CAPÍTULO I: MEDICINA E EDUCAÇÃO MÉDICA.

1.1. A MEDICINA COMO PROFISSÃO

A existência de um corpo esotérico de conhecimentos e a orientação de um ideal de serviço são considerados consensualmente pelos principais teóricos da área como atributos para se definir profissão. Nessa perspectiva, entende-se como profissões, por exemplo, a medicina, a advocacia, a engenharia, o clero e o professor universitário. São consideradas semiprofissões as exercidas por farmacêuticos e enfermeiros, nas quais inexiste, além de um corpo de conhecimento específico, um mercado de trabalho inviolável. Existem também as profissões que ainda não adquiriram status e perfil bem definidos e que são consideradas apenas como categorias em processo de profissionalização, como a sociologia, a psicologia e as ciências da computação. A possibilidade de negociar com uma clientela específica é fator fundamental para definir o verdadeiro profissional (MACHADO 1995).

A uniformidade e a coesão de um grupo profissional dependem da adesão de seus membros ao seu sistema de valores. Embora essa adesão ocorra também espontaneamente, é reforçada pelas organizações profissionais formais, que se encarregam de garanti-la por meio do controle das ações com base nos códigos éticos, prevenindo os desvios de comportamento através de sansões legais. A medicina possui os principais atributos das profissões nobres ou tradicionais: "O monopólio de uma área específica de atividade, a partir de prolongada formação intelectual, um sistema particular de valores que legitima e sustenta padrões de comportamento, em cujo núcleo se encontram o ideal de serviço e o ideal de autonomia" (DONNANGELO 1972, pg. 141).

A prática médica moderna, assim como ocorreu com as demais práticas sociais pré-capitalistas, constituiu-se pela uniformização e unificação de diferentes trabalhos de mesma finalidade social existentes no período anterior. Uma grande diversidade de práticas "curadoras" ou "artes de curar" existentes até o final do século XVIII, baseadas em diferentes explicações sobre as doenças, foram unificadas na prática médica, conferida exclusivamente ao médico, com uma forma de saber também unificada, a ciência das doenças, ministrada pela escola médica.

Outras profissões passaram por esse processo de unificação e uniformização dos trabalhos com a mesma finalidade social, seguida da segmentação do processo de produção e da conseqüente perda do controle da execução dos trabalhos pelo trabalhador, que passa a obedecer a um comando exterior. Ao mesmo tempo, com a produção do conhecimento científico sobre os objetos de trabalho, separa-se a atividade manual da intelectual, perdendo assim o trabalhador o domínio do saber que fundamenta seu trabalho. O conjunto desses processos tem como resultado a destruição da arte de ofício.

No caso da medicina, porém, essa divisão não acontece. Manteve-se para os médicos o monopólio da prática médica, com a incorporação do monopólio do saber, do conhecimento das ciências médicas. O saber, desenvolvido pelas novas ciências como a Anatomia, a Fisiologia, a Patologia, etc., separou-se do saber fazer. Este ficou com a medicina moderna, que resgatou instrumentos que já existiam antes, como a anamnese, conectou historicamente os aspectos da prática liberal com os de técnica moderna e assim conservou, durante todo o século XIX e as primeiras décadas do XX, a forma "artesanal" de produção de serviços. Passa a se apresentar como "uma arte que não se ensina e, sobretudo, não se reparte, porque não terá jamais, e por essência técnica, caráter universal" (SCHRAIBER, 1993, p. 193). Esse sincretismo reforçou o prestígio e o valor social da medicina.

As inovações científicas foram gradativamente incorporadas à prática médica, não sem resistências. Na Inglaterra, ao longo do século XIX, os físicos enfatizavam a "primazia da arte clínica sobre os aportes científicos, a precedência do componente de indeterminação sobre o elemento técnico nos procedimentos terapêuticos. Os fenômenos clínicos seriam quase indefiníveis, susceptíveis de serem apreendidos apenas por uma cultivada 'mens médica' (dos físicos, obviamente) operando zelosamente ao lado da cama do paciente" (COELHO 1995 P. 41).

À medida que se intensificava o avanço científico para atender à exigência imposta pelo sistema capitalista de intervenção em escala mais ampla nas questões de saúde, a medicina passava a incorporar na sua prática, cada vez mais, os conhecimentos das ciências biomédicas.

Como produtores diretos dos serviços que prestavam, os médicos conquistaram prestígio e valor social correspondente ao poder de autoridade intelectual e técnica. Prestígio reforçado pelo papel que assumiram nas questões de estado, como o saneamento das cidades, a recuperação da capacidade produtiva dos trabalhadores e ainda a prática normalizadora da vida em sociedade. Com base nessas características é que se constrói a representação da medicina como pratica liberal, ou seja: aquela praticada pelo médico, profissional que produz e vende diretamente seus serviços, faz o seu próprio preço e atua num regime de livre concorrência no mercado. Trata-se de uma livre concorrência ilusória, pois o consumo dos serviços de saúde não é totalmente livre. É determinado no ritmo, na qualidade e na quantidade pela estrutura assistencial que a ordem médica impõe à sua clientela.

Nesse primeiro momento como pratica moderna, a medicina cultivou também uma imagem de austeridade e despojamento de seus profissionais, visando distingui-los de produtores comerciais de serviços (SCHRAIBER 1993).

1.2.A MEDICINA COMO PROFISSÃO NO BRASIL

No Brasil, desde 1808, quando o país passou a ser considerado Reino Unido, começaram as mudanças no ensino médico e as ações corporativas para defesa da profissão e do mercado de trabalho. A necessidade crescente de serviços médicos e as transformações políticas do Estado brasileiro levaram à demanda de uma formação mais adequada dos profissionais e da proteção legal do seu território de trabalho. O trabalho desenvolvido por físicos e cirurgiões foi unificado nas mãos do doutor em medicina. Foi inibida a prática de curiosos e afins. Os interesses específicos da categoria médica foram defendidos por suas entidades representativas, transformando-se, no decorrer da primeira década do século XX, em normas, leis, decretos que mediaram suas relações com o Estado, o mercado e a clientela. O Código de Ética Médica, de abrangência nacional, aprovado em 1965, configura definitivamente a face profissional da categoria (SANTOS 1995).

Nas primeiras décadas do século XX, no contexto da crise do café, do processo de industrialização e da emergência das classes sociais urbanas, iniciaram-se uma série de mudanças no sistema capitalista brasileiro, entre elas o desenvolvimento das funções do Estado. A necessidade de proteger a nascente força de trabalho levava o Governo a reconhecer as reivindicações de Direitos Sociais, que passaram a ser incorporados pela ação estatal, institucionalizada na época sob a forma de Previdência Social. Ela continha no seu interior "a assistência médica como principal, senão exclusiva, alternativa para a organização tradicional dos serviços de saúde sob as formas da filantropia ou do consumo em um mercado livre" (DONNANGELO 1972, p. 8).

O processo de ampliação e diversificação das categorias profissionais se desenvolve à medida que se amplia e diversifica a estrutura social e econômica brasileira em sua etapa urbano-industrial Essas categorias são gradativamente absorvidas pela Previdência Social, em sucessivas transformações da estrutura do sistema previdenciário.

Após 1930, as Caixas de Aposentadoria e Pensões, que se organizavam isoladamente nas empresas a partir da Lei Eloy Chaves, de 1923,foram estendidas gradativamente a todas as novas categorias de trabalhadores. Em 1933 foi criado o Instituto de aposentadoria e Pensões dos Marítimos (IAPM), dando início a um processo de transformação e ampliação das Caixas de aposentadoria e Pensão em dois sentidos. Suas bases já não eram as empresas, mas as categorias de profissionais, como marítimos, comerciários, bancários, etc, culminando com a criação do IPASE, Instituto de Previdência e Assistência dos Servidores do Estado.

A administração dos IAPs não ficava mais a cargo de empregados e patrões, mas era assumida pelo governo, através da nomeação de um presidente para cada IAP e de um Conselho de Administração formado de maneira paritária por representantes das organizações sindicais de patrões e empregados.

Essas alterações representam extensão progressiva dos direitos sociais a todos os trabalhadores urbanos, uniformização dos padrões e tipos de direitos assegurados, quebra do vínculo direto entre empregado e empregador; controle do sistema previdenciário pelo Estado.

Enquanto cabiam ao Ministério da Saúde os problemas de saneamento, combate e prevenção de epidemias, a Assistência Médica ao trabalhador ficou como responsabilidade do sistema previdenciário. Ao longo de toda a história da Previdência Social no Brasil foram se criando, dessa forma, as condições que lançariam o Estado no centro do mercado de assistência médica e o transformariam, potencialmente, em seu monopolizador. No entanto, DONNANGELO (1972) observa que a opção pela compra de serviços do setor privado pelo Estado resultou na expansão do primeiro que, se tivesse que vender seus serviços diretamente à população não se expandiria dessa forma. O Plano Nacional de Saúde e a Medicina de Grupo foram dois mecanismos de preservação do produtor privado que se ampliou, padronizou as formas de atendimento e tornou mais declaradamente capitalistas as relações entre o empresário e o produtor direto dos serviços.

Nesse sistema, o médico perde o controle da clientela, os instrumentos e o poder de estabelecer o preço do trabalho. Em síntese, torna-se um assalariado. Além disso, o aumento significativo do número de médicos, a partir da década de 60, é um novo fator na competição pela clientela.

Caracteriza-se a passagem de uma situação relativamente estável, em termos de oferta de mão de obra, para outra, conforme já mencionado: a força de trabalho, já integrada no mercado, enfrenta a disponibilidade de grande quantidade de profissionais jovens mais receptivos às novas modalidades de competição, pressionando para obter oportunidade de trabalho. A Medicina pass a ser desenvolvida em empresas médicas, nas quais o médico ocupa tanto a posição de empregador quanto a de empregado.

Um outro aspecto que ocorre paralelamente ao desenvolvimento da medicina no Brasil é a ampliação do campo de conhecimento. Ao nível da prática, ao mesmo tempo em que ampliam as possibilidades de diagnóstico e de interferência nas condições de saúde, o acúmulo de informações e seu grau de elaboração científica acarretam a impossibilidade de domínio, pelo profissional, da totalidade do conhecimento médico. A especialização, como forma de divisão técnica do trabalho, representa uma diferenciação entre os produtores, quanto aos instrumentos de trabalho com que operam, quanto ao objeto imediato do trabalho e quanto às ações técnicas desenvolvidas sobre esse objeto.

Por outro lado, acentua-se a complementaridade entre as diferentes formas de trabalho e, conseqüentemente, a dependência entre os especialistas. A complementaridade e a dependência tendem a reforçar-se pelo aparecimento de formas de trabalho referentes a parcelas cada vez menores da totalidade do processo de diagnostico e terapêutica. Essas "especialidades complementares" estão associadas à utilização de técnicas científicas que só podem desenvolver-se à base de equipamentos ou máquinas aperfeiçoadas e custosas.

A adequação entre o ritmo em que se desenvolvem as especialidades e o número de especialistas e a difusão do progresso técnico a partir de sociedades mais desenvolvidas leva à produção de serviços de saúde considerados socialmente menos importantes (DONNANGELO 1972).

A necessidade de formar um médico que domine os processos mais gerais que atuam sobre a saúde é discutida pela autora na sua contradição com as tendências dos mercados livres, tanto no que se refere ao consumo quanto à produção: a tendência de valorizar o que é mais caro, mais complexo e sofisticado, e a tendência do especialista de "encaixar" o paciente na sua especialidade, a tendência ao controle do mercado pelo profissional mais especializado. Ao mesmo tempo, a influência de características tradicionais da profissão médica como, por exemplo, seu caráter individualista, resulta em mecanismos informais de relacionamento entre as diferentes áreas de trabalho, dificultando ainda mais o ajustamento do profissional às burocracias públicas e acentuando as resistências à interferência estatal.

Anteriormente a essa etapa, a forma tradicional de integração do médico nos hospitais constituía um elemento significativo na conquista e manutenção de seu status social e profissional, pela atividade filantrópica que ele aí desenvolvia e pelo fato de serem considerados centros importantes de conhecimento. Com o trabalho em organizações amplas, como o hospital, torna-se uma imposição de vários fatores envolvidos nessa transição: a complexidade, por aprofundamento, da informação; as novas formas de diagnóstico e terapêutica; a necessidade de cooperação entre especialistas; a exigência de qualidade científica; o custo dos equipamentos. Dessa forma, o caráter de voluntariedade é substituído pela imposição técnica de utilização de meios de trabalho concentrados no hospital. O paciente vincula-se tanto ou mais à instituição do que o médico. As hierarquias se instalam, nenhuma delas autônoma em relação às normas institucionais. O médico deve redefinir as suas expectativas de autoridade e prestígio em um sentido menos pessoal e mais estritamente profissional. A "medicina de organizações" inclui, além dos hospitais, clínicas coletivas, laboratórios, organizações industriais. Por oposição ao consultório isolado, implica um grau acentuado de formalização e padronização da atividade, derivados de seu caráter grupal ampliado, em muitas situações incluindo outros profissionais além do médico (DONNANGELO 1972). Isso significa uma total reformulação da forma de integração do médico no mercado de trabalho em relação ao momento de sua inserção na sociedade como profissão moderna e, no Brasil, em relação ao papel que assumia no início do século XX.

Em estudo sobre os movimentos políticos das organizações médicas, CAMPOS (1986) analisa a situação da saúde no Brasil no período de 1970 a 1984, caracterizado por uma recente ampliação dos bens e serviços de saúde, devido ao fato da medicina ter começado a fazer parte do preço da força de trabalho e também pelo fato do trabalho médico ter passado a consumir equipamentos médico-hospitalares e fármacos, passando a ser peça fundamental para a indústria. Mas, da mesma forma que as demais empresas capitalistas, as empresas ligadas à saúde precisavam aumentar cada vez mais seus preços, entrando em conflito com o objetivo da extensão de serviços e reforçando a necessidade de intervenção do Estado para garantir essa expansão.

Por outro lado, a expansão dos serviços médicos, embora venha ao encontro dos interesses dos médicos, não acontece de acordo com os interesses majoritários da categoria. Prioriza o interesse do capital investido na área de serviços e na indústria que produzem os meios de trabalho médico, prejudicando não só os usuários, mas também os profissionais de saúde. Para financiamento dessa expansão pelo Estado foram utilizados basicamente recursos de fundos sociais. Também era o Estado que comprava ou contratava os serviços do setor privado, via Previdência. A ampliação da oferta de empregos entre 1970 e 1980 se deve a essa expansão, em que se combinava a intervenção do Estado, como financiador e comprador de serviços, com a penetração do capital privado.

Os serviços hospitalares contratados pelo Estado foram os que mais se expandiram, mais do que o setor conveniado pela Previdência e do que os serviços prestados pela medicina de grupo.

Entre os médicos e a medicina de grupo a relação era, na maioria das situações, de antagonismo. Já a relação da categoria médica com os hospitais contratados, apesar de alguns atritos, envolvia interesses comuns, como o aumento dos valores pagos pelo INAMPS. Além disso, a posição do médico no hospital contratado não era a de assalariado e não envolvia controle de horário ou do atendimento prestado, o que parecia ser mais próximo de um trabalho autônomo. Apesar das fraudes que caracterizaram esse tipo de serviço, o movimento médico não desenvolveu críticas importantes a esse estilo de prestação de serviços à população.

Já no início da década de 80, a economia brasileira passava por um período recessivo, no qual o governo adotava política rígida de contenção de gastos. "As repercussões desta situação recessiva e daquela política restritiva adotada, o volume crescente de recursos absorvidos com o pagamento de pensões e aposentadoria, o dispendioso modelo de assistência médico hospitalar adotado, a lesiva relação estabelecida entre os Bancos e o Ministério da Previdência, os deficientes e inadequados mecanismos de arrecadação da contribuição empresarial à Previdência, a ausência de dotação do poder público, todos estes múltiplos fatores se somaram para gerar aqueles déficits da previdência, caracterizando o que passou a ser denominado de Crise da Previdência" (CAMPOS 1986). Mais tarde foi constatado, como mais um fator, o rombo causado pelas inúmeras fraudes no setor da Saúde.

A contenção de despesas, principalmente no financiamento da assistência médica hospitalar, foi o mecanismo escolhido pelo governo para enfrentar essa crise. A Federação Brasileira de Hospitais, seguida de inúmeras entidades médicas, protestou veementemente contra essa política. Na década de 80, no contexto da abertura política e do fim do governo militar, o movimento dos médicos se rearticulou, discutindo as propostas reformistas apresentadas pelo governo e lutando tanto no setor privado quanto no público por melhores condições de trabalho. O país já era industrializado, moderno e capitalista. Permaneciam as disparidades regionais e de classe e a dependência do capital internacional, mas a sociedade se modificara e uma dessas modificações foi o surgimento de um novo sindicalismo, classista e autônomo, no qual o movimento dos médicos se integrou e ganhou impulso.

Para estudar o movimento dos médicos, CAMPOS (1986) criou novas categorias para diferenciar os vários tipos de inserção do médico no mercado de trabalho:

Trabalho liberal: clientela própria, com a qual o profissional estabelece as condições de sua remuneração e posse (ou aluguel) dos instrumentos de trabalho.

Assalariamento: venda da força de trabalho por tempo determinado, em troca de salário.

Proprietários: detêm o controle de condições materiais de trabalho ampliadas em relação aos instrumentos que podem ser operados por um único ou por poucos profissionais.

Autonomia: forma intermediária entre o liberal e o assalariado, com controle parcial dos instrumentos de trabalho e da clientela. É uma forma alternativa possível e viável, no modelo de assistência médica vigente. Não é uma forma polar ao assalariamento, mas complementar, e sua tendência é se estabilizar e permanecer. É reforçada pela luta dos médicos pela expansão das possibilidades do exercício autônomo da profissão, através da intermediação do Estado.

Considerando que o exercício autônomo da profissão não se opõe à racionalização nem à modernização da assistência médica, que a categoria prefere esta forma de trabalho e que não há qualquer perspectiva de socialização radical dos serviços de saúde no Brasil, o autor conclui (em 1986) que não há porque considerar essa forma residual ou de transição para o assalariamento (CAMPOS 1986).

