se pensa em modelos de atenção à saúde, para Emerson, mesmo que esses acordos nem sempre sejam conhecidos ou falados. E ele levanta uma nova questão: 

- Estamos o tempo todo trabalhando com necessidades de boas condições de vida (tradicionalmente: moradia, transporte, lazer, meio-ambiente), mas o que se faz presente hoje é a necessidade de se pensar processos de inclusão. Sem a perspectiva de inclusão, nada dá conta de resolver os processos vividos. 

Outra coisa importante e que deve-se levar em conta, segundo Emerson, é a determinante condição do trabalhador da saúde como usuário do próprio sistema. "Um fabricante de automóvel pode não ser um usuário, pode escolher não ter um carro", diz ele, "mas nós, no processo produtivo, não podemos jamais deixar de ser usuários, também". Para ele, isso tem implicação sobre os trabalhadores e sobre os gestores, já que operam sobre um objeto do qual também fazem parte, em sua composição. 

Os gestores, para Emerson, laboram atualmente sobre seis grandes eixos temáticos para que o modelo da atenção cumpra sua função, sendo que cada um desses é um lugar "de alta complexidade": Financiamento; Acesso; Publicização; Construção de Novas Tecnologias; Eqüidade; Sustentabilidade do Projeto. Contudo, há algo que não deve ser perdido de vista por um minuto sequer, seja pelos gestores, seja pelos trabalhadores da saúde: 

- A alma dos serviços de saúde é o ato de cuidar, operar com saberes e práticas a produção dos cuidados individuais e coletivos - afirma. 
 
 

Ele diz que até pouco tempo atrás havia dois modelos básicos de atenção (e ainda há), de certa forma contrapostos: um que ele denominou `Modelo Hegemônico', onde o sujeito é basicamente o médico (o especialista), o objeto de intervenção é a doença, a pessoa doente, e a forma de organização dessa intervenção é a rede de serviços (onde o hospital é o espaço privilegiado); e um `Modelo Sanitarista', onde o foco do sujeito se transfere para o sanitarista e auxiliares, o objeto de intervenção são os modos de transmissão da doença e fatores de risco e a organização dessa intervenção acontece na forma de campanhas, monitoramento e vigilância sanitária e epidemiológica.
No entanto, Jorge Sollas aponta para o aparecimento de um terceiro modelo, chamado de `Vigilância em Saúde', que tenta uma síntese dos dois anteriores e ao mesmo tempo os ultrapassa. Agora, o sujeito passa a ser os sujeitos, o conjunto de profissionais com conhecimentos e técnicas diversicadas, e mais a população. O objeto de trabalho engloba todo o conjunto de danos, riscos, necessidades e determinantes das condições de vida e saúde. E os meios de trabalho e possibilidades tecnológicas são múltiplos e amplos, abrangendo desde as tradicionais tecnologias médicas até as tecnologias de comunicação social, planejamento, situacional e outras. 

- A proposta de Vigilância em Saúde busca os princípios e diretrizes estabelecidos na construção do SUS: eqüidade, integralidade da atenção, descentralização, participação popular e intersetorialidade - diz o secretário de Vitória da Conquista, acrescentando que esta proposta deve ser encarada como redefinição de práticas. 

Para que isso de fato aconteça, Solla tem em mente três conceitos-chave. Em primeiro lugar é preciso considerar os territórios, os espaços sociais onde as pessoas vivem, trabalham e se relacionam. Em segundo lugar, deve-se entender o que significa a palavra problema. "É preciso identificar os problemas", diz ele, "porque esses problemas vão definir uma diferença entre a realidade que você deseja ver viabilizada e a realidade constatada". E, por fim, é preciso assumir uma responsabilidade sanitária, que se concretiza numa nova relação entre serviços de saúde e a população. "É a construção de um vínculo", afirma. 
 
 

1. A atenção básica tem que ter um nível de resolutividade alta, evitando assim que o paciente precise necessariamente utilizar recursos em outros níveis de atenção. 

2. Fortalecimento e descentralização das ações de vigilância (sanitária, epidemiológica, ambiental, combate à desnutrição, controle de endemias e zoonoses). 