A pesquisa realizada por Machado (1997) mostra como hoje a profissão médica brasileira experimenta processos de transição sócio cultural e demográfica e enfrenta novos problemas na sua inserção no mercado de trabalho.

Constata que maioria dos profissionais da medicina pertence à classe média urbana e dificilmente abandonará a estrutura de equipamentos sociais e culturais disponíveis nos grandes centros para se fixar no interior do país. A necessidade cada vez maior de constante reciclagem técnico-científica, que só é possível nos grandes centros, vem agravar essa tendência à concentração. A mentalidade do usuário também mudou e tem exigido do médico um conhecimento rigoroso e atualizado de novas técnicas, novos medicamentos, novas habilidades.

Como conseqüência do incremento de novas escolas médicas desde o final da década de 60 e acompanhando a tendência de rejuvenescimento da força de trabalho em saúde em geral, hoje a profissão é exercida majoritariamente por profissionais jovens, com menos de 45 anos e com menos de 16 anos de formados, ocasionando a necessidade de constantes reacomodações de necessidades e especificidades no mercado de trabalho

A feminilização é outro aspecto da transição demográfica, que por sua vezacompanha a tendência mundial à participação crescente da mulher no mercado de trabalho. Recebendo menos e trabalhando muito, com o mesmo desgaste que os homens, as mulheres médicas enfrentam grandes dificuldades para conciliar a vida privada com a profissão, que é um caso exemplar da dicotomia entre o mundo da vida pública e o mundo da vida privada.

Ser médico significa, de certo modo, adotar o modelo de trabalho sacerdotal, pela exigência típica da medicina de atendimento imediato e obrigatório atendimento ao indivíduo necessitado de cuidados. Significa também a necessidade de continuar se dedicando a estudar após o término do curso, por necessitar uma formação cada vez mais especializada. Essa dificuldades têm levado os recém formados a fazerem escolhas mais racionais e menos vocacionais, procurando um medicina mais tecnológica, com menos envolvimento pessoal e que dê maiores rendimentos. Acabam optando por especializações sofisticadas e desenvolvidas de preferência em grandes centros.

O segmentado mercado das especialidades não tem mecanismos regulatórios de oferta e demanda, o que acaba se fazendo através das entidades da corporação, muito mais no domínio da ética e da moral profissional.

Embora a adesão dos trabalhadores de saúde e especialmente dos médicos seja fundamental para que as instituições de saúde possam adequar-se ao modelo de atenção proposto pelo SUS, as condições de trabalho insatisfatórias na rede pública tem ocasionado alta rotatividade no emprego, abrindo vagas para novatos mesmo em serviços que exigem excelência técnica ou maior experiência profissional.

Somam-se a estas dificuldades as pressões sociais dos usuários, que reivindicam melhor atendimento e assistência, conforto, segurança, e qualidade nos serviços prestados, em todo o sistema de saúde. A opinião pública acaba transferindo para a figura do médico a sua contrariedade.

A situação se mostra mais grave quando analisamos o significado da autonomia e do trabalho liberal para na profissão médica. Seus preceitos são uma condição constitutiva do arquétipo médico. Previstos nos códigos de ética, “são fortemente introjetados, aceitos e decodificados diariamente pelos médicos, na busca de conciliar a boa medicina e a necessidade de modificá-la positivamente no seu cotidiano”(Machado 1997 p 209) . Mas a realidade da profissão não responde ao esperado, e os médicos, mesmo trabalhando nos seus consultórios, estão cada vez mais dependentes de empresas públicas ou privadas que os empreguem, submetendo sua ação a normas externas a uma decisão profissional.

Cabe aqui retomar a análise da questão da autonomia por Schraiber (1993), que aprofunda a sua discussão como problema vital para a profissão, considerando-a a forma historicamente necessária para a constituição da prática médica na sociedade capitalista e, ao mesmo tempo, a forma socialmente adequada para a reprodução da situação de seus agentes na posição de destaque que ocupam nessa mesma sociedade. Ao ser tensionada por movimentos que implicam novas contradições, como quando da especialização do trabalho, a autonomia apresentou-se sempre como problema vital para a profissão. A partir de 1930, o aceleramento do processo de especialização interferiu na homogeneidade da categoria médica, pois se alterou sua estrutura social, com possibilidades distintas de participação no poder.

Assim, alguns médicos passaram a se sentir tão perdedores quanto os clientes com a questão da especialização e da tecnologia. Não se sentiam responsáveis por essa mudança, mas prejudicados por ela. A organização da medicina moderna aos poucos abandonou o modelo inicial e se aproximou das características do trabalho empresarial. Aparentemente, permitindo a modalidade de pequeno produtor individualizado e a consulta médica como unidade de produção. No entanto, a medicina de consultório não se constitui mais em pratica isolada, independente e liberal. A posse dos instrumentos de trabalho não pode ser totalmente mantida. Mudaram as condições de propriedade dos espaços físicos, cada vez mais importantes não apenas no consultório, mas também nos hospitais. Mudou, em abrangência e profundidade, a qualificação técnica dos médicos. Mudou o modo como o paciente se integra nesse processo em diferentes modalidades, nenhum idêntico à consulta do modelo anterior. A relação médico-paciente foi reorientada em vários sentidos, uma vez que a atração da clientela passou a se institucionalizar sob distintas formas de captação (SCHRAIBER 1993).

O inter-relacionamento dos profissionais deixou de ser uma "cooperação entre iguais" e passou a se caracterizar por ações necessariamente complementares e dependentes, uma cooperação obrigatória entre desiguais. A divisão progressiva do trabalho criava autoridades distintas de saber, com diferentes valores sociais.

Se de início, dada a escassez de recursos materiais, a racionalidade que regia a aplicação do conhecimento científico apoiava-se fundamentalmente no exercício pessoal do médico, os instrumentos tecnológicos funcionaram como garantia de maior objetividade, como se apenas agora a medicina se tornasse científica.

Mas essa possibilidade de objetividade ampliou a capacidade do olhar de todos, não só do médico. Logo, além da perda da propriedade dos recursos tecnológicos, não foi mais possível ao médico manter o mesmo grau de controle que ocorria na medicina liberal sobre seu projeto de trabalho e sobre a avaliação da eficácia. Os exames diagnósticos já não dependem tanto da anamnese, e a participação do doente como sujeito reduz-se aos momentos iniciais da aproximação. Mas a história de vida não tinha apenas a função de pesquisa. Nela se originava o substrato da confiança e da aceitação, por parte do doente, do pleno domínio médico. Ao mesmo tempo, se o paciente tem sua presença diminuída nos momentos de demanda, pode participar mais do diagnóstico e da terapêutica dada a transparência dos instrumentos materiais.

A representação que o médico faz sobre a posse de seu objeto de prática passa de uma relação direta pessoal – o meu paciente – para uma relação mediada pela instituição – o paciente de determinada empresa de saúde. Ao mesmo tempo em que se despersonifica a relação, torna-se mais impessoal a apreensão do social, portanto mais substantiva. O progresso tecnológico também leva ao rompimento da exclusividade do ato médico, uma vez que a "arte de curar" pode até prescindir de um diagnóstico da doença, como por exemplo com a maior objetividade da farmacologia moderna, a partir de 1940. A divisão técnica do trabalho médico se dá na divisão do manuseio do doente, não só pelas especialidades médicas, mas também entre outros profissionais, como enfermeiros e operadores de equipamentos.

Esta especialização médica traz a cisão da totalidade individual do doente, a apropriação isolada de suas partes como objetos independentes de trabalho. A fragmentação termina por tensionar a individualização do paciente, embora a consulta siga sendo individual. A medicina perde parcialmente a capacidade de se apropriar do subjetivo-social do doente. A isso se vincula uma alteração no modo como a moral de conduta pessoal do médico se articulará com seus procedimentos, no interior do ato técnico.

O novo significado técnico da prática baseia-se na tecnologia material e na especialização do saber. Os termos originais de "dedicação" e "responsabilidade" passam a nomear outras realidades e dividem seu valor com novos preceitos. O conjunto dessas alterações significará, para os médicos, seu avanço na direção pretendida, a da cientificidade da medicina, bem como a perda dos espaços anteriormente garantidos pela própria identidade profissional que se traduz no monopólio do saber sobre a prática.

A categoria profissional, buscando estabelecer no plano das representações uma continuidade de valores e ideais na medicina, se voltará para o resgate da identidade profissional (SCHRAIBER 1993).

No conjunto das mudanças sociais e econômicas que vêm se acelerando na sociedade brasileira, a transformação nas formas de trabalho do profissional de medicina entra em conflito com a imagem tradicional de profissional autônomo.

Este processo de mudança, que se estende a todos os aspectos da profissão – o organizacional, o financeiro, o político e o cultural e que perpassa a sociedade como um todo, está presente na forma como o estudante de medicina chega à universidade, na forma como faz suas opções durante o curso e na formação da sua identidadeprofissional. Uma questão a ser levada em conta no planejamento dos conteúdos e estratégias do curso, pensando em como esses fatores serão integrados ao processo de formação profissional.

1.3. ENSINO MÉDICO EVOLUÇÃO, DILEMAS E PROPOSTAS.

O questionamento da forma como se dá a formação do profissional de medicina e as conseqüentes propostas de reformulação do ensino médico fazem parte do processo de transformação da profissão que vem ocorrendo desde o final do século XIX, coincidindo com descobertas científicas no campo da física, da química e da biologia. Até então, os cursos de medicina, na sua maioria independentes de universidades, não eram padronizados, variavam nos seus objetivos, na sua duração e nos critérios de admissão. Esse formato era incompatível com as necessidades do desenvolvimento capitalista, de uma intervenção em escala mais ampla nas questões de saúde (SANTOS 1995)

Um dos marcos desse processo de constituição de uma medicina científica foi o relatório Flexner, resultado de um trabalho de avaliação do ensino médico encomendado pelo governo americano. Divulgado nos EUA em 1910, o relatório Flexner orientava na direção da padronização dos cursos, da ampliação dos anos de formação, da utilização de laboratórios para o ensino, da docência em tempo integral, do ensino clínico nos hospitais, da vinculação das escolas médicas às universidades, da priorização da pesquisa biológica, do estímulo à especialização, da união de ensino e pesquisa e do controle do exercício profissional pela própria corporação médica. (SANTOS, 1995)

Com base nessas recomendações, realizaram-se modificações profundas nos currículos e no espaço físico destinado à formação médica. O ensino em laboratórios e as práticas intra-hospitalares foram priorizados, reforçando-se o vínculo entre universidades e alguns hospitais que se tornaram hospitais universitários; criaram-se departamentos de ciências básicas; a formação docente e de pesquisadores dentro do ensino médico passou a receber maior atenção. (CHAVES, 1999)

Com base nas novas ciências que se desenvolviam, como a biologia, a física, a química, a citologia, a histologia e a microbiologia, a visão mecanicista foi introduzida na medicina, fazendo crer que o corpo fosse divisível em partes, à semelhança de uma máquina. Além disso, estabeleceu a individualização do paciente como objeto, negando sua inserção social e enfraquecendo a atuação epidemiológica da medicina. (SANTOS, 1995)

Durante décadas, o modelo flexeriano foi hegemônico, na educação médica. Até hoje, apesar do reconhecimento quase unânime da sua inadequação às necessidades da saúde da sociedade, continua presente na estrutura curricular de grande número de escolas médicas.

Sua consolidação se deu paralelamente a certos fatos que marcaram o desenvolvimento do setor saúde nos países do hemisfério norte, na primeira metade do século XX. Com base na idéia de que as nações-estado deviam se organizar em escala mundial para melhor atender aos direitos básicos do cidadão, surgiu após a primeira Guerra Mundial a Liga das Nações, substituída após a Segunda Guerra Mundial pela Organização das Nações Unidas (ONU). Em 1948, a ONU criou a Organização Mundial de Saúde (OMS), e no mesmo ano aprovou a Declaração Universal dos Direitos Humanos, que progressivamente foi se tornando um referencial para as relações entre os países e dos governos com seus cidadãos.

Na América Latina, nessa época, ainda predominava a influência do modelo europeu de ensino. Foi nos anos cinqüenta, quando as escolas médicas americanas iniciavam o processo de inovação curricular, que a influência do modelo flexeriano se fez sentir nos países latinos, nas sucessivas reformas do ensino superior. Na década de 60, ao mesmo tempo em que sua implantação se expande, inicia-se, paralelamente à consolidação do modelo flexeriano, um movimento embrionário de contestação, alimentado por iniciativas na área da saúde pública e da medicina preventiva. Faculdades e escolas de medicina de vários países, identificadas com novas propostas de ensino, começam a se associar, criando-se em 1962 a Federação Panamericana de Associações de Faculdades e Escolas de Medicina, a FEPAFEM.

Ainda na segunda metade do século, disseminam-se as idéias de Atenção Primária da Saúde e de Sistemas Locais de Saúde (SILOS), veiculadas pela Organização Panamericana de Saúde (OPS), resultando na criação de sistemas integrados de serviços de saúde em vários países da América Latina. Durante os anos setenta, quando em grande parte do mundo se questionava a universidade tradicional, houve um movimento com o propósito de modificar a estrutura de preparação de profissionais da saúde nas Américas, focalizando o atendimento de saúde voltado para a comunidade. Assim sendo, a educação médica teve de ser repensada, em função das necessidades da sociedade e do preparo de novos médicos com conhecimento e habilidades articulados com os novos desafios. Também foi um período de desenvolvimento da tecnologia educativa. Dois Centros Latino Americanos de Tecnologia Educacional em Saúde – CLATES – um no Rio de Janeiro e outro no México, foram criados para dar suporte à formação de professores latino-americanos na área da saúde (CHAVES, 1999).

Desempenharam papel importante, também, na expansão de experiências inovadoras em educação médica, a Conferência Mundial em Atendimento Primário de Saúde, patrocinada pela Organização Mundial de Saúde e realizada em Alma Ata (1978), que estabeleceu o programa global de "Saúde para todos no ano 2000", e a Conferência Mundial de Educação Médica, sob responsabilidade da Federação Mundial de Educação Médica (WFME), em 1988.

Nessa ultima reunião, realizada em Edimburgo, foi discutido o Projeto EMA - Educação Médica nas Américas, resultado de avaliação da situação da educação médica na América Latina, preparada pela FEPAFEM. Os resultados dessa reunião, constantes da Declaração de Edimburgo, contribuíram, fundamentalmente, para a elaboração dos princípios que têm norteado todo o movimento de transformação e inovação da educação médica em várias escolas.

No Brasil, a primeira escola de medicina, a Escola de Cirurgia da Bahia, foi criada em 1808, seguida logo depois pela Escola de Cirurgia do Rio de Janeiro. A princípio muito deficientes, formando profissionais que pouco diferiam dos charlatães e mezinheiros da época, essas escolas foram aos poucos se estruturando, ao mesmo tempo em que se fortalecia a corporação médica no país. A partir de 1832, foram definidos por lei os limites do exercício da medicina, e foi reconhecida a unificação das atividades médicas. O direito ao exercício profissional -ou à arte de curar - passava a ser competência exclusiva de profissionais formados (SANTOS, 1995).

O número de escolas médicas brasileiras aumentou discretamente, chegando a 13 em 1950, todas públicas. Na década de 50, foram criadas mais14, sendo cinco particulares. Na década de 60, iniciou-se uma grande expansão das universidades privadas, mais intensamente após 1965, com a criação de 36 instituições de educação médica, na maioria privadas. Pressionado pela demanda, por parte das classes médias urbanas, de aumento das vagas no sistema universitário, e também pelas novas necessidades de cobertura da assistência médica no país, o governo estimulava a criação de cursos superiores, sem definir uma política que estabelecesse uma estratégia disciplinadora do processo. Muitos cursos foram assim criados, sem condições mínimas, tanto de infra-estrutura de apoio quanto de docentes qualificados e de campo de prática apropriado.

As conseqüências negativas desse crescimento desordenado foram a queda do padrão de ensino e, conseqüentemente, a queda da qualidade de atendimento. O mercado de trabalho, numa época em que se impunha o processo de assalariamento dos profissionais de medicina, tornou-se ainda mais competitivo para os médicos, graças ao aumento da oferta. Os protestos das entidades representativas da corporação médica resultaram na proibição pelo governo, a partir de 1971, da criação de novas escolas. Essa proibição só foi revista em 1989, quando foram oficialmente estabelecidos os critérios de apreciação de pedidos de autorização de funcionamento de novos cursos. Esses critérios, no entanto, nem sempre foram respeitados, e muitas instituições de ensino superior foram criadas em função de interesses bem apoiados em acordos políticos e no preceito constitucional da autonomia universitária, mas sem condições concretas de oferecer ensino de qualidade (MACHADO 1997).

As faculdades de medicina, contexto institucional em que se inicia a socialização do médico, devem dar conta de três aspectos da formação do futuro médico: o aprendizado direto, através do ensino didático; o aprendizado indireto de atitudes, valores, padrões de comportamento, através da convivência do estudante com instrutores e pares, com pacientes e com membros da equipe de saúde; e o controle da qualidade da formação e do aproveitamento de cada estudante, pela corporação médica. (REGO 2001) No entanto, um dos pontos mais prejudicados pela baixa qualidade do ensino é o ensino prático, desenvolvido nos estágios.

Os estágios, aceitos pela corporação como uma estratégia válida na busca de maior experiência clínica, são uma tradição na formação médica.Reconhecido pela Comissão de Ensino do MEC, em 1974, como componente essencial da formação do estudante de medicina, o aprendizado prático na qualidade de estagiário em unidades de saúde de diversos tipos, além de propiciar a ampliação de conhecimentos, é o espaço em que o estudante aprende, no relacionamento com pacientes, suas famílias e colegas, as atitudes adequadas aos padrões éticos da profissão.

Nos cursos de medicina no Brasil, entretanto, a introdução do aluno na prática clínica é tardia, devido à influência do modelo flexeriano que ainda se faz presente na estrutura curricular, e que separa o ciclo básico do ciclo clínico. Os alunos passam os dois primeiros anos do curso em sala de aula, estudando as matérias básicas, e no terceiro ano começam a freqüentar hospitais ou outras unidades de saúde, onde convivem com profissionais e estudantes do último ano e com residentes, na posição de observadores. Esse sistema, além dos prejuízos que causa à formação profissional, contraria os interesses dos alunos, desde os primeiros anos interessados no contato com pacientes. Embora não se encontrem defensores desse sistema no meio da educação médica, as repetidas tentativas de reforma nas mais variadas universidades não têm dado resultados efetivos. (REGO 2001)

Pressionado pela necessidade de obter a desejada experiência clínica, o aluno busca estágios extracurriculares, oferecidos por instituições públicas, hospitais e clínicas de caráter privado, muitas delas vinculadas ao sistema de saúde complementar, que têm interesse na força de trabalho dos estudantes. Do primeiro ao quarto ano eles conseguem esses estágios por iniciativa própria, através de contatos pessoais com profissionais. Muitas vezes seu vínculo com a instituição onde estagia é totalmente informal. Estudantes de quinto e sexto anos tendem a obter estágios através de concursos, o que lhes dá um caráter oficial. No entanto, dentre todas as instituições que acolhem acadêmicos de Medicina como estagiários, poucas mantém qualquer tipo de relacionamento com as de ensino (REGO 2001).

Muitas têm sido as tentativas de regulamentação dessa prática, pelo Conselho Federal de Medicina e por alguns Conselhos Regionais, no sentido de vincular toda a experiência de aprendizado clínico dos estudantes à obrigatoriedade de supervisão médica. No entanto, essas tentativas não conseguem impedir que cada vez mais se intensifiquem as atividades extracurriculares irregulares dos estudantes. Eles são absorvidos pelo mercado de trabalho para realizar, em clínicas e hospitais particulares ou públicos, atividades para as quais ainda não foram preparados na Faculdade. “A grande maioria dos estagiários de quarto ano têm autonomia para decidir que exames deve solicitar para elucidar cada quadro clínico que lhe cabe resolver” (REGO 2001, p 126). Essa autonomia é ainda maior para os estudantes de sexto ano, que atuam como médicos, especialmente em Unidades de Terapia Intensiva e em Unidades Coronarianas, atendendo quadros graves e situações de risco de vida. Numa clara falta de compromisso da instituição responsável pelo estágio com os valores éticos da profissão, os estagiários sequer são orientados sobre a necessidade de se identificar para o paciente como estudantes, criando o hábito de agir em detrimento do paciente, em oposição ao ideal de serviço que norteia a profissão.

O resultado dessa situação é um número significativo de médicos que são lançados, a cada ano, no mercado de trabalho e cuja formação é questionada tanto no meio acadêmico quanto em outras instâncias da sociedade. A participação das entidades representativas da corporação médica em propostas de adequação do ensino médico às demandas da sociedade se intensificou na última década.

Um exemplo desse envolvimento é ilustrado por matéria da revista Medicina, do Conselho Federal de Medicina, de abril/ 2000, que divulgou a realização da Conferência Internacional de Educação Médica de outubro de 2000. Nessa divulgação, o prof. Ernani Aboim Silva, vice-presidente da Academia Nacional de Medicina (ANM) e que também inspecionou as escolas médicas para o provão, afirma: “São imperativas a mudança no currículo médico e a integração do profissional à comunidade. Concluímos que tínhamos especialidades do mais alto nível, mas não somos bons professores, não estamos preparados para formar médicos. Com o avanço tecnológico, não somos mais úteis para ensinar a aprender, comparar pesquisas e, principalmente, criar..." A matéria registra, ainda, que a ANM estava preparando, desde 1996, uma avaliação de faculdades de medicina brasileiras.

A Associação Brasileira de Educação Médica – ABEM, também assumindo um papel importante no movimento de renovação do ensino médico, no Editorial de seu Boletim n.º 3, de maio/junho de 2001, analisa iniciativas de mudança curricular nas escolas médicas brasileiras, ressaltando que “As escolas médicas não devem seguir trabalhando isoladas, ignorando os novos desafios que surgem a partir do processo de construção do SUS (...) Acreditando que uma forte aproximação das escolas com o sistema de saúde é um caminho para que as escolas se defrontem com a realidade sanitária do país, e que o exercício de buscar produzir as respostas necessárias ao SUS ajudará a desencadear as mudanças na educação médica, enfatiza-se a necessidade de análise crítica dessas iniciativas, bem como a criação de espaços de reflexão coletiva e de troca de experiências a esse respeito. Esse será um passo importante para que o atual movimento a favor de mudanças na educação médica, impulsionado pela ABEM, leve a resultados concretos em cada Escola Médica do Brasil”.

Na tentativa de controlar a política expansionista do ensino universitário em geral, o Ministério da Educação e da Cultura – MEC implantou um sistema de provas teóricas escritas para todos os recém graduados ou estudantes de últimos anos de curso, objetivando avaliar a validade do conhecimento adquirido nos cursos universitários. A corporação médica manifestou-se contra a realização desse exame, argumentando que essa modalidade de avaliação não seria apropriada à complexidade do curso de medicina e que, pelo princípio da auto-regulação que rege a profissão, caberia a ela qualquer avaliação.

A instituição dos provões pelo MEC, no entanto, trouxe ao domínio público a fragilidade de vários cursos universitários, inclusive o de Medicina, pressionando as instituições de ensino para atender aos requisitos estabelecidos para a continuidade dos cursos. No campo da medicina, provocou maior mobilização das entidades envolvidas com a elaboração de propostas inovadoras para o ensino médico.

A Comissão Interinstitucional de Avaliação do Ensino Médico – CINAEM, que desde 1991 reúne entidades dedicadas ao ensino universitário em geral e na área médica em particular, para discutir a transformação da educação médica na perspectiva da formação de profissionais adequados a demandas sociais, defende a posição de que a formação do médico não é responsabilidade exclusiva da escola médica, mas também do Estado e da Sociedade Civil organizada. Congregando entidades importantes representativas da corporação médica e do ensino superior 1 a CINAEM desenvolvia, paralelamente à iniciativa governamental, um processo de avaliação que compreendia três fases: a primeira dirigida às escolas médicas; a segunda voltada à caracterização de docentes, discentes e do modelo pedagógico; a terceira dedicada à elaboração de um modelo de formação e gestão das escolas médicas. Realizado em conjunto pelas entidades membros da CINAEM, o trabalho contou com a participação de pesquisadores, docentes, discentes e dirigentes e resultou nas seguintes conclusões:

¨Ao se formar, o estudante de medicina não detém um grau de autonomia compatível com as demandas sociais contemporâneas.

¨Os currículos utilizados na grande maioria das escolas médicas mostram baixa eficácia no incremento dessa autonomia.

¨O aluno é considerado como objeto e não sujeito do ensino

¨A população e as suas organizações, os serviços de saúde e o paciente são utilizados predominantemente como insumos do processo de formação.

¨A fonte principal dos saberes a serem adquiridos é o professor.

¨O aluno é colocado, nos espaços institucionais, em posição de distanciamento das necessidades de saúde de indivíduos e populações.

¨É necessária a ampliação do objeto da prática médica, extrapolando os limites da dimensão biológica e da incorporação tecnológica.

Em 2000 a CINAEM apresentou ao Congresso Nacional uma detalhada proposta de reformulação do ensino médico, baseada no pressuposto de que oprocesso de formação, de profissionalização da docência, de gestão transformadora e de uma nova estrutura de avaliação se articulam num eixo de desenvolvimento curricular destinado à formação de médicos aptos a responder autônoma e adequadamente as necessidades de saúde de indivíduos e populações.

Estabelece como categorias direcionadoras da ação:

¨As necessidades de saúde como objeto de estudo do aluno;

¨A organização didático pedagógica como mediador da exposição do aluno às necessidades de saúde;

¨O docente como mediador da construção do conhecimento e da abordagem das necessidades de saúde;

¨O aluno como sujeito do processo de construção da autonomia;

¨Os saberes, originários das ciências biológicas exatas e humanas, bem como todo o arsenal cognitivo á disposição da prática médica, como insumo da qualificação de todas as dimensões do ato médico.

¨A organização da prática médica como mediador, revalorizando o ato clínico como a dimensão da medicina que a diferencia das demais profissões.

A par desse paralelismo, a atuação da entidade foi marcada pelo debate público com o Ministério da Educação e da Cultura, a respeito da instituição dos “provões” como forma de avaliação de faculdades de medicina.

Ao noticiar a entrega da proposta do CINAEM ao Congresso Nacional, a revista Medicina informava: “Em nota distribuída à imprensa, a CINAEM criticou a decisão do Ministério da Educação – MEC de defender o fechamento de escolas de medicina, lembrando que o MEC deveria voltar sua atenção para a verdadeira transformação do ensino médico no país...". “O presidente do CRM-RJ, Abdu Kexfe, afirmou que a proposta da CINAEM sempre foi vista pela entidade como um projeto de transformação, numa linha que disse esperar seja ativada numa relação direta de qualidade da medicina, na qualidade do médico, mais comprometido com o paciente, com a saúde da população e, principalmente, com a saúde pública”. (MEDICINA, CFM, julho/agosto de 2000 p.5).

As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, estabelecidos pelo MEC e homologados pelo CFE, no entanto, não se contrapõem radicalmente às propostas das entidades representadas pela CINAEM. Pelo contrário, apresentam alguns pontos comuns, que podem ser observados no item 3. Conteúdos Curriculares [1]:

“....

3. CONTEÚDOS CURRICULARES:

Os conteúdos essenciais para o Curso de Graduação em Medicina devem estar relacionados com todo o processo saúde-doença do cidadão, da família e da comunidade, integrado à realidade epidemiológica e profissional, proporcionando a integralidade das ações do cuidar em medicina. Devem contemplar:
- Conhecimento das bases moleculares e celulares dos processos normais e alterados, da estrutura e função dos tecidos, órgãos, sistemas e aparelhos, aplicados aos problemas de sua prática e na forma como o médico o utiliza;
·- Compreensão dos determinantes sociais, culturais, comportamentais, psicológicos, ecológicos, éticos e legais, nos níveis individual e coletivo, do processo saúde-doença;
·- Abordagem do processo saúde-doença do indivíduo e da população, em seus múltiplos aspectos de determinação, ocorrência e intervenção;
- Compreensão e domínio da propedêutica médica - capacidade de realizar história clínica, exame físico, conhecimento fisiopatológico dos sinais e sintomas; capacidade reflexiva e compreensão ética, psicológica e humanística da relação médico-paciente;
- Diagnóstico, prognóstico e conduta terapêutica nas doenças que acometem o ser humano em todas as fases do ciclo biológico, considerando-se os critérios da prevalência, letalidade, potencial de prevenção e importância pedagógica;
- Promoção da saúde e compreensão dos processos fisiológicos dos seres humanos - gestação, nascimento, crescimento e desenvolvimento, envelhecimento e do processo de morte; atividades físicas, desportivas e as relacionadas ao meio social e ambiental.

....”

A recente instituição do PROGRAMA DE INCENTIVOS A MUDANÇAS CURRICULARES NO CURSO DE MEDICINA – PROMED, através da Portaria Interministerial n. 610 de 26 de março de 2002, é mais uma demonstraçãodo reconhecimento da urgência dessa mudança tanto na sociedade civil quanto nas instâncias governamentais.

Neste movimento de mudança da educação dos profissionais de saúde é importante avaliar a contribuição do Programa UNI, financiado pela Fundação Kellogg, que desenvolve projetos em 11 países da América Latina, a partir de uma concepção de trabalho em rede, desde 1991. No Brasil, no ano de 2000, estavam em andamento cinco projetos, nas cidades de Salvador, Natal, Botucatu, Londrina e Marília. Sua estratégia principal é a construção de parcerias entre universidades, serviços de saúde e população organizada de determinada área geográfica. O programa tem gerado “processos que buscam mudanças de relações, de estrutura e modo de funcionamento da universidade, nas suas relações com outros segmentos, no estabelecimento de prioridades para as atividades investigativas e de prestação de serviços” ( FEUERWERKER 2000, p. 20).

Partindo do princípio da constituição de sujeitos com visão crítica, capacidade de ação e de proposição como condição para a construção e mudanças profundas no processo de formação profissional, e da integração entre Universidade, Serviços de Saúde e Comunidade, o Programa UNI construiu, através da prática, um ideário que pode ser resumido nos seguintes pontos:

Quanto às premissas básicas e aos objetivos:

¨Articulação necessária entre universidade, serviço e comunidade.

¨Reciprocidade e equanimidade nas relações humanas e institucionais de parceria

¨Desenvolvimento de modelos de ensino-aprendizagem, prestação de serviços de saúde aos indivíduos, melhorias ambientais e práticas de auto cuidado compõem o primeiro grupo de objetivos UNI.

¨Desenvolvimento de lideres para a gestão dos projetos e sua inovação gradual.

Quanto à Universidade:

¨Educação orientada para os problemas de saúde da comunidade situada em seu entorno imediato

¨Ênfase no desenvolvimento do raciocínio e da capacidade de continuar aprendendo

¨Ensino interdisciplinar estimulado por diferentes mecanismos de integração dos conhecimentos progressivamente adquiridos.

A aprendizagem deve combinar experiências intramurais com experiências em cenários da vida real. A construção de consensos ao nível docente e discente é indispensável para a introdução de metodologias adequadas ao ensino em cenários da vida real.Podem ser citadas as metodologias de ensino baseado em problemas, estudo auto dirigido, ensino tutorial e em pequenos grupos.

Na investigação científica deve ficar clara a natureza aplicada dos projetos com os serviços, a natureza participativa dos projetos com a comunidade, o compartilhamento dos resultados da pesquisa e os ganhos reais em que ela resulta para o funcionamento dos serviços e para a saúde da comunidade.

Quanto aos Serviços de Saúde ou Sistema Local de Saúde:

¨Devem abranger a atenção ao indivíduo e ao meio-ambiente, tanto físico como social.

¨Os cuidados de saúde devem ser de natureza preventiva e curativa, com continuidade através do ciclo vital.

¨Continuidade entre a atenção primária e os níveis secundário e terciário através de mecanismos efetivos de referência e contratransferência.

¨enfoque familiar e os serviços prestados por profissionais generalistas são de grande importância.

¨trabalho multiprofissional deve ser desenvolvido na atenção primária da saúde e nos outros níveis do sistema, como modelo para o trabalho prático de alunos.

Quanto à comunidade:

¨A definição da comunidade abrangida pelo projeto dever ser clara.

¨A organização comunitária, condição necessária para a participação efetiva nos projetos, deve ser estimulada.

¨O autocuidado deve ser entendido como envolvendo o indivíduo, a família e a comunidade.

O Programa UNI produz extensa literatura de avaliação e sistematização de suas experiências e de conceituação de seus princípios e estratégias. Especialmente interessante para este trabalho é a formulação da estratégia “diversificação dos cenários de aprendizagem”.

No contexto do Programa UNI o termo cenários de aprendizagem denomina não só o local onde se realizam as práticas, como também os sujeitos nelas envolvidos, a natureza e o conteúdo do que se faz,etc. Diz respeito, portanto, “à incorporação e à inter-relação entre métodos didáticos pedagógicos, áreas de práticas e vivências, utilização de tecnologias e habilidades cognitivas e psicomotoras. Inclui, ainda, a valorização dos preceitos morais e éticos orientadores de condutas individuais e coletivas. E está relacionado aos processos de trabalho, ao deslocamento do sujeito e do objeto de ensino e à revisão da interpretação das questões referentes à saúde e à doença, em que se considera sua dinâmica social”.(FEUERWERKER 2000, p. 40)

Não se trata, no entanto, de transformar os locais de produção de serviços em locais privilegiados de práticas educacionais. São os estudantes e os docentes que se incorporam ao processo de produção de serviços. Essa ação só se faz possível, entretanto, com o estabelecimento de relações horizontais de cooperação entre os atores, possibilitando a produção de alternativas pedagógicas para a articulação entre teoria e prática, ensino e trabalho, e entre diferentes disciplinas.

A criação de espaços curriculares efetivos depende do estabelecimento de relações entre os diferentes atores que não se limitem às condições objetivas, mas que incluam também as vivências e os valores próprios do processo de socialização de cada indivíduo ou grupo.

A valorização do papel da prática no processo de ensino-aprendizagem é outra propriedade da diversificação de cenários. “A necessidade de dar respostas a problemas práticos se converte no motor da busca e construção do conhecimento por parte dos estudantes, dos docentes e de todos os envolvidos, com a vantagem adicional de existir a oportunidade de experimentar e analisar criticamente as soluções na prática. Além disso, não há o que substitua o contato humano, a vivência e o compartilhar dos problemas, a solidariedade, a construção de vínculos pessoais, apropriação da realidade que as experiências práticas propiciam”.(FEUERWERKER et al. 2000, p.41)

A inserção do aluno no cotidiano de trabalho dos serviços e da vida da comunidade propicia o compromisso com a busca de soluções para os problemas identificados e a atuação multiprofissional e intersetorial. Propicia ainda, nas posturas e nas práticas, uma relação promoção/prevenção/cura mais equilibrada, maior compromisso e respeito com os parceiros, capacidade de comunicação, de escuta, relações mais democráticas. Favorece ainda a oportunidade do aluno perceber como são dinâmicas as relações de poder e como elas se estabelecem. Isso permite que desenvolvam uma interpretação critica do sistema de saúde e tenham elementos para pautar sua atuação de forma sistemática.

As formulações do Programa UNI, que não se esgotam na síntese acima, contemplam e superam as demais propostas aqui referidas, por se basearem em uma prática sistematizada e continuamente avaliada.

Ao considerar o resgate da subjetividade nas relações entre os atores do processo de formação de profissionais de saúde, remete para o tema desta tese, que trata do conhecimento do universo simbólico do estudante de medicina.

CAPÍTULO II:RESGATANDO REPRESENTAÇÕES SOCIAIS

2.1. A TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS E A CONTRIBUIÇÃO DE BOURDIEU.

Para a compreensão de como estudantes de medicina participam do campo simbólico da profissão que escolheram, este estudo toma como referencial a teoria das representações sociais. Representações Sociais é um termo filosófico que significa a reprodução de uma percepção retida na lembrança ou do conteúdo do pensamento e que, nas Ciências Sociais, é definido como categorias de pensamento que expressam a realidade, explicando-a, justificando-a ou questionando-a (MINAYO 1995).