3. Articulação com os demais níveis de atenção. 

4. Ampliação das ações de educação e comunicação social em saúde. 

Para ele, um ponto crucial a ser considerado é que o atual modelo de rede de serviços não foi construído como base numa lógica de necessidades, mas sim em outras lógicas. "As redes foram construídas para vender serviços de saúde, um conjunto de serviços que não é coerente com as necessidades da população", diz o secretário. Por isso, segundo ele, é necessário implementar a oferta pública, a atenção especializada hospitalar, principalmente na ponta mais lucrativa do sistema, que foi toda gerada e construída para a ocupação da atenção privada. "Precisamos incorporar esses serviços na rede", diz, para logo em seguida lembrar que não adianta ampliar a oferta se não houver um uso racional delas, em função das necessidades reais. Ele denuncia: 

- Há hoje em dia uma série de procedimentos utilizados sem critério, e tecnologias incorporadas sem eficácia comprovada. 

Solla também fala a respeito dos hospitais, preconizando uma mudança de seu papel no sistema de saúde. Para ele, o hospital é fundamental e imprescindível no sistema, mas a forma como ele vem sendo incorporado no SUS distorce completamente sua finalidade. 

Finalmente, para que tudo isso aconteça, Jorge Solla destaca alguns problemas que precisam ser solucionados, e que vêm tornando muito difícil a tarefa de reorganização do modelo: 

1. Financiamento insuficiente. Para ele, os investimentos no setor são tímidos para proporcionar as ações necessárias. 

2. Privilégio do espaço hospitalar. Os hospitais têm sido o centro de atenção dos investimentos, em detrimento da atenção básica. 

3. Pressões corporativas empresariais, que estão, segundo ele, "na contramão de nossas perspectivas de mudanças". 

4. Pressões profissionais. Ele diz que nesta Conferência, e também na passada, a posição central das entidades médicas de forma nenhuma se aproximaram desta reorganização proposta e idealizada. 

5. Resistências políticas, tanto das lideranças partidárias e gestores, como até do próprio senso comum. Solla finaliza com uma convocação: 

- Nós mesmos, profissionais de saúde, contribuímos para isso, para a construção do senso comum que pensa que atenção à saúde é médico, ambulância, hospital, remédios e nada mais. Agora vamos ter que trabalhar num processo de construção de um novo senso comum para a sociedade. 
 
 

A 11a Conferência Nacional de Saúde recebeu, ao todo, 80 moções para serem votadas. Conforme o regimento interno da Conferência, não foram consideradas as moções que continham menos de 250 assinaturas de delegados, e também não foram encaminhadas para votação aquelas consideradas de caráter municipal, estadual ou regional. Com relação aos temas, as moções estavam divididas em 15 blocos (abaixo). 
 
 

Eis os resumos de algumas moções aprovadas: 
 
 

MOÇÃO 2 - Reconhecimento do Conselho Nacional de Saúde como instância que tem a atribuição de avaliar a necessidade social da abertura de novos cursos na área da saúde e novas vagas nas escolas já existentes. 

MOÇÃO 12 - Os hospitais universitários devem se integrar e serem reconhecidos como parceiros estratégicos do SUS, o que requer o financiamento de seus recursos humanos e abertura imediata de concursos para reposição de quadros. Devem ser assumidos integralmente pelo poder público; devem evitar a captação de recursos privados e devem se submeter a controle social. 

MOÇÃO 15 - Pela instalação de CPI para investigar os planos privados de saúde, conforme proposta já protocolada na Câmara Federal com a adesão da maioria dos Deputados. 

MOÇÃO 16 - Que os planos privados de saúde passem a atender os dependentes químicos, hoje excluídos da cobertura. 

MOÇÃO 29 - Pela implementação de programas e ações que assegurem a melhoria e a humanização da saúde indígena. 

MOÇÃO 30 - Garantia de repasse do orçamento e financiamento para a saúde indígena, discutido de forma participativa com a população indígena, a fim de implementar distritos sanitários especiais que beneficiarão cerca de 350 mil pessoas, número estimado da população indígena do país. 