Criada por Moscovici na década de 50, a teoria das representações sociais tem dado suporte para a produção de conhecimento sobre as pessoas enquanto portadoras de idéias, crenças e sentimentos comuns ao universo cultural de um grupo. Suas raízes podem ser identificadas no conceito de representações coletivas de Durkheim. No entanto, se Durkheim se interessava por estudos de fenômenos próprios de sociedades tradicionais, como religião, costume, mito, magia, Moscovici inaugurou sua teoria com o estudo das representações sociais de um fenômeno moderno, inserido no universo científico, a Psicanálise. A ciência, enquanto sistema simbólico, é uma das forças que diferencia o mundo moderno do mundo medieval. Considerada por Moscovici como fonte fecunda de representações, a Psicanálise é tomada como objeto de estudo, não do mundo do cientista pesquisador, mas do mundo do leigo. É tomada também como exemplo da absorção de uma cultura por outra, uma vez que se originou numa cultura diferente daquela em que se realizou esse estudo. (FARR 1995)

A tarefa da Psicologia Social, segundo Moscovici, é formular uma teoria do conceito de representações sociais, que podem ser encontradas nas conversações, nas ciências, nas religiões, nas ideologias e em outras circunstâncias em que são produzidas as ideologias, os saberes populares e o senso comum. Contrapondo-se à concepção de Le Bon sobre a irracionalidade das massas, Moscovici afirma que a teoria das representações sociais entende a racionalidade da crença coletiva e sua significação como sistemas coerentes de signos. A racionalidade desse sistema está ligada à característica de ser coletivo, pois, para ele, o indivíduo isolado não poderia ser racional. O dinamismo da sociedade só pode ser compreendido a partir da superação do dualismo indivíduo/sociedade e da noção de que o conflito entre o individual e o coletivo não é somente do domínio da experiência de cada um, mas é igualmente realidade fundamental da vida social. O papel das representações é manter essa tensão nos limites do suportável. (MOSCOVICI 1995)

A partir dessa formulação, a teoria das representações sociais tem se desenvolvido através de inúmeras pesquisas e da produção de novos conhecimentos que contribuem para a compreensão sociológica de fenômenos culturais.

As visões de mundo de diferentes grupos sociais, por exemplo, são compreendidas, no escopo dessa teoria, como expressões das contradições e conflitos presentes nas condições em que foram engendradas. Possuem, portanto, um componente ideológico, ao incorporar o uso de formas simbólicas para criar e manter relações de dominação. Considerando esse caráter de não neutralidade das representações sociais, o conceito de ideologia é indispensável para se compreender suas dimensões éticas, valorativas e críticas. (GUARESCHI 1995)

Mas as representações sociais não se limitam a reproduzir relações de dominação, elas possuem núcleos positivos de transformação e de resistência. Nelas tanto estão presentes elementos da dominação quanto da resistência, tanto das contradições e conflitos quanto do conformismo, pois cada grupo social faz da visão mais abrangente uma representação particular, portadora também de seus interesses específicos. Dessa forma, as representações sociais são matéria prima para a análise do social e também para a ação pedagógico-política de transformação. (MINAYO 1995)

Por se constituírem num pensamento social não são, necessariamente, conscientes no indivíduo. Perpassam o conjunto da sociedade ou de determinado grupo social, como algo anterior e habitual.

Para Bauer (1995) “as representações sociais são a produção cultural de uma comunidade, que tem como objetivo resistir a conceitos, conhecimentos e atividades que ameaçam destruir sua identidade.“ (BAUER 1995, p 229) Mas essa resistência não se dá de forma uníssona. Os subgrupos culturais produzem formas singulares de manter sua autonomia, resistindo às inovações simbólicas que não foram por eles produzidas, re(a)presentando-as modificadas e de forma a se tornarem compatíveis com os conteúdos simbólicos já existentes. Nesse processo, modificam-se as idéias e modifica-se o sistema que as assimilou. (BAUER 1995)

Representações sociais é um conceito dinâmico e explicativo, que abrange tanto a realidade social quanto a física e a cultural, nos seus aspectos culturais, cognitivos e valorativos. Sua dimensão histórica soma-se a uma dimensão transformadora. Está presente nos meios e nas mentes, isto é, constitui-se numa realidade presente nos objetos e nos sujeitos. É um conceito sempre relacional e, por isso mesmo, social. (GUARESCHI 1995) A linguagem, tomada como forma de conhecimento e de interação social, é o elemento principal de mediação das representações sociais.

A questão da relação entre o agente social e a sociedade, é objeto da teoria sociológica de Bourdieu, uma sociologia da cultura que pretende compreender como as relações entre grupos ou classes obedecem a uma lógica que se reproduz de forma dissimulada no plano das significações.

Buscando superar tanto a visão objetivista, derivada do pensamento de Durkheim, quanto a sociologia compreensiva de Weber, esse autor discute a possibilidade do agente social exercer uma ação independente de determinismos sociais. Ele considera que a análise sociológica “é um dos instrumentos mais poderosos de conhecimento de si, como ser social, como ser singular. Se ela põe em questão as liberdades ilusórias .... ela oferece alguns dos mais eficazes meios de acesso à liberdade que o conhecimento dos determinismos sociais permite conquistar contra os determinismos”. (BOURDIEU 1996, p. 11)

Para cumprir sua função de ordenar o mundo e fixar um consenso a seu respeito, a cultura desempenha um papel ideológico (ou político) de legitimar uma ordem arbitrária, em dois movimentos simultâneos:

Enquanto estrutura estruturada ela reproduz, de forma irreconhecível, a estrutura das relações sócio econômicas prevalecentes. Enquanto estrutura estruturante, produz uma representação do mundo social imediatamente ajustada à estrutura das relações sócio econômicas, que passam a ser compreendidas como naturais e a contribuir para a conservação simbólica das relações de força vigentes. (BOURDIEU 1999)

Para possibilitar a compreensão mais acurada do funcionamento da relações simbólicas, Bourdieu (1999) constrói o conceito de habitus, princípio gerador e unificador que retraduz as características intrínsecas e racionais de uma posição no espaço social em um estilo unívoco, isto é, em um conjunto unívoco de escolhas de pessoas, de bens e de práticas. Os habitus, ao estabelecer diferenças entre o que é bom e o que é mau, o que é o bem e o mal, entre o que é de bom gosto e o que é vulgar, geram práticas distintas e distintivas. Por exemplo, o mesmo comportamento ou o mesmo bem que é percebido como distinto para uma pessoa, pode parecer pretensioso para outra e vulgar para uma terceira. Essas diferenças nas práticas, nos bens possuídos, nas opiniões expressas tornam-se diferenças simbólicas e constituem uma verdadeira linguagem, como signos distintivos. É um conceito que não pode ser compreendido a partir da lógica da consciência e do livre arbítrio do indivíduo isolado. Pelo contrário, pressupõe que a maior parte das ações humanas, embora se dirija a um fim, não tem por princípio a busca consciente desse objetivo.

Estas formulações são muito adequadas para a compreensão do universo simbólico dos grupos sociais. É especialmente produtiva na perspectiva deste trabalho, a discussão que o autor faz a respeito do que denomina economia dos bens simbólicos. A partir de um estudo sobre trocas de dádivas em uma sociedade pré-capitalista, ele afirma que nas economias capitalistas, ao contrário do que pensa a sociologia de orientação economicista, existem setores inteiros que não funcionam inteiramente de acordo com a lei do interesse como busca de maximização do lucro monetário. No universo econômico existem vários mundos, cada qual com sua “racionalidade” específica, que supõe disposições “razoáveis” ajustadas às razões práticas de cada um desses mundos. Existem alguns desses mundos que criam condições objetivas para que neles os agentes sociais tenham interesse no desinteresse. É o caso da troca de dádivas, que BOURDIEU (1996) analisa a partir da sua descrição por Lévi-Strauss como uma estrutura de reciprocidade. BOURDIEU (1996) observa que o intervalo entre a dádiva e a retribuição (que, embora em princípio negada, acaba acontecendo sempre) é o que diferencia essa relação de troca das relações regidas pelo princípio do lucro. O intervalo tem a função de mascarar a relação entre esses dois atos e apresentá-los como independentes um do outro. Mas essa constatação não elimina a necessidade de compreender a diferença entre a troca de dádivas e uma ação de crédito. “O importante na troca de dádivas é que, através do intervalo de tempo interposto, os dois trocadores trabalham, sem sabê-lo e sem estarem combinados, para mascarar, ou realçar, a verdade objetiva do que fazem. Verdade que o sociólogo desvenda, mas correndo o risco de descrever como cálculo cínico um ato que se quer desinteressado e que é preciso tomar como tal, em sua verdade vivida, e que o modelo teórico também deve perceber e do qual deve dar conta”. (BOURDIEU 1996, p 166)

Essa formulação pode ser relacionada com uma particularidade da afirmação da medicina como profissão moderna. No seu campo simbólico, conforme exposto no CAPÍTULO I (pg. 7), o ato desinteressado, historicamente entendido como atributo natural do médico, é um dos elementos que contribuiu para que a profissão se afirmasse e ganhasse prestígio na sociedade. Justifica-se, assim, o interesse emincorporar a este estudo mais elementos sobre a questão das trocas simbólicas.

Para BOURDIEU (1996), elas são trocas que têm sempre verdades duplas, uma ambigüidade baseada na automistificação e no desconhecimento coletivo, cujo fundamento se inscreve nas estruturas objetivas e nas estruturas mentais, excluindo a possibilidade de pensar e de agir de outro modo. Dessa forma, quem dá e quem recebe estão preparados e inclinados, por todo um trabalho de socialização, a agir sem intenção nem cálculo de lucro.

Além disso, a troca de dádivas acontece como se existisse um acordo entre os agentes para evitar a explicitação de um acordo prévio a respeito do valor relativo das coisas trocadas e dos termos da troca, ou seja, do preço.A verdade objetiva do interesse econômico é negada ou é enunciada por eufemismos. A sociedade não exige que os indivíduos façam exatamente o que é necessário, que se conformem perfeitamente, mas que mostrem sinais visíveis de que respeitariam as regras, se pudessem.

Para entender essa conduta dupla, no entanto, é necessário abandonar a lógica da consciência e do livre arbítrio de um indivíduo isolado, da ação como produto de uma consciência intencional. Embora se expresse individualmente, o habitus pertence ao campo social, e o indivíduo não tem domínio sobre ele.

A recusa do caráter econômico de algumas relações de troca, que Bourdieu (1996) chama de hipocrisia natural, é mais exigida dos que ocupam posições dominantes, os que não podem se rebaixar, explicitando interesses econômicos nas trocas. Assim ocorre a transfiguração das relações de dominação e de exploração, que ocorrem com a cumplicidade objetiva dos dominados, uma vez que o dominado aplique ao dominante e aos seus atos as mesmas estruturas de percepção que o dominante usa para produzi-los. A alquimia que transforma a verdade das relações de dominação no paternalismo é um dos exemplos. Para que funcione, é preciso que seja sustentada por toda a estrutura social, o que inclui as estruturas mentais e disposições produzidas por essa estrutura social.

A economia simbólica gera capital simbólico, isto é, um capital de reconhecimento que é adquirido por aquele que cumpre os atos de eufemismo, de transfiguração, de conformação acima descritos. Uma propriedade qualquer, como habilidade física, riqueza, ou sucesso profissional, quando percebida pelos agentes sociais dotados das categorias de percepção e de avaliação que lhes permitem percebê-la, adquire a eficiência de uma força mágica, exerce uma espécie de ação à distância, sem esforço físico. Permite ao detentor desse capital exercer uma dominação sem que seja percebido como dominador, apoiando-se simplesmente em “expectativas coletivas”, em disposições para adesão imediata, produzidas pelo trabalho de socialização. O autor denomina violência simbólica essa transformação da dominação em reconhecimento.

No processo de constituição das sociedades capitalistas, emerge um campo simbólico novo, não submetido às exigências de eufemização, e cujo princípio é a lei do interesse material publicamente explicitado. Assim, a lógica do mercado adquire certa autonomia, constituindo um universo em que os agentes sociais não só podem fazer negócios, mas confessar a si próprios e publicamente que lá estão para fazê-los. Nesse universo, família e outros grupos com características corporativas vivem uma realidade especialmente controvertida. Por um lado, sua coesão é ameaçada pela crescente generalização de disposições calculistas, que ameaçam a indivisão dos bens e de tarefas sobre as quais repousa a unidade familiar. Por outro, as mesmas forças da economia pressionam a família para que mantenha a coesão, pois a produção do capital depende, em parte, da reprodução da unidade familiar.

Bourdieu (1996) aponta o fato de que essa situação também é encontrada em outros grupos dotados de espírito corporativo, observação especialmente importante para este trabalho, que tem por objeto os estudantes de medicina, grupo inserido numa das profissões mais corporativas.

A produção teórica de Bourdieu (1996) sobre a empresa religiosa contribui para aprofundar o tema das trocas simbólicas. Ele discute como, fundando-se na recusa do econômico, no decorrer da história, a empresa religiosa vem se apoiando cada vez mais na lógica do mercado para desenvolver suas ações. Segundo Bourdieu (1996), a própria transação puramente simbólica do clero com os laicos tem perdido importância, dando lugar à relação com o Estado que, ao financiar atividades da Igreja, aumenta seu poder temporal sobre os agentes, que devem ser católicos para delas se beneficiar como usuários ou como empregados.

Esse mecanismo garante à Igreja uma “clientela”, isto é, retornos materiais e simbólicos, sem que se perca a imagem de desinteresse e de humildade que caracteriza declaradamente essa organização.

A empresa religiosa, e mais especificamente a Igreja católica, fundada na recusa ao econômico, está mergulhada num universo em que a busca do maior lucro possível é o motor da maior parte das práticas cotidianas. Trata-se, portanto, de uma empresa econômica, cujo funcionamento se torna possível a partir da negação do caráter econômico, a partir de uma ambigüidade na qual a troca se transfigura em doação de si a um tipo de entidade transcendental. Por exemplo, o trabalho do sacristão não é considerado um ofício comum, mas a prestação de um serviço divino. Os padres, que recebem da Igreja o necessário para manter um determinado nível de vida, não admitem que esses recursos pecuniários sejam chamados de salário e nem de honorários. Afirmam que, em troca da sua dedicação ao serviço religioso, a Igreja cuida de sustentá-los. Essa ambigüidade faz parte das próprias condições de funcionamento e de êxito da empresa religiosa (BOURDIEU 1996).

Esse trabalho de automistificação é coletivo, mantido por todo um conjunto de instituições sociais de assistência, da qual a primeira e mais poderosa é a linguagem. Além de ser um meio de expressão, a linguagem é um princípio de estruturação, que funciona como apoio da liturgia, da tecnologia social da gestão católica das trocas e das relações sociais e também nos cargos, nos habitus, nas maneiras de ser, de falar, etc.

O conjunto das referências teóricas acima relacionadas contém elementos que podem contribuirpara a investigação do pensamento de estudantes de medicina sobre a profissão que escolheram. Sugerem a aproximação do universo simbólico desse grupo, para identificar as idéias que explicam, justificam ou questionam a profissão médica, atribuindo-lhe significados e possibilitando trocas de pensamentos, sentimentos e crenças nesse espaço sociocultural.

Na mesma perspectiva teórica e com objetivos similares, o trabalho de Teixeira (1998), examina representações sociais de estudantes de Serviço Social sobre a profissão. Trata-se de um estudo de caso, com alunos ingressantes e concludentes de curso de Serviço Social. Encontra significados sociais historicamente associados ao serviço social: o prazer de servir, de ajudar; o desprendimento; as práticas históricas de ajuda, associadas à igreja Católica, a damas da caridade e a primeiras damas. Encontra também a representação do profissional do esclarecimento, da conscientização, com compromisso explícito com os trabalhadores. Em todas as interpretações é dada importância especial para as qualidades pessoais como fundamentais para o exercício da profissão.A autora conclui que as representações sociais sobre o Serviço Social reveladas no eu trabalho indicam que é possível desenvolver no cotidiano visões mais próximas da realidade do objeto. Que contém conteúdos ligados não só à manutenção de significados sociais imobilizados comotambém de renovação desses significados (TEIXEIRA 1998).

2.2. DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO – UMA ESTRATÉGIA PARA A CAPTAÇÃO DE REPRESENTAÇÕES SOCIAIS.

O estudo das representações sociais é mediado por abordagens próprias da pesquisa qualitativa, capazes de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerente aos atos, às relações e às estruturas sociais, tomadas como construções humanas significativas. É através da comunicação verbal que as pessoas expressam e ao mesmo tempo lidam com os conflitos e contradições presentes no campo social, através de processos relacionados de resistência e submissão. (MINAYO 2000)

Dessa maneira, o acesso do pesquisador às representações sociais de um grupo costuma se dar através da fala individual de um ou mais indivíduos tomadas como representativas do pensamento do grupo ao qual tais indivíduos pertencem.

Michelat (1985) contribui para a compreensão da fala individual como representativa da fala coletiva. Para ele, “cada indivíduo é portador da cultura ou das subculturas às quais pertence e é representativo delas.” (MICHELAT 1985, p. 194) Considera, também, a constituição das culturas como resultado de processos históricos, nos quais a produção ideológica das diferentes estruturas sociais é interiorizada pelo indivíduo de modo que as produções verbais dos indivíduos podem fornecer informações sintomáticas sobre o modelo de sua cultura. Considerando, portanto, cada indivíduo como uma aplicação restrita de sua cultura e de suas subculturas, busca reconstituir, através de depoimentos individuais, o modelo de cultura que está subjacente a eles. Isso não implica que acredite que a imagem dacultura obtida seja idêntica nas falas de todos os indivíduos dos diferentes grupos. Muitos fatores, como o tipo de relação com a cultura global mantida pelos diferentes grupos aos quais o indivíduo pertence, as marcas deixadas pelos grupos aos quais já pertenceu, as particularidades de seu processo de socialização, vão determinar a forma como o indivíduo torna mais ou menos sua a cultura do seu grupo.

No entanto, a expressão espontânea individual não revela o sujeito como indivíduo, mas sim como uma amostra da comunidade. Ao perguntar ao entrevistado mais o que ele pensa e sente, do que o que sabe, é possível captar a singularidade da sua relação com a cultura que o envolve. “O indivíduo sente, mais do que conhece, estes modelos e aplica-os com toda candura sem poder descreve-los conscientemente”. (SAPIR 1967 citado por MICHELAT 1985, p.197)

Para Lefèvre (2000), o imaginário é um universo simbólico compartilhado, cuja função é permitir as interações sociais, as trocas comunicativas numa dada formação sociocultural e, dentro dela, num dado setor. Mas o imaginário, representação social, não existe independentemente da sua descrição, à semelhança das realidades virtuais. “É composto exclusivamente por matéria discursiva, capaz de gerar afirmações, pensamentos, sentimentos, crenças, encadeamentos de idéias, justificativas, demonstrações, posicionamentos etc., porque são estas coisas que se trocam nas interações sociais.”(LEFÈVRE 2000) Este conceito de imaginário é muito útil para a pesquisa das representações sociais da profissão médica pelo estudante de medicina. Ao adota-lo o pesquisador se encaminha para encontrar respostas não exatamente para o que pensa o sujeito, mas para o que esse sujeito, inserido numa dada formação social em determinado momento, pode pensar. “Pois as representações sociais são matéria prima para a produção de pensamentos, matrizes discursivas existentes numa da formação social, num dado momento histórico, das quais todos os membros desta sociedade podem lançar mão para pensar sobre um tema específico. O que determinado indivíduo ou grupo de indivíduos pensa, no cotidiano, é o recorte particular que faz do seu imaginário” (LEFÈVRE 2000)

Se o pesquisador optou pela metodologia qualitativa, são esses os recortes que obterá nos depoimentos individuais. Na falta de um acesso ao conjunto dos discursos possíveis num determinado grupo numa situação dada, correrá o risco de seu trabalho se resumir à transcrição comentada de excertos isolados de depoimentos individuais, perdendo a oportunidade de com eles reconstruir o pretendido imaginário social ou coletivo.

Para recuperar a fala do social LEFÈVRE (2000) criou a estratégia metodológica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), um expediente que institui um discurso do social na "primeira pessoa", com o objetivo de estar mais próximo do pensamento de uma coletividade. Propõe e detalha um procedimento para identificar e "somar qualitativamente" discursos semelhantes ou complementares obtidos de depoimentos de indivíduos. Esta soma qualitativa é o DSC, isto é, um discurso geral feito de discursos individuais agregados. Ou, em outras palavras, um discurso abstrato construído com discursos particulares concretos que foram desparticularizados, isto é, transformados em discursos do coletivo.

Para operar essa desparticularização o pesquisador manipula o conjunto dos discursos individuais, recortando-os de acordo com os pressupostos e os objetivos que estabeleceu para seu trabalho e as categorias que criou para sistematizá-lo. Um mesmo depoimento, por exemplo, pode ser dividido em partes que vão compor discursos diferentes. Começa identificando os trechos ou segmentos de cada depoimento individual que revele a sua essência de maneira a isola-los de tudo o que é irrelevante ou secundário. Esses trechos são denominados Expressões-Chave. A leitura atenta das Expressões-Chave, dirigida para a identificação das que são similares ou correspondentes, deverá resultar no agrupamento dessas expressões a partir do que têm em comum, ou a partir de uma Idéia Central. Idéia Central é a expressão lingüística apropriada para descrever, da maneira mais sintética e precisa possível, o sentido de um agrupamento de Expressões-Chave, que passa a ser por ela nomeado. Utilizando todas as Expressões-Chave de cada agrupamento e acrescentando apenas termos conectivos para dar-lhes a forma de frases encadeadas, constrói-se o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC).

Essa foi a estratégia escolhida para o desenvolvimento da pesquisa na qual se baseia este trabalho, por razões que ficarão claras no decorrer da exposição.

2.3. A PESQUISA EXPLORATÓRIA

A problemática que é objeto deste trabalho foi construída em duas etapas, desencadeadas pela responsabilidade que assumi de implantar a disciplina Saúde Coletiva I no Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes, no primeiro semestre letivo de 1999.

Pressionada especialmente pela repercussão dos resultados das avaliações do MEC no meio acadêmico, a instituição precisava superar a tendência biologista do curso e atender às novas necessidades da sociedade relativas ao perfil do profissional de medicina.Durante o ano de 1998 foi desencadeado um processo de reforma curricular na maioria dos cursos do Centro de Ciências Biomédicas. No Curso de Medicina, constatou-se a fragmentação dos conteúdos em muitas disciplinas, a falta de integração da área básica com a formação profissional e a ênfase excessiva na especialização.

A proposta de reforma curricular, aprovada pela Diretoria de Graduação, atendia aos preceitos legais do MEC e às diretrizes estabelecidas pelo Conselho Nacional de Educação, constituindo uma carga horária de 7290 horas aula distribuídas em seis anos, expandindo o internato para três semestres letivos e incluindo disciplinas como português, inglês e informática. Baseava-se nos princípios da interdisciplinaridade e da articulação entre ciências básicas e clinicas, e adotava a perspectiva de prevenção e de promoção da saúde. Optava pela orientação humanística na formação de profissionais de medicina. A Saúde Coletiva, disciplina incluída na grade horária do primeiro ao quarto ano, apresentava-se como um núcleo de disciplinas, envolvendo Enfermagem, Sistemas de Saúde, Administração e Noções de Epidemiologia. (UMC 1998)

Até então, como disciplinas afins a esse núcleo, apenas Medicina Social e Medicina do Trabalho compunham o currículo, a partir do 5º ano, com cargas horárias de 120 e 90 horas/aula, respectivamente. A carga horária total, prevista no novo currículo, para Saúde Coletiva, era de 390horas/aula.

Tratava-se, portanto, de uma mudança curricular destoante da tendência dominante de valorizar apenas a especialização e o aprendizado de procedimentos sofisticados, e contava, para se realizar, com a adesão de professores e alunos a uma concepção de medicina e de saúde, e mesmo de ensino, diferente da que baseava o currículo anterior.

O conteúdo de Saúde Coletiva era distribuído em três grandes unidades:

·Processo saúde-doença-saúde na perspectiva da integralidade;

·Promoção da saúde;

·Serviços de saúde no Brasil.

Estabelecia como objetivos:

·Sensibilizar o aluno para compreender o ser humano nas suas dimensões física, psicológica, social e cultural, e para compreender a saúde como qualidade de vida articulada com essas dimensões;

·Colocar o aluno em contato com a realidade da saúde na região de Mogi das cruzes;

·Situar o aluno no histórico da formulação do conceito de promoção da saúde;

·Introduzi-lo no conhecimento do sistema único de saúde.

Na perspectiva da implantação dessa disciplina no primeiro ano, e a partir das dificuldades já conhecidas pelo próprio histórico da educação médica, de formar um profissional identificado com os valores da cidadania, da saúde como direito e da visão integral do ser humano, foi pressuposto:

Que eles trariam para o curso expectativas de participação no mais avançado progresso científico e tecnológico e de terem, depois de formados, clientela própria e um trabalho respeitado e bem remunerado.

Que por esse motivo apresentariam algum grau de resistência aos conteúdos da Saúde Coletiva, pertencentes a outro modelo de formação profissional.

Essa questão sugeria que, para que se criassem condições de desenvolver um processo de formação profissional centrado no aluno como sujeito, se fizesse uma aproximação da subjetividade do aluno, um contato com seus valores, fantasias e mitos sobre saúde e sobre medicina. Essa foi a primeira etapa da construção de um problema de pesquisa, ainda limitado aos já citados interesses da implantação de uma disciplina nova.

Um questionário de nove questões foi elaborado e apresentado aos alunos do primeiro ano de 1999, no primeiro dia de aula de Saúde Coletiva I, com a intenção de iniciar a pretendida aproximação. Indagava os motivos da escolha do curso, as principais qualidades, defeitos e responsabilidades de um médico, as diferenças e semelhanças entre o médico e o professor, as concepções de saúde e de doença.

As respostas dos alunos surpreenderam, por expressarem uma visão da profissão que não correspondia às hipóteses iniciais sobre suas predisposições e muito menos à realidade da prática atual da medicina.

Essa visão se expressava nos motivos de escolha do curso, que se distribuíam entre vocação, desejo de ajudar o próximo, desejo de ser útil à sociedade e expectativa de salvar vidas. Expressava-se também na definição de competência, na abnegação, na boa relação como os pacientes e no altruísmo como as principais qualidades de um médico. E apontava a incompetência, a ganância, a prepotência e a arrogância como seus principais defeitos.

A oposição entre tais expectativas profissionais e as condições reais da profissão conduziu a reflexão para um novo patamar. Considerando a idade dos alunos, suas falas poderiam estar exprimindo imagens idealizadas, próprias da juventude e por isso transitórias, com grande possibilidade de serem modificadas pelo conhecimento dos limites técnico-científicos da profissão e pela convivência com professores, colegas e pacientes no decorrer do curso. Também poderiam ser expressão de disposições mais permanentes, resultantes do confronto do processo de interiorização das estruturas objetivas da sociedade com o processo estruturante da realidade subjetiva dos diferentes grupos sociais. Nesse caso, poderíamos entender os Discursos do Sujeito Coletivo (DSC) deste grupo de estudantes como expressões verbais de representações sociais, ou como, na construção teórica de Bourdieu, habitus. Ainda caberia investigar o impacto do curso de medicina sobre essas representações sociais ou, de outra forma, como elas participariam, no decorrer do curso, na produção de posturas profissionais.

O problema que se apresentava, era investigar e comparar, nas falas individuais de estudantes de diferentes séries do curso de medicina da Universidade de Mogi das Cruzes, elementos de um imaginário coletivo, bem como discutir esse imaginário no confronto com a realidade da prática médica atual.

No ano de 2000, ao assumir alguns conteúdos da disciplina Medicina Social, no quinto ano do curso, tive oportunidade de colocar em prática essa investigação. De início, a convivência com a nova turma permitiu a observação empírica das diferenças de comportamento das duas turmas em sala de aula.

Os primeiros anos, com cerca de 60 alunos cada, caracterizavam-se pelo comportamento alegre, barulhento e indisciplinado em sala de aula. Apresentavam grande disposição, ao mesmo tempo, para as diferentes propostas de ensino, envolvendo-se com boa vontade, tanto na apresentação de trabalhos de grupo quanto no trabalho de campo, com resultados, na maioria, de qualidade. Discussões dirigidas sempre foram muito concorridas, notando-se muita necessidade dos alunos de expressar suas opiniões.

O comportamento dos alunos de quinto ano, pelo contrário, era contido, silencioso. Seus comentários a respeito dos estágios no Centro de Saúde Escola e no Hospital da cidade faziam pensar que estes eram fonte de muitas frustrações. A turma só interferia na aula no sentido de propor conteúdos mais ligados à necessidade imediata de preparo para exames de residência. Era muito reduzido o interesse por qualquer assunto que fugisse desse objetivo restrito. Os próprios alunos reconheciam ter dificuldade de participar de discussões, pela “falta de hábito de pensar” (sic). Essas observações reforçaram a conveniência de realizar um estudo comparativo das representações sociais sobre a profissão, nas duas turmas.

Apliquei o questionário no novo primeiro ano e também no quinto. Juntando com os que tinham sido respondidos pela turma de 1999, pude trabalhar com um total de 126 questionários respondidos. Eles continham idéias de um grupo relativamente homogêneo em idade e no perfil sócio econômico cultural, cujos membros participavam de um mesmo espaço no campo social: condições ideais para o resgate da fala do social através da aplicação da estratégia metodológica do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC).

As respostas dos alunos aos questionários se baseavam nas mesmas idéias já verificadas no ano anterior, e apresentavam pequenas diferenças entre os dois primeiros e o quinto ano. Neles, foram identificadas 29 idéias centrais, em torno das quais foram construídos 67 Discursos do Sujeito Coletivo. Para o prosseguimento desta explanação, serão discutidos apenas os resultados das respostas a duas questões.

Os Discursos do Sujeito Coletivo elaborados a partir das respostas à questão 2. Porque você está fazendo o curso de medicina? expressavam representações sociais da Medicina como vocação, como missão de ajudar o próximo e de ser útil à sociedade, como possibilidade de salvar vidas ou de melhorar a qualidade da vida das pessoas.

DISCURSOS DA VOCAÇÃO

1.º ANO - 1999

1.º ANO – 2000
5.º ANO - 2000

Faço o curso de medicina porque foi aquele que mais me fascinou. Tenho uma certa paixão pela medicina e estou no curso apenas para obter a satisfação pessoal de realizar um sonho. Sonho que é, ao mesmo tempo, um desafio. Acredito que tenho vocação, pois sempre achei essa profissão muito bonita. Desde criança me vejo trabalhando como médico. Nunca quis ter outra profissão.

Escolhi o curso de Medicina por vontade própria, pois tenho vocação. Sempre quis ser médico, por afinidade e por admiração. Acho que a Medicina é uma profissão muito bonita, na qual vou me realizar profissionalmente.

Desde pequeno, sempre tive o sonho de fazer Medicina, nunca pensei em realizar outro trabalho. Se não fosse a Medicina, não saberia o que fazer. É meu ideal de vida, minha vocação.

DISCURSOS DA VOCAÇÃO
1.º ANO - 1999	1.º ANO – 2000	5.º ANO - 2000
Faço o curso de medicina porque foi aquele que mais me fascinou. Tenho uma certa paixão pela medicina e estou no curso apenas para obter a satisfação pessoal de realizar um sonho. Sonho que é, ao mesmo tempo, um desafio. Acredito que tenho vocação, pois sempre achei essa profissão muito bonita. Desde criança me vejo trabalhando como médico. Nunca quis ter outra profissão.	Escolhi o curso de Medicina por vontade própria, pois tenho vocação. Sempre quis ser médico, por afinidade e por admiração. Acho que a Medicina é uma profissão muito bonita, na qual vou me realizar profissionalmente.	Desde pequeno, sempre tive o sonho de fazer Medicina, nunca pensei em realizar outro trabalho. Se não fosse a Medicina, não saberia o que fazer. É meu ideal de vida, minha vocação.

No DSC da vocação repetiam-se, nas três turmas, as expressões sempre quis, desde criança, e nunca pensei em outra coisa, que parecem remeter a uma determinação independente da vontade (ou da escolha) do indivíduo. Encontravam-se também, distribuídas nos discursos das três turmas, as expressões paixão, sonho, desafio, admiração, ideal e muito bonita, que têm em comum uma conotação de deslumbramento. É surpreendente a permanência dessa forma de pensar até o quinto ano, apesar de todas as experiências negativas que os alunos já tiveram, em seus estágios práticos.

O DSC da ajuda ao próximo foi construído em torno da idéia de servir, de ajudar, de ser útil. Presente também nas três turmas, conforme quadro abaixo, parece não se modificar durante os quatro anos de aulas e estágios práticos.

DISCURSOS DA AJUDA AO PRÓXIMO

1.º ANO 1999
1.º ANO 2000 5.º ANO 2000

Porque gosto do contato com outras pessoas e como médico poderei ver o ser humano como ele é. Gostaria de ajudar o próximo, as pessoas mais necessitadas, as pessoas enfermas. Este curso me possibilita melhorar a saúde das pessoas de uma forma direta, aliviar seu sofrimento. Tenho vontade de poder ver uma pessoa feliz por eu ter ajudado a alcançar um estado saudável. É como uma missão...

Escolhi o curso de Medicina porque é um dos cursos que contribuem mais diretamente para melhorar o bem estar das comunidades e de prestar algum tipo de assistência aos indivíduos.

Estou cursando Medicina para ajudar e servir o próximo. O curso oferece aoportunidade de fazer um trabalho social dentro da própria profissão. Quero estar em contato direto com pessoas e poder de alguma forma entende-las, ajuda-las ou influenciar em suas vidas, através de meu conhecimento. Gosto muito da relação médico-paciente, do respeito que o médico tem em relação às pessoas.

DISCURSOS DA AJUDA AO PRÓXIMO
1.º ANO 1999	1.º ANO 2000	5.º ANO 2000
Porque gosto do contato com outras pessoas e como médico poderei ver o ser humano como ele é. Gostaria de ajudar o próximo, as pessoas mais necessitadas, as pessoas enfermas. Este curso me possibilita melhorar a saúde das pessoas de uma forma direta, aliviar seu sofrimento. Tenho vontade de poder ver uma pessoa feliz por eu ter ajudado a alcançar um estado saudável. É como uma missão...	Escolhi o curso de Medicina porque é um dos cursos que contribuem mais diretamente para melhorar o bem estar das comunidades e de prestar algum tipo de assistência aos indivíduos.	Estou cursando Medicina para ajudar e servir o próximo. O curso oferece aoportunidade de fazer um trabalho social dentro da própria profissão. Quero estar em contato direto com pessoas e poder de alguma forma entende-las, ajuda-las ou influenciar em suas vidas, através de meu conhecimento. Gosto muito da relação médico-paciente, do respeito que o médico tem em relação às pessoas.

Diferencia-se, porém, na nomeação do objeto da ajuda: o ser humano, as pessoas mais necessitadas, as pessoas enfermas, os indivíduos, o próximo, o paciente, ou toda a população, grande número de pessoas, as comunidades, a sociedade. O primeiro grupo de palavras remete para uma visão de ação profissional tendente ao individualismo e ao paternalismo, enquanto o segundo indica visões mais próximas de uma expectativa de mudança social. É interessante notar que, numa escala da posição mais individualista para a mais voltada para o social o quinto ano se coloca no extremo mais individualista, seguido do primeiro de 2000, em posição intermediária, e em seguida do primeiro de 1999, no outro extremo da escala.

O DSC de ser útil á sociedade, registrado no quadro abaixo, aparece apenas nos primeiros anos.

O DSC DE SER ÚTIL Á SOCIEDADE

1.º ANO 1999 1.º ANO 2000

Escolhi o curso de medicina porque é uma profissão muito bonita, que pode

contribuir para melhorar as condições de saúde de toda a população. Quero ser útil à sociedade e ajudar um grande número de pessoas a curarem suas enfermidades. Acredito na ajuda mútua e na capacidade do homem de mudar o que o rodeia.

Escolhi o curso de medicina porque desejo prestar serviços à sociedade e ajudar as pessoas.