MOÇÃO 31 - Pela efetivação de uma política de assistência farmacêutica inserida no âmbito do SUS. Pela aprovação do substitutivo Ivan Valente ao PL 4385/94, de autoria da Senadora Marluce Pinto, reiterando recomendação do relatório da CPI dos Medicamentos, no sentido de assegurar acesso universal aos medicamentos. 

MOÇÃO 36 - Pela retomada dos instrumentos de financiamento para o setor de abastecimento de água e saneamento, com suspensão imediata do processo de privatização das empresas públicas. 

MOÇÃO 40 - Pela criação de uma Rede Nacional de Comunicação em Saúde, que integre os Conselhos de Saúde. Pelo financiamento, com recursos do SUS, de ações e projetos de comunicação em saúde desenvolvidos por conselhos e entidades da sociedade civil organizada. 

MOÇÃO 42 - Inserção da comunicação comunitária na política de comunicação social do Ministério da Saúde. 

MOÇÃO 47 - Pela proposta de projeto de lei que estabeleça a destinação de 50% dos recursos do seguro de acidente de trabalho para compor o orçamento do SUS e financiar ações de saúde do trabalhador. 

MOÇÃO 50 - Pela capacitação de peritos responsáveis pela perícia em portadores de transtornos mentais. 

MOÇÃO 53 - Pelo cumprimento da legislação sanitária, retirando do mercado produtos que contenham ingredientes transgênicos. Pela não liberação dos alimentos transgênicos até que seus efeitos sobre a saúde e o impacto sobre o meio ambiente estejam cientificamente comprovados. 

MOÇÃO 56 (junta seis moções afins) - Prevenção, controle e assistência de DSTs/Aids: fortalecimento da política de acesso universal a medicamentos, com produção nacional e garantia de qualidade; financiamento, pelos três níveis de governo, de ações de prevenção de DSTs/Aids; recursos para manutenção dos projetos de ONGs e sociedade civil; garantia de continuidade das ações de prevenção e tratamento, especialmente dirigidas às mulheres; obrigatoriedade das CIPAS promoverem campanhas de prevenção nos locais de trabalho com recursos do empregador; classificação do preservativo masculino e feminino como ítens da cesta básica. 

MOÇÃO 64 - Pela implementação de uma política integral de atenção à saúde do idoso. 

MOÇÃO 67 - Repúdio ao não reconhecimento do racismo enquanto um determinante das condições de vida da população negra. 

MOÇÃO 71 - Que a reformulação do Código Penal Brasileiro enquadre como crime hediondo o gestor e prestador de serviço público e privado que desviar ou malversar recursos do SUS. 
 
 
 

Controle Social	10
Financiamento/Gestão	4
Planos Privados de Saúde	2
Recursos Humanos e Profissões	9
Violência/Sistema Prisional	3
Saúde Indígena	2
Medicamentos	4
Saneamento e Meio Ambiente	5
Comunicação e Saúde	3
Saúde e Trabalho	3
Saúde Mental	2
Vigilância Sanitária	4
Programas/Patologias/Deficiências	12
Saúde da População Negra	1
Caráter Geral	13

TEMA é um órgão oficial da Fundação Oswaldo Cruz, editado pelo Programa Radis (Reunião, Análise e Difusão de Informações sobre Saúde), desenvolvido pela Escola Nacional de Saúde Pública (Ensp). 

Periodicidade: Semestral; Tiragem: 50 mil exemplares; Distribuição: Correios; Assinatura: Grátis, em conjunto com a DADOS, SÚMULA e o JORNAL DO RADIS. Presidente da Fiocruz: Paulo Marchiori Buss; Diretor da Ensp: Odir Clécio Roque da Cruz; Coordenador e Editor do Radis: Álvaro Nascimento; Redação: Alvaro Nascimento, Caco Xavier e Rogério Lannes; Programação Visual, ilustrações e Editoração Eletrônica: Caco; Informática: Valéria Monteiro; Fotos: Caco Xavier e Álvaro Nascimento; Administração: Teresa Oliveira, Luiz Otávio Gonçalves e Carlos Teixeira. 

Agradecimentos especiais a Tania Nunes, Leda Oliveira e Milta Torrez pelo apoio durante a cobertura da XI Conferência Navcional de Saúde. 

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