O DSC DE SER ÚTIL Á SOCIEDADE
1.º ANO 1999	1.º ANO 2000
Escolhi o curso de medicina porque é uma profissão muito bonita, que pode contribuir para melhorar as condições de saúde de toda a população. Quero ser útil à sociedade e ajudar um grande número de pessoas a curarem suas enfermidades. Acredito na ajuda mútua e na capacidade do homem de mudar o que o rodeia.	Escolhi o curso de medicina porque desejo prestar serviços à sociedade e ajudar as pessoas.

O primeiro ano de 1999 se diferencia das outras duas turmas, no DSC de ser útil à sociedade, no qual expressa mais claramente do que no primeiro ano de 2000 a crença na possibilidade de contribuir para uma mudança social, que está ausente no DSC do quinto ano.

Os DSC de afinidade com as ciências biológicas também estava presente nas três turmas.

O D.S.C. DE AFINIDADE COM AS CIÊNCIAS MÉDICAS

1.º ANO 1999 1.º ANO 2000 5.º ANO 2000

Estou cursando medicina por ter afinidade com as diversas áreas médicas, por ser o curso mais compatível com minhas aptidões e meus interesses. Gosto da área médica, gosto de estudar, quero conhecer o funcionamento do organismo, ter contato com pessoas, curar doentes e tentar prevenir algumas doenças.

A Medicina tem um campo muito grande, é um curso com contato pessoal, não frio como outras áreas.

Desde a época do ginásio me interesso pela biologia, fisiologia e anatomia, tenho vontade de conhecer o funcionamento do corpo humano e os métodos de cura de doenças. Acho que tenho aptidão.

Gosto e acredito ter aptidão para o curso, acho o corpo humano incrível e me interesso pelo desafio de descobrir o diagnóstico. Sempre gostei de cuidar da doentes, na escola adorava fazer trabalhos sobre doenças.

O D.S.C. DE AFINIDADE COM AS CIÊNCIAS MÉDICAS
1.º ANO 1999	1.º ANO 2000	5.º ANO 2000
Estou cursando medicina por ter afinidade com as diversas áreas médicas, por ser o curso mais compatível com minhas aptidões e meus interesses. Gosto da área médica, gosto de estudar, quero conhecer o funcionamento do organismo, ter contato com pessoas, curar doentes e tentar prevenir algumas doenças. A Medicina tem um campo muito grande, é um curso com contato pessoal, não frio como outras áreas.	Desde a época do ginásio me interesso pela biologia, fisiologia e anatomia, tenho vontade de conhecer o funcionamento do corpo humano e os métodos de cura de doenças. Acho que tenho aptidão.	Gosto e acredito ter aptidão para o curso, acho o corpo humano incrível e me interesso pelo desafio de descobrir o diagnóstico. Sempre gostei de cuidar da doentes, na escola adorava fazer trabalhos sobre doenças.

Eram comuns a todas as turmas, nesse DSC, os termos aptidão, conhecer o funcionamento do organismo ou do corpo humano, curar doentes ou doenças. Mais uma vez, o primeiro ano de 1999 se destacava das demais turmas usando a expressão prevenir doenças.De um modo geral, este discurso parece expressar mais objetivamente do que os anteriores escolhas pessoais.

O DSC do desafio de lidar com a vida se encontrava nas respostas do primeiro ano 1999 e do quinto ano.

DISCURSOS DO DESAFIO DE LIDAR COM A VIDA

1.º ANO 1999 5.º ANO 2000

Porque esse curso nos dá a chance de poder preservar a vida, representa a oportunidade de conhecermos em profundidade as atividades que envolvem a manutenção e a valorização da vida .

Sempre gostei de cuidar de vida, poder salvar a vida ou torná-la melhor. Quero utilizar meu conhecimento para proporcionar a cura, o bem estar ou o alívio.

DISCURSOS DO DESAFIO DE LIDAR COM A VIDA
1.º ANO 1999	5.º ANO 2000
Porque esse curso nos dá a chance de poder preservar a vida, representa a oportunidade de conhecermos em profundidade as atividades que envolvem a manutenção e a valorização da vida .	Sempre gostei de cuidar de vida, poder salvar a vida ou torná-la melhor. Quero utilizar meu conhecimento para proporcionar a cura, o bem estar ou o alívio.

Continha as expressões cuidar, preservar, melhorar ou salvar vidas, que iriam reaparecer nas três turmas, nas respostas às questões 3. e 4., que tratam das qualidades e defeitos e da principal responsabilidade de um médico.

Os Discursos do Sujeito Coletivo construídos a partir das respostas à questão 3. Qual é a principal qualidade de um médico? e qual o principal defeito? confirmavam e complementavam as representações sobre a profissão constatadas nas respostas à questão anterior. Eles expressavam expectativas quanto ao papel do médico como um profissional que deve ser competente, abnegado, capaz de estabelecer uma relação humana com os pacientes, sempre pronto a atender quem necessita dele, sem interesse em vantagens pessoais de qualquer tipo. A incompetência, a ganância, a prepotência e a arrogância foram apontadas como seus piores defeitos.

DISCURSOS DA RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE

1.º ANO 1999 1.º ANO 2000 5.º ANO 2000

A principal qualidade de um médico é saber lidar com as pessoas como seres humanos que têm problemas e sentimentos; inspirar confiança, respeito e tranqüilidade ao paciente, em todas as situações e dispor-se a ajuda-lo física e psicologicamente.

O principal defeito é a frieza, o descaso, o egoísmo a falta de um relacionamento humano com o seu paciente. Não dar a eles a atenção necessária, não considerar suas idéias, buscar apenas explicações científicas para tudo, deixando de lado fatores psicológicos.

A principal qualidade de um médico é seu bom relacionamento com o paciente, o qual deve ter compaixão, humildade, delicadeza, serenidade, dedicação, ser honesto, e sincero com o paciente.

O principal defeito é a frieza, a arrogância, a impaciência e a desonestidade no trato com o paciente.

A principal qualidade de um médico é sua boa relação com o paciente, baseada em respeito, compreensão, solidariedade e capacidade de ouvir e dar amparo ao paciente e aos seus familiares.

O principal defeito de um médico é a perda do contato humano com o paciente, o menosprezo pelas suas informações, a pressa ou a frieza, em síntese, a atitude prepotente.

DISCURSOS DA RELAÇÃO MÉDICO PACIENTE
1.º ANO 1999	1.º ANO 2000	5.º ANO 2000
A principal qualidade de um médico é saber lidar com as pessoas como seres humanos que têm problemas e sentimentos; inspirar confiança, respeito e tranqüilidade ao paciente, em todas as situações e dispor-se a ajuda-lo física e psicologicamente. O principal defeito é a frieza, o descaso, o egoísmo a falta de um relacionamento humano com o seu paciente. Não dar a eles a atenção necessária, não considerar suas idéias, buscar apenas explicações científicas para tudo, deixando de lado fatores psicológicos.	A principal qualidade de um médico é seu bom relacionamento com o paciente, o qual deve ter compaixão, humildade, delicadeza, serenidade, dedicação, ser honesto, e sincero com o paciente. O principal defeito é a frieza, a arrogância, a impaciência e a desonestidade no trato com o paciente.	A principal qualidade de um médico é sua boa relação com o paciente, baseada em respeito, compreensão, solidariedade e capacidade de ouvir e dar amparo ao paciente e aos seus familiares. O principal defeito de um médico é a perda do contato humano com o paciente, o menosprezo pelas suas informações, a pressa ou a frieza, em síntese, a atitude prepotente.

DISCURSOS DA COMPETÊNCIA

1º ANO 1999 1º ANO 2000 5º ANO 2000

A principal qualidade de um médico é seu conhecimento e aptidão para curar e salvar vidas, sua perspicácia para diagnosticar e para fazer feliz uma pessoa.

O principal defeito é ele não saber usar tudo o que sabe adequadamente, ser negligente, omisso, sem interesse na profissão.

A principal qualidade de um médico é o conhecimento que lhe permite atender com eficiência e competência, a capacidade de curar e de salvar vidas.

O pior defeito é ele não estar ciente da sua importância na vida dos outros, perder vidas por despreparo ou por só pensar em dinheiro. É não poder saber tudo, não ser perfeito.

A principal qualidade de um médico é seu saber e competência para salvar vidas, aliviar a dor, curar as doenças. O médico tem que saber tudo o que sua atividade exige.

Saber menos que isso é o seu pior defeito.

DISCURSOS DA COMPETÊNCIA
1º ANO 1999	1º ANO 2000	5º ANO 2000
A principal qualidade de um médico é seu conhecimento e aptidão para curar e salvar vidas, sua perspicácia para diagnosticar e para fazer feliz uma pessoa. O principal defeito é ele não saber usar tudo o que sabe adequadamente, ser negligente, omisso, sem interesse na profissão.	A principal qualidade de um médico é o conhecimento que lhe permite atender com eficiência e competência, a capacidade de curar e de salvar vidas. O pior defeito é ele não estar ciente da sua importância na vida dos outros, perder vidas por despreparo ou por só pensar em dinheiro. É não poder saber tudo, não ser perfeito.	A principal qualidade de um médico é seu saber e competência para salvar vidas, aliviar a dor, curar as doenças. O médico tem que saber tudo o que sua atividade exige. Saber menos que isso é o seu pior defeito.

DISCURSOS DA ABNEGAÇÃO X GANÂNCIA

1.º ANO 1999 5.º ANO 2000

A principal qualidade de um médico é sua dedicação à profissão, com seriedade, responsabilidade e dedicação, socorrendo as pessoas independentemente de terem ou não dinheiro para pagar.

O principal defeito é a ganância, o charlatanismo, a pilantragem, o desejo exagerado de enriquecer, o uso do dom da vida apenas para enriquecer.

A principal Qualidade de um médico é sua honestidade e responsabilidade, que exige dedicação e mesmo a abnegação de renunciar ao convívio com os familiares para estudar e dedicar-se aos pacientes.

O principal defeito de um médico é a omissão, a ganância, o exercício da medicina apenas por dinheiro.

DISCURSOS DA ABNEGAÇÃO X GANÂNCIA
1.º ANO 1999	5.º ANO 2000
A principal qualidade de um médico é sua dedicação à profissão, com seriedade, responsabilidade e dedicação, socorrendo as pessoas independentemente de terem ou não dinheiro para pagar. O principal defeito é a ganância, o charlatanismo, a pilantragem, o desejo exagerado de enriquecer, o uso do dom da vida apenas para enriquecer.	A principal Qualidade de um médico é sua honestidade e responsabilidade, que exige dedicação e mesmo a abnegação de renunciar ao convívio com os familiares para estudar e dedicar-se aos pacientes. O principal defeito de um médico é a omissão, a ganância, o exercício da medicina apenas por dinheiro.

DISCURSOS DA HUMILDADE X ARROGÂNCIA

1.º ANO 1999 5.º ANO 2000

O principal defeito de um médico acontece quando acha que sabe tudo e o poder de lidar com a vida lhe sobe à cabeça, tornando-o arrogante. A ponto de se sentir culpado por fatalidades.

A principal qualidade de um médico é a humildade. Ele deve reconhecer que sempre tem algo a aprender, mesmo que seja com um paciente. Deve conhecer seus limites, ser humano, cultivar a simplicidade.

O principal defeito de um médico é ele se achar superior, acima do bem e do mal. Capaz de resolver todos os problemas e incapaz de cometer erros, em síntese, ser arrogante e sentir-se onipotente.

DISCURSOS DA HUMILDADE X ARROGÂNCIA
1.º ANO 1999	5.º ANO 2000
O principal defeito de um médico acontece quando acha que sabe tudo e o poder de lidar com a vida lhe sobe à cabeça, tornando-o arrogante. A ponto de se sentir culpado por fatalidades. A principal qualidade de um médico é a humildade. Ele deve reconhecer que sempre tem algo a aprender, mesmo que seja com um paciente. Deve conhecer seus limites, ser humano, cultivar a simplicidade.	O principal defeito de um médico é ele se achar superior, acima do bem e do mal. Capaz de resolver todos os problemas e incapaz de cometer erros, em síntese, ser arrogante e sentir-se onipotente.

DISCURSO DO AMOR AO PRÓXIMO

1° ANO 1999

A principal qualidade de uma médico é o amor ao próximo, a possibilidade de servir à população, contribuindo para o bem da sociedade.

DISCURSO DO AMOR AO PRÓXIMO
1° ANO 1999
A principal qualidade de uma médico é o amor ao próximo, a possibilidade de servir à população, contribuindo para o bem da sociedade.

Dois elementos chamam a atenção: a repetição dos mesmos DSC nas turmas de primeiro e de quinto ano, como se os quatro anos de curso não tivessem influído nas concepções sobre a profissão, e o fato desses DSC expressarem valores que negam a realidade atual da medicina, realidade essa conhecida por todos os que responderam o questionário.

Para aprofundar a compreensão desses fatos, foi realizada uma experiência de incorporar a participação dos alunos.

2.3.1. A sessão devolutiva

A primeira turma estudada – o primeiro ano de 1999, foi abordada novamente no segundo semestre de 2000, quando já se encontrava no segundo ano, durante uma aula de outro professor. Em grandes quadros afixados na lousa foram apresentados os DSC construídos com as respostas de 1999 à questão 2. Porque você está fazendo o curso de medicina? Após breve explicação sobre o processo de sua construção foi solicitado a cada aluno que colocasse por escrito o que tinha a dizer, naquele momento, sobre cada um daqueles DSC. Para melhor organizar a exposição que se segue, passaremos a denominar os DSC construídos com os comentários aos DSC do primeiro ano, como DSC iniciais.

As respostas obtidas, tanto as que negam quanto as que reafirmam os DSC iniciais apresentados, foram mais longas e mais carregadas de emoção do que as iniciais, como se os sujeitos se sentissem provocados pelas suas próprias falas de um ano atrás. Trabalhadas pela estratégia metodológica do Discurso do Sujeito Coletivo, estas novas falas resultaram em outros DSC, daqui por diante denominados DSC2.

Essa abordagem, que passa a ser tratada como sessão devolutiva, resultou em três tipos de DSC2: discursos de reiteração absoluta, discursos de reiteração relativa e discursos de negação de cada um dos DSC iniciais.

As repostas relativas ao DSC inicial da vocação 3, ao mesmo tempo em que reiteram a representação da escolha do curso de medicina pela vocação/paixão/sonho, ponderam sobre a importância da paixão para facilitar as dificuldades próprias da carreira médica, discutem os limites dessa “visão utópica” e nega radicalmente, por fim, o discurso da vocação, qualificando-o de sentimentalista, exagerado, restrito. No discurso da reiteração da idéia de vocação se insere ainda a expressão “nós, os acadêmicos de medicina e os médicos já formados”, um indício de provável assimilação do corporativismo.

Da mesma forma que o da vocação, oDSC inicial de ser útil à sociedade4é reafirmado, relativizado e negado na sessão devolutiva. Ele gera quatro DSC relativos, cada qual sintetizado numa Idéia Central. Estão presentes no grupo, portanto, tanto as representações sociais sobre a profissão como detentora de poder para mudar a realidade quanto as expectativas juvenis de se dedicar a uma causa, bem como elementos importantes para uma reflexão crítica a respeito da inserção do médico na sociedade.

O discurso inicial da ajuda ao próximo5provoca três novos discursos, que a reiteram. No primeiro, de forma absoluta, pois a ajuda ao próximo é identificada como essência da medicina, algo que deve estar na alma do futuro médico. No segundo discurso, o prazer de ajudar pessoas é visto pela sua propriedade de facilitar o processo de cura. No terceiro, a ajuda individual às pessoas é descrita como mais eficiente do que a ação coletiva, revelando uma tendência para o individualismo. Por fim, o discurso inicial do amor ao próximo é criticado como pouco consistente, utópico, sentimentalista, com o contra argumento de que todas as pessoas, não apenas o médico, deveriam tratar o próximo com dignidade.

O discurso inicial da identificação com o campo das ciências biológicas6é reiterado no seu todo, e depoisrelativizado, em torno da Idéia Central da identificação do caráter científico como materialista, em torno da qual foi construído um discurso que, por revelar especialmente o potencial de crítica presente no grupo, é aqui apresentado na sua íntegra.

IDÉIA CENTRAL DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO

O caráter “científico” identificado como “materialista”.

É o discurso mais realista, menos sonhador e talvez mais materialista que os demais.

Apresenta uma visão bem científica, e a une às aptidões de gostar de estudar. Porém, a medicina exige muito do contato com o paciente e do seu ‘feeling’. Caso haja mais identificação do médico com a ciência do que com a relação humana inerente a profissão, o melhor a fazer é procurar uma especialidade que exija menos contato com o ser humano.

IDÉIA CENTRAL	DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO
O caráter “científico” identificado como “materialista”.	É o discurso mais realista, menos sonhador e talvez mais materialista que os demais. Apresenta uma visão bem científica, e a une às aptidões de gostar de estudar. Porém, a medicina exige muito do contato com o paciente e do seu ‘feeling’. Caso haja mais identificação do médico com a ciência do que com a relação humana inerente a profissão, o melhor a fazer é procurar uma especialidade que exija menos contato com o ser humano.

Os discursos gerados a partir do DSC inicial do desafio de lidar com a vida7, ao mesmo tempo que o reiteram, que o relativizam e que discutem seus limites, são especialmente demonstrativos da incorporação de conhecimentos pelos alunos nesse ano e meio de curso. Como exemplo, segue na íntegra o último discurso construído com as respostas relativas a este discurso inicial.

IDÉIA CENTRAL DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO

Limites à preservação da vida.

Esta posição é meio utópica. Não se pode começar a fazer medicina apenas com esse propósito, pois será decepcionante. Percebemos ao longo do ano que o curso permite a preservação da vida, porém nem sempre. Muitas vezes somente a atenção, o carinho e o respeito pelo paciente é o que podemos dar. Talvez não possamos salvar a vida de um, mas podemos aliviar sua dor e torná-lo mais feliz por diferentes formas.Mais do que na mera busca de preservação da vida, acredito no relacionamento humano entre médico-paciente, como condição para a eficiência no tratamento da doença. A valorização da vida depende também do paciente, não fumando, não bebendo, enfim, prevenindo a doença e valorizando a vida. Nós apenas mostramos às pessoas as possibilidades de conduzir suas vidas para melhor preservá-las.

O grande problema social é a falta de valorização da vida. Pessoas se matam indiscriminadamente e os médicos não são capazes de alterar esta condição.

IDÉIA CENTRAL	DISCURSO DO SUJEITO COLETIVO
Limites à preservação da vida.	Esta posição é meio utópica. Não se pode começar a fazer medicina apenas com esse propósito, pois será decepcionante. Percebemos ao longo do ano que o curso permite a preservação da vida, porém nem sempre. Muitas vezes somente a atenção, o carinho e o respeito pelo paciente é o que podemos dar. Talvez não possamos salvar a vida de um, mas podemos aliviar sua dor e torná-lo mais feliz por diferentes formas.Mais do que na mera busca de preservação da vida, acredito no relacionamento humano entre médico-paciente, como condição para a eficiência no tratamento da doença. A valorização da vida depende também do paciente, não fumando, não bebendo, enfim, prevenindo a doença e valorizando a vida. Nós apenas mostramos às pessoas as possibilidades de conduzir suas vidas para melhor preservá-las. O grande problema social é a falta de valorização da vida. Pessoas se matam indiscriminadamente e os médicos não são capazes de alterar esta condição.

Não foi possível, nas condições de funcionamento do Curso de Medicina da UMC, a continuidade do trabalho de reflexão com os alunos sobre seus Discursos do Sujeito Coletivo em relação à realidade da profissão médica, como uma contribuição para a sua formação profissional. Esse procedimento da sessão devolutiva, embora restrito a uma hora de trabalho, possibilitou o enriquecimento da qualidade de interpretação dos DSC, e portanto da compreensão sobre o universo simbólico dos estudantes que responderam o questionário.

Como resultado dessa fase exploratória, constata-se que os discursos que se repetem nas turmas pesquisadas podem ser entendidos como habitus, elementos estruturais do espaço simbólico do campo da medicina, pouco permeáveis à influência do próprio curso universitário. O contraste entre os valores contidos nos discursos, pertencentes a outro cenário sócio econômico e cultural, e os propostos hoje pela medicina tecnológica dominada pelas leis do mercado não deve ser ignorado como elemento importante do processo pedagógico de formação profissional. Este trabalho, tendo como objeto de estudo as representações sociais de estudantes de medicina, propõe-se a ampliar e sistematizar seu conhecimento, num estudo comparativo. Nessa segunda etapa, pretende, além de aprofundar a discussão dos Discursos do Sujeito Coletivo construídos na relação com as condições objetivas da profissão médica, investigar se há diferenças significativas entre discursos de estudantes da Universidade de Mogi das Cruzes e os de estudantes de universidades de natureza e história diferentes. Ainda, considerando a significativa feminilização da profissão, pretende verificar quais seriam as diferenças entre as respostas do grupo feminino e do masculino.

2.4. INSTITUIÇÕES DE ENSINO PESQUISADAS OU CARACTERIZAÇÃO DAS UNIVERSIDADES PARTICIPANTES.

Para ampliar o universo mais abrangente de sujeitos da pesquisa foram contatadas duas instituições de ensino de natureza diferente da UMC: Escola Paulista de Medicina - EPM, universidade pública federal e a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo –FCMSCSP,ligada à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Embora ambas tivessem autorizado a pesquisa, foi impossível realiza-la na EPM, devido à greve dos professores das universidades federais, que se estendeu de agosto a dezembro de 2001. O trabalho desenvolveu-se apenas no Curso de Medicina da UMC e naFCMSCSP, duas instituições de ensino superior localizadas na Grande São Paulo, fundadas na mesma época e que se diferenciam não apenas na natureza, mas também na sua história e inserção na sociedade.

A Universidade de Mogi das Cruzes – UMC, é uma universidade privada surgida a partir das experiências da entidade mantenedora Organização Mogiana de Educação e Cultura – OMEC – com a educação formal primária e secundária nessa cidade, desde a década de 60. Sua Faculdade de Filosofia, Ciências e Letras, criada em 1963 e reconhecida como universidade pelo Conselho Federal de Educação em março de 1973, foi a primeira instituição particular aprovada com status universitário dentro da filosofia da Reforma Universitária no Estado de São Paulo. (Lei 5540/68) Representa, juntamente com inúmeras outras instituições similares, a resposta do setor privado da sociedade à política educacional do governo militar que visava, entre outros alvos, a resolução da questão dos excedentes, foco de tensão no meio estudantil. (OLMOS 1999)

Atualmente a Universidade oferece 34 cursos de Graduação, 7 cursos superiores de formação específica seqüenciais, 2 programas de mestrado “estricto sensu”, 3 cursos de pós-graduação “lato sensu” e 7 cursos de especialização. A Graduação se organiza em três centros de ensino: Centro de Ciências Exatas e de Tecnologia, com 16 cursos, Centro de Ciências Humanas, com 7 cursos e Centro de Ciências Biomédicas, com 11 cursos. Neste último se encontra o Curso de Medicina, que começou a funcionar em 1968 vindo a ser reconhecido pelo CFE em 1972.

O Curso de Medicina, o de maior mensalidade do CCB, se encontra em processo de reformulação curricular e administrativa desde 1998, atendendo não só às necessidades definidas pelo seu corpo docente e dicente como também às exigências do MEC. Atualmente está estruturado por disciplinas, em regime semestral, com uma carga horária de 8000 horas.

A Faculdade de Ciências Médicas Santa Casa de São Paulo – FCMSCSP, é uma universidade pública que tem suas origens na Irmandade da Santa Casa de São Paulo, instituição de origem portuguesa, que se instalou no Brasil desde o período colonial e participou intensamente da história da cidade. Dedicada inicialmente apenas a atividades de assistência social, gradativamente passou a priorizar a assistência médica e, ainda no século XVIII, criou o primeiro hospital da cidade de São Paulo. Até meados do século 20 esse foi o único local de atendimento médico para a grande maioria da população. De 1913 a 1948 serviu para o aprendizado clínico dos alunos do Faculdade de Medicina da USP, aprimorando-se na qualidade de atendimento, embora o ensino fosse assistemático, dependendo muito mais do interesse do aluno. (GUIBU 1986)

Em 1963 foi criada a Faculdade de Ciências Médicas dos Hospitais da Santa Casa da Misericórdia de São Paulo. Reconhecida oficialmente em 1968, a nova Faculdade incorporou as propostas mais inovadoras da época em relação ao ensino médico, como o sistema de Departamentos, um eixo Clínica-Psicologia-Medicina Social ao longo dos 6 anos e o contato dos alunos com as enfermarias desde o 1° ano, com internato nos 2 últimos anos.

Por influência da tradição assistencial da Irmandade da Santa Casa, a FCMSCSP estabeleceu forte vinculação do ensino à prestação de serviços de saúde, com um corpo docente que também pertencia ao corpo clínico do Hospital. O Departamento de Medicina Social foi um dos responsáveis por esse vínculo, estabelecendo convênios com outros serviços, criando o primeiro Centro de Saúde Escola e articulando o Projeto Integração Docente Assistencial, no Distrito Sanitário de Nossa Senhora do Ó. Sua grade curricular atual CONTÉM 9580 horas/aula.

2.5. SUJEITOS DA PESQUISA.

A escolha dos sujeitos de pesquisa se deu pelo critério da presença em sala de aula no dia da aplicação do questionário e concordância em respondê-lo. As situações de aplicação não foram idênticas. Na primeira fase, os sujeitos – estudantes do primeiro ano de 1999, do primeiro ano de 2000 e do quinto ano de 2000 da UMC– eram alunos da pesquisadora e foram abordados no primeiro dia da disciplina Saúde Coletiva I, nos primeiros anos, e da disciplina Medicina Social, no quinto ano.

Na sessão devolutiva, realizada em 2000, os sujeitos, então alunos de segundo ano, estavam em horário de aula cedido por outro professor.

Na fase final da pesquisa os sujeitos – alunos de primeiro e de quinto ano da UMC e da FCMSCSP – responderam o questionário em sala de aula, nos meses de junho, julho e agosto de 2001.

Essa extensão do período de coleta de dados foi necessária para que se obtivesse respostas do maior número possível de alunos de quinto ano das duas instituições, que se distribuíam em subgrupos em horários diferentes. Na FCMSCSP, a pesquisadora foi apresentada às turmas por professores do Departamento de Medicina Social. Na UMC, dirigiu-se aos seus alunos, como professora de Saúde Coletiva I ou de Medicina Social. Em cada uma dessas turmas, apresentou o objetivo da pesquisa, solicitou a colaboração dos presentes e esclareceu que as respostas deveriam ser espontâneas, baseadas nas opiniões e sentimentos dos sujeitos e não em conteúdos do curso. Foi também solicitado o consentimento por escrito. O tempo gasto nas respostas foi de quinze a vinte e cinco minutos.

Na primeira fase, 75 alunos de primeiro ano e 51 de quinto ano responderam o questionário, num total de 126 sujeitos. As turmas de primeiro ano apresentavam distribuição homogênea quanto à idade, com um intervalo muito pequeno de distribuição, entre 17 e 23 anos, concentrando-se mais de 50% do total na faixa entre 18 e 19 anos. A turma de quinto ano de 2000 se situava na faixa etária entre 21 e 29 anos, concentrando-se em 50,9% entre 23 e 24 anos.

Na fase final, responderam ao questionário 162 estudantes de Medicina, de 17 a 37 anos, sendo 73 da UMC e 89 da FCMSCSP. Entre os da Universidade de Mogi das Cruzes, 38 do primeiro ano e 35 do quinto ano. Entre os da Santa Casa, 58 do primeiro ano e 31 do quinto ano.

Nesse conjunto de sujeitos da pesquisa, 88 (51,2%) são mulheres e 74 (45,6%) homens. Essa distribuição se altera em cada grupo. As distribuições menos homogêneas quanto ao sexo estão no primeiro ano de Mogi – 68,4% de mulheres e no quinto ano da Santa Casa – 61,2% de homens.

Quanto à idade, a distribuição apresenta dois pólos de concentração: entre 19 e 21 anos, representando 75,0% do total de alunos de alunos de primeiro ano; e entre 22 e 24 anos, representando 80,3% do total de alunos do quinto ano.

Temos então um grupo de sujeitos que estão naquela fase da vida em que, na nossa sociedade, o jovem de 19 a 24 anos já completou seu desenvolvimento físico e mental, mas emocionalmente depende ainda de fatores sociais para alcançar a maturidade. Erikson 8 (1968) define como fase de “moratória social”, em que o desenvolvimento da identidade está ligado ao tema fidelidade, isto é, à possibilidade do jovem acreditar e poder se dedicar a uma “causa” externa a ele.

2.6. INSTRUMENTOS.

O principal instrumento utilizado foi o questionário de perguntas abertas. Foi escolhido, na fase exploratória, por ser um instrumento que pode ser aplicado a um grande número de pessoas ao mesmo tempo, adequado, portanto, à abordagem das turmas de 60 alunos da UMC.

Compunha-se, inicialmente, de nove questões. A primeira, apresentada como opcional desde a segunda aplicação, destinava-se a identificar os alunos de primeiro ano, o que se revelou desnecessário para o conhecimento que se pretendia obter e possivelmente constrangedor, especialmente pensando na extensão da aplicação ao quinto ano, onde a autocrítica poderia estar mais desenvolvida. Conservou-se, dessa questão, apenas um pedido de informação da idade do sujeito. As questões 2 a 9 se destinavam a obter informações sobre as imagens de médico, da Medicina, da relação entre saúde e educação e da percepção dos determinantes da saúde no imaginário desse grupo.

Com a preocupação de não inibir, com termos técnicos, a espontaneidade das respostas, foram redigidas em linguagem coloquial e leiga.

Embora o questionário seja um instrumento considerado mais diretivo do que a entrevista aberta, que teoricamente propicia maior espontaneidade na expressão, os resultados obtidos na fase exploratória confirmaram mais uma qualidade desse instrumento. Por não exigir uma relação desta como o entrevistador, como na entrevista aberta, e pela permissividade da não exigência de identificação, os pesquisados podem se sentir mais livres para exprimir opiniões que temem ser desaprovadas ou que poderiam colocá-los em dificuldades” (GOLDENBERG 2000) As respostas significativas, mais voltadas para o que o aluno pensa e sente do que para o que sabe, determinaram a opção por manter o mesmo instrumento de pesquisa na fase comparativa, com algumas modificações indicadas pelos resultados iniciais.

A análise das repostas demonstrou, no entanto, que, para o objetivo de captar valores e sentimentos, o questionário usado na fase experimental era muito longo. O tempo de resposta, por ser maior, e a necessidade de responder a várias questões sobre o mesmo assunto parece ter provocado maior esforço de racionalização nas últimas respostas. Também ficou clara a diferença entre as três primeiras questões e as seguintes que, pelo seu formato, deram margem a respostas mais conceituais, o que interferia nos objetivos propostos.

Com a definição das representações sociais como objeto do estudo comparativo entre universidades, era mais interessante ter poucas perguntas para facilitar a espontaneidade das respostas. Foram selecionadas do primeiro questionário as questões que, pelo seu enunciado, demandaram respostas opinativas, nas quais é mais fácil captar a expressão de conceitos e valores: 2. Por que está fazendo o curso de Medicina? 3. Qual a principal qualidade de um médico? e qual o principal defeito? 4. Qual a principal responsabilidade de um médico?

A questão 3., pela densidade das respostas obtidas, foi desmembrada em duas. Sua redação foi levemente modificada, para estimular respostas menos formais. Desse trabalho resultou o principal instrumento deste estudo.

1.Por que está fazendo o curso de Medicina?

2.Qual a maior qualidade de um médico?

3.Qual o pior defeito de um médico?

4.Qual a principal responsabilidade de um médico?

Essa opção foi feita com a consciência de que esta maneira de perguntar estimula o aparecimento de determinado tipo de resposta, pouco reflexivo e portanto mais espontâneo, mais vulnerável à provocação de expressões de padrões culturais.

No cabeçalho do questionário foi esclarecido o objetivo da pesquisa e estimulada a espontaneidade das respostas. Foi também solicitada a assinatura do Termo de Consentimento e a anotação da idade e sexo do estudante.

2.7. TRATAMENTO DOS DADOS

A construção dos DSC se inicia pela organização dos dados obtidos poruniversidade, dos quatro grupos pesquisados – 1º ano FCMSCSP 1º ano UMC, 5ª FCMSCSP, 5º ano Universidade de Mogi das Cruzes - o que envolve as seguintes operações:

Numeração dos questionários respondidos, começando pelas respostas do grupo feminino.

Digitação de cada questionário respondido.

Montagem de listagem numerada e dividida conforme o sexo do sujeito, com as respostas de todos os alunos a cada uma das quatro questões do questionário, num total de quatro listagens por turma.

Leitura atenta das respostas de cada uma dessas relações, identificando e sublinhando as Expressões Chave de cada resposta.

Por exemplo, as dez questões que seguem, extraídas da listagem das respostas do grupo feminino do 1º ano da UMC à questão 1.

1. Porque me identifico com a área de biológicas e, principalmente, com a profissão.

2. Porque o curso de medicina me agrada, pois poderei ajudar as pessoas, realizando meus sonhos e curando-as;

3. Adoro a área de Biológicas, estudar o corpo humano. Além disso, é demais a idéia de poder ajudar as pessoas se sentirem melhor. O médico tem a oportunidade de entender certas aflições do ser humano e quem sabe poder amenizá-las.

4. Faço o curso de Medicina pensando em futuramente poder fazer algo de bom pela sociedade, ou seja, poder dar uma melhoria de vida as pessoas;

5. Porque fui influenciada desde pequena pelo meu pai que é médico. Ele me levava no hospital e me ensinava sobre os instrumentos cirúrgicos, por exemplo, ao crescer, fazer medicina já era uma certeza, e meu pai nunca me forçou, porém desejava muito isso. Fazer o curso de medicina é como uma "característica" minha que já está incorporada desde criança. É simplesmente amor pela profissão.

6. Nunca pensei em outra profissão, pois sempre quis ajudar as pessoas e conhecer o corpo humano. Na realidade um misto de solidariedade e curiosidade.

7. Pela vontade de conhecer, e poder ajudar pessoas, fazer algo por elas, para que se sintam bem.

8. Porque é minha vocação, sei que nasci para fazer isso. Quero ajudar as pessoas.

9. Porque vejo que, desta forma, estarei contribuindo para a sociedade e, assim, posso me estabelecer como uma cidadã ativa.

10. Porque sempre gostei da área de biológicas e unindo tal gosto à enorme vontade que tenho de lidar com as pessoas, ajudando-as e fornecendo bem estar, foi na Medicina que encontrei essa realização.

Separação das Expressões Chave das respostas a cada um das questões por categorias, ou seja, por Idéias Centrais.

I – Idéia Central: a inclinação para as ciências biológicas e humanas.

Porque me identifico com a área de biológicas e, principalmente, com a profissão.

Adoro a área de Biológicas, estudar o corpo humano. Além ...

Porque sempre gostei da área de biológicas e ...

II – Idéia Central: o discurso cidadão

Faço o curso de Medicina pensando em futuramente poder fazer algo de bom pela sociedade, ou seja, poder dar uma melhoria de vida as pessoas;

Na realidade um misto de solidariedade e curiosidade.

Porque vejo que, desta forma, estarei contribuindo para a sociedade e, assim, posso me estabelecer como uma cidadã ativa.

III - Idéia Central: a ajuda ao próximo

Porque o curso de medicina me agrada, pois poderei ajudar as pessoas, realizando meus sonhos e ....

Além disso, é demais a idéia de poder ajudar as pessoas se sentirem melhor. O médico tem a oportunidade de entender certas aflições do ser humano e quem sabe poder amenizá-las.

Nunca pensei em outra profissão, pois sempre quis ajudar as pessoas e conhecer o corpo humano. ....

IV - Idéia Central: a vocação

Nunca pensei em outra profissão, pois sempre quis ajudar as pessoas e conhecer o corpo humano. Na realidade um misto de solidariedade e curiosidade.

Porque é minha vocação, sei que nasci para fazer isso. Quero ajudar as pessoas.

v – Idéia Central: o desafio de curar e salvar vidas

.... pois poderei ajudar as pessoas, realizando meus sonhos e curando-as;

Com as expressões chave de cada questão organizadas por Idéia Central, foram elaborados os DSC. Esse trabalho resultou em quatro documentos por turma de sujeitos, ou seja, 16 documentos que sintetizam, sob a forma de Discursos do Sujeito Coletivo, o conteúdo de todas as repostas obtidas.

Após esse procedimento, inicia-se o tratamento do conjunto dos dados. As relações das respostas das quatro turmas às quatro primeiras questões, com seus respectivos DSC organizados por Idéia Central, foram então reorganizadas no seu conjunto, por questão. Esse trabalho resultou em quatro novos documentos, um para cada questão, contendo os DSC construídos com todas as respostas das quatro turmas às quatro questões. Esses documentos apresentam cada DSC acompanhado das Expressões Chave, organizadas por ano do curso, por sexo e por Idéia Central.

A elaboração desses documentos permitiu a comparação criteriosa entre os DSC. Eles foram então retirados dessas relações, alguns renomeados em função do conjunto, e organizados em quatro tabelas, que serão apresentadas no decorrer da discussão dos resultados.

Os recortes feitos nos discursos para isolar Expressões Chave, bem como seu agrupamento nas categorias denominadas Idéias Centrais, foram dirigidos pelo interesse da pesquisadora em identificar representações sociais sobre a profissão, pelo seu referencial teórico e metodológico e também pelos conteúdos que se apresentaram nas respostas dos sujeitos.

CAPÍTULO III:DISCURSOS DO SUJEITO COLETIVO – UMA INCURSÃO NO UNIVERSO SIMBÓLICO DE ESTUDANTES DE MEDICINA.

A discussão que se segue tem como base as respostas dos sujeitos da pesquisa interpretadas na forma de Discursos do Sujeito Coletivo. Com elas foram construídos 49 DSCs em torno de 14 Idéias Centrais, sendo 9 delas comuns às quatro turmas. O quadro abaixo tem a função de oferecer uma visão inicial do conjunto das Idéias Centrais e de sua distribuição pelas quatro turmas de sujeitos.

QUESTÕES IDÉIAS CENTRAIS PRESENÇA DO DISCURSO POR TURMA

1.º ANO
FCMSCSP
5.º ANO
FCMSCSP
1.º ANO
UMC
5.º ANO
UMC

Q. 1
Vocação
X X X X

Ajuda ao próximo
X X X X

Afinidade com C. Biológicas
X X X X

Ser útil à sociedade
X X X X

Desafio de lidar com a vida
X X X

Influência familiar
X X X

Status social e financeiro
X X

Q. 2
Relacionamento humano com o paciente
X X X X

Capacidade de curar e salvar vidas
X X X X

Altruísmo
X X X X

Humildade
X X

Q. 3
Arrogância
X X X X

Ganância
X X X

Falta de consideração com o paciente
X X X X

QUESTÕES	IDÉIAS CENTRAIS	PRESENÇA DO DISCURSO POR TURMA
1.º ANO FCMSCSP	5.º ANO FCMSCSP	1.º ANO UMC	5.º ANO UMC
Q. 1	Vocação	X	X	X	X
Ajuda ao próximo	X	X	X	X
Afinidade com C. Biológicas	X	X	X	X
Ser útil à sociedade	X	X	X	X
Desafio de lidar com a vida		X	X	X
Influência familiar	X	X		X
Status social e financeiro	X	X
Q. 2	Relacionamento humano com o paciente	X	X	X	X
Capacidade de curar e salvar vidas	X	X	X	X
Altruísmo	X	X	X	X
Humildade	X		X
Q. 3	Arrogância	X	X	X	X
Ganância	X	X	X
Falta de consideração com o paciente	X	X	X	X

Para uma facilitar a aproximação mais efetiva do universo simbólico dos grupos estudados os resultados estão organizados por questão respondida.

3.1. DISCURSOS DO SUJEITO COLETIVO REFERENTES À QUESTÃO 1. POR QUE VOCÊ ESTÁ FAZENDO O CURSO DE MEDICINA?

1. DISCURSOS DA VOCAÇÃO
FCMSCSP		UNIVERSIDADE DE MOGI DAS CRUZES
1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
Até hoje não sei bem o principal motivo da escolha. Desde criança pensava em fazer medicina, admirava a profissão médica. Não consigo me imaginar fazendo outra coisa. Talvez seja vocação. É uma forma de buscar satisfação pessoal e profissional. Acredito que tenho um dom natural para essa área.	Estou fazendo o curso de medicina porque é um curso que me atrai desde criança. Não me vejo fazendo outra coisa que senão medicina.	Estou fazendo o curso de medicina porque nunca pensei em outra alternativa, sempre sonhei em ser médico, sei que nasci para essa profissão, que admiro desde criança. Acredito que posso ter a honra de levar esse título.	Estou cursando medicina porque desde criança sempre quis ser médico. Talvez seja o que chamam de vocação. Sou apaixonado pela área da saúde e a medicina foi a única que me atraiu, pelo desafio que representa.

2. OS DISCURSOS DA AJUDA AO PRÓXIMO
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
Escolhi a Medicina porque é uma área que abrange os desejos de poder auxiliar o próximo.Sempre foi minha vontade fazer algo que "fizesse a diferença", ajudasse as pessoas necessitadas de cuidados, indefesas e me fizesse feliz. A profissão médica proporciona um prazer pessoal, pois você consegue ajudar as pessoas fazendo o que gosta e se sentir um pouco herói. Quero uma profissão em que o lado humano seja valorizado.	Estou fazendo o curso de medicina porque gosto de estar em contato com pessoas e principalmente de ajuda-las, de forma direta e atuante, aprendendo com a experiência de vida de cada paciente. Sempre me identifiquei com o sofrimento do meu semelhante e me sinto realizado por proporcionar o bem do próximo.	Estou fazendo o curso de medicina porque sempre foi meu sonho poder ajudar os outros, aliviar o sofrimento alheio, passar informações que possam ser úteis e ajudar as pessoas a se sentirem melhor.	Estou cursando medicina para poder ajudar o próximo, dar assistência sem discriminações àqueles que não tem condições de ter o que eu tenho. Sinto vontade de ser útil a alguém que me tenha como ponto de referência para confiar seus problemas.

3. O DISCURSO CIDADÃO
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
Acredito que cursando medicina e exercendo minha profissão com amor e seriedade posso ser útil à sociedade. Encontrei na Medicina, mais do que em qualquer outra profissão, uma forma de pagar a dívida social que adquiri por ter tido a oportunidade de estudar. Poderei me realizar como cidadão ao contribuir para a melhora da nossa sociedade.	Estou fazendo o curso de medicina porque quero contribuir com meu trabalho para melhorar a sociedade.	Estou fazendo o curso de medicina porque quero fazer algo de bom pela sociedade, contribuir como cidadão ativo para corrigir os erros do sistema, para melhorar as condições do mundo, através das condições de saúde.	Estou fazendo o curso de medicina pela vontade de fazer alguma diferença na sociedade. Médicos podem fazer muito para ajudar a comunidade e melhorar nosso país.
*Tabela Organizada com os Discursos do Sujeito Coletivo Constantes do Anexo Nove*

4. O DISCURSOS DA INCLINAÇÃO PARA AS CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
Sempre soube que queria seguir carreira de biológicas, devido ao meu interesse e curiosidade cada vez maior pelo funcionamento do corpo e da mente humana. O curso de medicina me proporcionará o prazer de estudar e desenvolver atividades científicas na busca desse conhecimento.	Estou fazendo o curso de medicina porque sempre gostei de Biologia e em especial pela curiosidade de entender como funciona o corpo humano. Conhecer um ser humano quase que completamente parece básico e fascinante ao mesmo tempo.	Estou fazendo o curso de medicina porque adoro a área de Biológicas, gosto de realizar pesquisas e de estudar o corpo humano, suas possíveis deficiências e entender certas aflições do ser humano. O corpo humano é uma máquina, tudo se encaixa. Admiro o volume de conhecimento que um médico tem que ter.	Estou fazendo medicina porque tenho afinidades com a área de biologia/ biomedicina.

5. DISCURSOS DO DESAFIO DE CURAR E SALVAR VIDAS
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
Por que gosto do desafio de curar. Sempre tive interesse em poder "mexer" com a vida. Gostava do ambiente hospitalar, me preocupava com as doenças dos familiares. O curso me permite adquirir conhecimentos e práticas sobre o corpo e a mente humana e aprender a preservar o maior bem do ser humano: a saúde.	Estou fazendo o curso de medicina porque gosto de lidar com a doença e a morte e acho maravilhoso poder curar, salvar uma vida.	Estou fazendo o curso de medicina porque por meio deste curso poderei entender como ocorrem as doenças, diagnosticar e tratar doentes. É um curso que responde à minha paixão, que é salvar vidas e lidar com pessoas. Adoro ambientes médicos e me agrada muito ser útil na hora em que a pessoa chega a um Pronto Socorro precisando de ajuda.	Estou fazendo medicina pela possibilidade de cuidar da saúde doas pessoas. Sempre tive curiosidade de conhecer as doenças e os tratamentos; o desafio de curar e salvar vidas me agrada.

FACULDADE DE SAÚDE PÚBLICA

REGINA MARIA IGNARRA

Tese de Doutorado

Área de Concentração – Serviço de Saúde Pública

2.1. A TEORIA DAS REPRESENTAÇÕES SOCIAIS E A CONTRIBUIÇÃO DE BOURDIEU.

1.º ANO - 1999

1.º ANO – 2000

Desde pequeno, sempre tive o sonho de fazer Medicina, nunca pensei em realizar outro trabalho. Se não fosse a Medicina, não saberia o que fazer. É meu ideal de vida, minha vocação.

1.º ANO 1999

Porque esse curso nos dá a chance de poder preservar a vida, representa a oportunidade de conhecermos em profundidade as atividades que envolvem a manutenção e a valorização da vida .

A principal qualidade de um médico é saber lidar com as pessoas como seres humanos que têm problemas e sentimentos; inspirar confiança, respeito e tranqüilidade ao paciente, em todas as situações e dispor-se a ajuda-lo física e psicologicamente.

O principal defeito é a frieza, o descaso, o egoísmo a falta de um relacionamento humano com o seu paciente. Não dar a eles a atenção necessária, não considerar suas idéias, buscar apenas explicações científicas para tudo, deixando de lado fatores psicológicos.

A principal qualidade de um médico é seu saber e competência para salvar vidas, aliviar a dor, curar as doenças. O médico tem que saber tudo o que sua atividade exige.

Saber menos que isso é o seu pior defeito.

A principal qualidade de um médico é sua dedicação à profissão, com seriedade, responsabilidade e dedicação, socorrendo as pessoas independentemente de terem ou não dinheiro para pagar.

O principal defeito é a ganância, o charlatanismo, a pilantragem, o desejo exagerado de enriquecer, o uso do dom da vida apenas para enriquecer.

O principal defeito de um médico acontece quando acha que sabe tudo e o poder de lidar com a vida lhe sobe à cabeça, tornando-o arrogante. A ponto de se sentir culpado por fatalidades.

Vocação

Ajuda ao próximo

1. DISCURSOS DA VOCAÇÃO

3. O DISCURSO CIDADÃO

A maior qualidade de um médico é o altruísmo, o fato de amar aquilo que faz e colocar o bem estar dos outros acima do seu.

A maior qualidade de um médico é estar sempre disponível para cuidar da vida das pessoas, buscando sempre saber mais, sempre aberto a novos pontos de vista, dedicando sua vida à sociedade.

11. DISCURSOS CONTRA A FALTA DE CONSIDERAÇÃO COM O PACIENTE

O pior defeito de um médico é a distância que mantém do paciente, a falta de respeito pela pessoa como um todo. É não cumprir os cuidados físicos e o apoio emocional que deve ao paciente, é não ter sensibilidade para ouvir o que o paciente diz.

O maior defeito de um médico é a visão meramente biológica do paciente, o descaso, a pressa no atendimento, a intolerância e a discriminação do paciente por motivos sociais ou econômicos.

O pior defeito de um médico é tratar seus pacientes com frieza, desatenção ou displicência.

O principal defeito de um médico é o desrespeito pelo paciente, que se expressa por indelicadeza, impaciência, desatenção, negligência, menosprezo pelo que o paciente diz.

12. O DISCURSO CONTRA A ARROGÂNCIA E PREPOTÊNCIA

O maior defeito de um médico é ser arrogante e achar que sabe tudo, desprezar o que outros profissionais pensam, chegar a ponto de se achar um semideus.

O pior defeito de um médico é achar que sabe tudo, não admitindo seu desconhecimento ou seus erros. É achar que é superior aos outros profissionais pelo fato de lidar com a vida, chegando a pensar que é Deus. Essa falta de humildade resulta num comportamento arrogante e prepotente.

O pior defeito de um médico é achar que sabe tudo, julgar-se poderoso como Deus, um ser que nunca comete erros. A vaidade de considerar sua profissão melhor do que as outras.

6. DISCURSOS DA INFLUÊNCIA FAMILIAR
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
É um curso que escolhi desde pequeno, sabendo dos sacrifícios e da dedicação necessária, por influência dos meus pais ou familiares, que são médicos, por não ter uma idéia de como eram as outras profissões e por admirar muito o trabalho dos médicos.	Estou fazendo o curso de medicina, entre outras razões, por influência de parentes médicos com os quais convivo desde criança.	Não há.	Estou fazendo o curso de medicina, entre outras razões, por influência de parentes médicos com os quais convivo desde criança.

7. DISCURSOS DO STATUS SOCIAL E FINANCEIRO
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
Porque é uma carreira que oferece um amplo mercado de trabalho, garantia de emprego, boa remuneração, além de prestígio social. Mas não foi este o principal motivo da escolha do curso.	Estou fazendo o curso de medicina pelo status da profissão, que pode me proporcionar um bom mercado de trabalho e estabilidade financeira.	Não há.	Estou fazendo o curso de medicina por ser uma profissão que oferece status social e financeiro e maiores possibilidades de emprego.

8. DISCURSOS DO RELACIONAMENTO HUMANO COM O PACIENTE
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
A maior qualidade de um médico é sua capacidade de comunicação, de conseguir entender o paciente no seu ambiente bio-psico-social, ser respeitoso e solidário com ele e ajudá-lo como se fosse uma pessoa e não uma doença.	A maior qualidade de um médico é sua capacidade de estabelecer uma relação médico paciente atenciosa, vendo o ser humano como um todo complexo, sabendo ouvir, compreender, se aproximar e ganhar a confiança do paciente para poder intervir na vida dele de forma positiva.	A maior qualidade de um médico é deve ser a compaixão. Um médico deve ter o dom de entender e de se condoer, para ajudar o próximo sem esperar algo em troca. Deve saber ouvir e não discriminar ninguém.	A maior qualidade de um médico é seu interesse e amor pelo ser humano, o respeito e a atenção que dedica aos pacientes, suas famílias e amigos. A sensibilidade para tratar do paciente “como um todo”, com amizade, mesmo que ele não tenha condições de pagar.

9. DISCURSOS DA CAPACIDADE DE CURAR E SALVAR VIDAS
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
A principal qualidade de um médico é a maravilhosa capacidade de salvar vidas e aliviar o sofrimento, bem como de impedir a propagação de epidemias, o que o torna um ser diferente na sociedade, portador de um dom divino. Essa capacidade envolve ainda o preparo para agir em situações científicas delicadas, apoiado num rígido código moral e ético. A maior qualidade de um médico é sua capacidade de salvar vidas e de curar ou melhorar a qualidade de vida do paciente.	A maior qualidade de um médico é sua capacidade de ajudar as pessoas, seu poder de aliviar o sofrimento e de curar ou salvar vidas.	A maior qualidade de um médico é a sua capacidade de usar o que sabe para descobrir e curar doenças, seu poder de discernir o que é bom e o que é ruim e de salvar vidas.	Não há.

10. DISCURSOS DO ALTRUÍSMO
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
A maior qualidade de um médico é sua dedicação aos estudos e ao ser humano, mesmo que em detrimento de si próprio, de sua vida pessoal. É estar sempre disposto a atender qualquer pessoa, independente do sexo, cor e classe social e empenhar-se ao máximo para garantir boa qualidade de atendimento aos seus clientes.	A maior qualidade de um médico é o altruísmo, o fato de amar aquilo que faz e colocar o bem estar dos outros acima do seu.	A maior qualidade de um médico é estar sempre disponível para cuidar da vida das pessoas, buscando sempre saber mais, sempre aberto a novos pontos de vista, dedicando sua vida à sociedade.	Amaior qualidade de um médico é saber se doar, se desprender do dinheiro para ajudar as pessoas sem se preocupar com o retorno.

11. DISCURSOS CONTRA A FALTA DE CONSIDERAÇÃO COM O PACIENTE
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
O pior defeito de um médico é a distância que mantém do paciente, a falta de respeito pela pessoa como um todo. É não cumprir os cuidados físicos e o apoio emocional que deve ao paciente, é não ter sensibilidade para ouvir o que o paciente diz.	O maior defeito de um médico é a visão meramente biológica do paciente, o descaso, a pressa no atendimento, a intolerância e a discriminação do paciente por motivos sociais ou econômicos.	O pior defeito de um médico é tratar seus pacientes com frieza, desatenção ou displicência.	O principal defeito de um médico é o desrespeito pelo paciente, que se expressa por indelicadeza, impaciência, desatenção, negligência, menosprezo pelo que o paciente diz.

12. O DISCURSO CONTRA A ARROGÂNCIA E PREPOTÊNCIA
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1.º ANO	5.º ANO	1.º ANO	5.º ANO
O pior defeito de um médico é ser arrogante, não ter consciência de seus limites, achar que é um ser superior, dono da verdade, que não precisa de ajuda, e assim trazer más conseqüências para os pacientes. É a vaidade de se sentir um semideus, com poder sobre a vida e sobre as pessoas, como se sua profissão fosse mais digna do que as demais.	O maior defeito de um médico é ser arrogante e achar que sabe tudo, desprezar o que outros profissionais pensam, chegar a ponto de se achar um semideus.	O pior defeito de um médico é achar que sabe tudo, não admitindo seu desconhecimento ou seus erros. É achar que é superior aos outros profissionais pelo fato de lidar com a vida, chegando a pensar que é Deus. Essa falta de humildade resulta num comportamento arrogante e prepotente.	O pior defeito de um médico é achar que sabe tudo, julgar-se poderoso como Deus, um ser que nunca comete erros. A vaidade de considerar sua profissão melhor do que as outras.